宋雨婷，李典鶴，趙海南，賈強(qiáng)華，呂明明，王 迪

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方學(xué)院，河北 廊坊 065001；2.東北師范大學(xué)校醫(yī)院，長(zhǎng)春 130117；3.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)，長(zhǎng)春 130117)

金元四大家之一李杲創(chuàng)建了脾胃內(nèi)傷學(xué)說(shuō)，認(rèn)為百病皆由脾胃生，創(chuàng)立脾胃學(xué)說(shuō)，倡脾胃為元?dú)庵?，升降樞紐之機(jī)，重視補(bǔ)益脾胃，升發(fā)陽(yáng)氣，創(chuàng)補(bǔ)中益氣湯[1]。補(bǔ)中益氣湯應(yīng)用于臨床，多獲良效，今列舉幾則驗(yàn)案以饗同道。

1 病案舉例

案1 失音案 溫某，女，40歲，教師。2012年3月6日初診。主訴:失音3月余。現(xiàn)病史：于去年11月20號(hào)出現(xiàn)講話嘶啞，經(jīng)當(dāng)?shù)匚麽t(yī)院診斷為慢性咽炎。檢查聲帶無(wú)異常，經(jīng)治療未見(jiàn)好轉(zhuǎn)?，F(xiàn)癥見(jiàn)聲音嘶啞，咽干，無(wú)咽痛及其他不適，舌淡苔薄白，脈沉細(xì)無(wú)力。中醫(yī)辨證：脾氣虧虛，清陽(yáng)不升，津液失運(yùn)。處方:生黃芪10 g，生白術(shù)10 g，陳皮6 g，升麻6 g，柴胡6 g，當(dāng)歸10 g，太子參20 g，葛根15 g,玄參10 g，蟬蛻10 g，生甘草10 g。囑其巳時(shí)服藥，服上方14劑后，咽干不顯,聲音嘶啞明顯改善。繼服上方14劑，喑啞消失。后追訪1年未復(fù)發(fā)。

按:本案脈癥顯然是氣虛津液失運(yùn)。故選補(bǔ)中益氣湯培土生金[2-3]。以性平的太子參易性溫之黨參，防其化燥傷陰，并加葛根升舉清陽(yáng)以治療咽干，《脾胃論》中本有加葛根以治療咽干的記載。并用玄參、蟬蛻清咽利音。方證相和，故取得滿意效果。

案2 經(jīng)行眩暈 楊某，30歲，2012年3月16日就診。主訴:經(jīng)行眩暈半年,生化檢查正常?，F(xiàn)時(shí)月經(jīng)22～24日1行，持續(xù)7～9 d，色淡紅，量中等，無(wú)血塊。伴低熱，心煩，神疲，肢倦，舌淡苔薄白，脈浮大無(wú)力。辨證屬中氣不足，清陽(yáng)下陷。治宜益氣健脾,升舉清陽(yáng)。囑經(jīng)行第1天開(kāi)始服用補(bǔ)中益氣丸至月信無(wú)后7 d，1次/d，每次1/2袋，巳時(shí)服藥。連續(xù)本服藥方法3月后，諸癥均愈。隨訪1年未復(fù)發(fā)。

按:經(jīng)行眩暈多因陰血虧虛，肝陽(yáng)偏亢，或痰濕內(nèi)阻，清陽(yáng)不升所致。以經(jīng)期或行經(jīng)前后，周期性出現(xiàn)頭暈?zāi)垦橹饕憩F(xiàn)[4]。本例患者屬中氣不足，氣虛下陷，清陽(yáng)不升而致眩暈，用補(bǔ)中益氣丸切中病機(jī)，故療效顯著。

案3 漏證 趙某，34歲，陰道出血半年余，西醫(yī)診斷為功能性子宮出血，用西藥調(diào)理未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，前來(lái)就診。自訴半年來(lái)反復(fù)發(fā)作，初量少，繼而增多，色淡，有時(shí)有塊狀血片流出，腹中隱痛，頭暈乏力，心慌氣短，時(shí)而煩熱易怒，納呆便溏，舌淡苔薄白，脈弦細(xì)無(wú)力。辨證屬中氣不足，虛中夾滯。治宜健脾疏肝，升舉清陽(yáng)。囑服用補(bǔ)中益氣丸和加味逍遙丸7 d，各1次/d，每次1/2袋，巳時(shí)服藥。7 d后，血量明顯減少，精神好轉(zhuǎn)，繼服7 d，血止,食欲增加，煩熱易怒消失，再進(jìn)7天后追訪，月經(jīng)正常未復(fù)發(fā)。

