劉本勇，劉宏瀟，馮興華*

(1.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院 風(fēng)濕病科,北京 100053;2.北京中醫(yī)藥大學(xué),北京 100029)

強(qiáng)直性脊柱炎(Ankylosing spondylitis，AS)是一種原因不明、病程緩慢、致殘率高的炎癥性自身免疫性疾病。該病以脊柱、骶髂關(guān)節(jié)為主要病變部位，以脊柱、骶髂關(guān)節(jié)疼痛甚至脊柱僵直為主要臨床表現(xiàn)，以肌腱端炎、骨化、骨破壞為主要病理特點(diǎn)。近年來，圍繞AS的研究已經(jīng)取得了諸多成果，也產(chǎn)生了治療該病的藥物，但仍無徹底治愈該病的藥物或者方法問世，發(fā)掘更優(yōu)質(zhì)的治療措施是當(dāng)務(wù)之急。

中醫(yī)學(xué)中無強(qiáng)直性脊柱炎這一病名，從該病的癥狀來看，屬于中醫(yī)學(xué)中“痹證”“大僂”“脊強(qiáng)”等范疇。中醫(yī)在該病的病因病機(jī)、辨證論治等方面逐漸形成了系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)，較好地指導(dǎo)了臨床診治，尤其是運(yùn)用補(bǔ)腎活血法治療AS得到廣泛的認(rèn)同和應(yīng)用?，F(xiàn)將補(bǔ)腎活血治療AS的理論基礎(chǔ)和研究進(jìn)展報(bào)道如下。

1 腎虛是