按:本例屬婦科崩漏證，因延誤治療致氣血虧滯[5]。脾胃為后天之本，化生氣血之源，故用補(bǔ)中益氣湯補(bǔ)中益氣、固本攝血，補(bǔ)中健脾旺盛生化氣血之源，升清舉陷溫澀固本，加味逍遙丸兼舒肝疏泄，既助脾運(yùn)，又調(diào)經(jīng)。全方補(bǔ)中益氣、攝血固本、舒肝調(diào)經(jīng)，用于治療崩漏效果顯著。

案4 低燒 楊某，20歲，2013年3月16日就診。主訴:原因不明低燒半年，生化檢查正常。半年前感冒合并扁桃體感染，服用感冒藥及靜點(diǎn)抗感染藥，后感冒好轉(zhuǎn)。但常上午巳時(shí)低燒并胸悶，輸液半月，血象正常，體溫在37～37.5 ℃之間，胸片、心電、結(jié)核菌實(shí)驗(yàn)，未發(fā)現(xiàn)異常?，F(xiàn)證：時(shí)胸悶，呼吸不暢，發(fā)熱時(shí)伴頭痛。上午低燒、心煩、神疲、肢倦，舌淡苔薄白，脈浮大無(wú)力。辨證屬中氣不足，清陽(yáng)下陷[6-8]。治宜益氣健脾，升舉清陽(yáng)。囑服用加味保和丸和補(bǔ)中益氣丸7 d，1次/d，每次1/2袋，巳時(shí)服藥。連續(xù)本服藥方法21 d后，諸癥均愈。隨訪半年未復(fù)發(fā)。

按:《雜病源流犀燭》內(nèi)傷外感門(mén)引李東垣說(shuō)：“外感寒熱奇作而無(wú)間，內(nèi)傷寒熱間作而不齊，外感惡寒雖近火不除，內(nèi)傷惡寒則就溫即解，外感惡風(fēng)乃不禁一切風(fēng)寒，內(nèi)傷惡風(fēng)惟惡些少賊風(fēng)；外感證顯在鼻，故鼻氣不利而率壅盛有力，內(nèi)傷證顯在口，故口不知味，而腹中不得和，外感邪氣有余故發(fā)言壯厲，且先輕后重，內(nèi)傷元?dú)獠蛔悖食鲅詰腥?，且先重后輕，外感手背熱，手心不熱，內(nèi)傷手心熱，手背不熱，外感頭痛不止，至傳里方罷，內(nèi)傷頭痛，時(shí)作時(shí)止?！北纠颊邔僦袣獠蛔?，氣虛下陷，清陽(yáng)不升而致低燒頭痛，用補(bǔ)中益氣丸切中病機(jī)，故療效顯著。

2 用方心得

2.1 立足中焦，調(diào)暢氣機(jī)升降 氣機(jī)升降理論是中醫(yī)學(xué)理論的重要組成部分，《黃帝內(nèi)經(jīng)》奠定了氣機(jī)升降理論的學(xué)術(shù)思想，《傷寒論》將升降理論思想貫穿于六經(jīng)辨證，而對(duì)升降學(xué)說(shuō)從理論闡發(fā)，當(dāng)從金元諸家開(kāi)始，其從不同角度進(jìn)一步豐富了升降學(xué)說(shuō)，如劉完素之玄府水火升降觀、張從正之攻邪升降觀、李杲之脾胃為升降樞紐觀、朱丹溪之五臟氣血升降觀，均對(duì)后世氣機(jī)升降理論學(xué)說(shuō)闡發(fā)影響很大[9]。李東垣在繼承張?jiān)嘏K腑辨證學(xué)說(shuō)的基礎(chǔ)上，創(chuàng)立內(nèi)傷病之脾胃學(xué)說(shuō)，在論治脾胃內(nèi)傷諸疾時(shí)明論脾胃升降，尤其重視脾氣之升發(fā)，善運(yùn)用升、柴等升發(fā)之品于補(bǔ)脾益胃藥中，于補(bǔ)瀉中靈活運(yùn)用升降浮沉法，并提出“補(bǔ)中氣，升清陽(yáng)”之大法?！吧蹈〕痢敝撠灤┯凇镀⑽刚摗返睦碚撍枷牒椭品接盟幹?，對(duì)充實(shí)、完善中藥藥性理論具有積極作用[10-11]。

脾位于中焦，其主要生理功能是主運(yùn)化、升清和統(tǒng)攝血液。同時(shí)，脾胃為氣機(jī)升降之樞紐，強(qiáng)調(diào)脾胃之氣的升降，人體氣機(jī)升降是生命活動(dòng)的基礎(chǔ)。人體臟腑經(jīng)絡(luò)的功能活動(dòng)，臟腑經(jīng)絡(luò)以及氣血陰陽(yáng)的相互關(guān)系無(wú)不依賴氣機(jī)的升降出入，“升已而降，降已而升，如環(huán)無(wú)端，運(yùn)化萬(wàn)物，其實(shí)一也”，李東垣高度概括了氣機(jī)升降運(yùn)動(dòng)乃是人體生命活動(dòng)的基礎(chǔ)。如他在《脾胃論》中說(shuō)：“飲食入胃，而精氣行先輸脾歸肺，上行春夏之令，以滋養(yǎng)周身，乃清氣為天者也，升已而下輸膀胱，行秋冬之令，為傳化糟粕。轉(zhuǎn)味而出，乃濁陰為地也或下泄而久不能升，是有秋冬而無(wú)春夏，乃生長(zhǎng)之用陷于殞殺之氣，而百病皆起?！睎|垣論五臟發(fā)病反復(fù)強(qiáng)調(diào)的是氣機(jī)升降浮沉的失常，而治療方法是調(diào)節(jié)脾胃升降之機(jī)。

2.2 氣血相依，調(diào)和氣血陰陽(yáng) 李東垣強(qiáng)調(diào)脾胃不足、氣虛下陷、陰火上乘是內(nèi)傷雜病的核心病機(jī)；治療重視補(bǔ)養(yǎng)脾胃，常用補(bǔ)脾胃(益氣)、升陽(yáng)氣、降陰火(或散陰火)之法。在用藥方面，常常升陽(yáng)氣與降陰火并進(jìn)、扶脾陽(yáng)與養(yǎng)胃陰兼顧、升清陽(yáng)與降濁陰同施，且具有君藥重、藥味多、藥量輕之特點(diǎn)。

氣和血是維持人體生命活動(dòng)的兩大物質(zhì)。氣血理論源于《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》：“人之所有者，血與氣耳。”“氣為血之帥，血為氣之母?！薄恫痪蛹酚衷唬骸皻饧礋o(wú)形之血，血即有形之氣?！薄秲?nèi)經(jīng)》論疾病發(fā)生之理，是基于陰陽(yáng)而歸結(jié)于氣血?！皻庵黛阒?，血主濡之”(《難經(jīng)·二十二難》)，簡(jiǎn)要地概括了氣與血在功能上的區(qū)別；但氣和血之間，又有相互依存、相互滋生相互制約的密切關(guān)系，這種關(guān)系可概括為“氣為血之帥，血為氣之母”。月經(jīng)期，常出現(xiàn)氣隨血耗，清陽(yáng)不升的病機(jī)，補(bǔ)中益氣湯乃補(bǔ)中升陽(yáng)之劑，合理的運(yùn)用補(bǔ)中益氣湯，常常可獲桴鼓之效。

2.3 擇時(shí)服藥，以增其效 “整體觀念”是中醫(yī)理論的重要特色之一。《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為：“人以天地之氣生，四時(shí)之法成?！比松钤谧匀画h(huán)境中，人體的生理功能和病理變化必然受到自然環(huán)境、社會(huì)條件的影響，故在預(yù)防、治療、養(yǎng)生、保健時(shí)，必須因人、因時(shí)、因地制宜[12]。通過(guò)研究李東垣“順應(yīng)四時(shí)”的學(xué)術(shù)思想，概括為臟腑生理機(jī)能與四時(shí)升降相類、病因病機(jī)與四時(shí)密切相關(guān)、治療法則當(dāng)與四時(shí)參合、遣方用藥宜與四時(shí)相宜、養(yǎng)生保健應(yīng)順應(yīng)四時(shí)等幾個(gè)方面，這種天人相應(yīng)的整體思想至今仍可作為臨床治療用藥及養(yǎng)生保健的重要指導(dǎo)[13]。

補(bǔ)中益氣湯乃補(bǔ)中升陽(yáng)之劑，午前乃人身陽(yáng)氣升發(fā)之時(shí)，本文案例均囑患者午前巳時(shí)服用，巳時(shí)為脾經(jīng)主令，借經(jīng)絡(luò)之氣旺盛之時(shí)，順自然陰陽(yáng)變化之理，助人身陽(yáng)氣之升發(fā)，對(duì)于中氣不足，脾氣虛損之陽(yáng)氣下陷諸癥，能起到正向輔助作用，甚合天人相應(yīng)之機(jī)[14]。

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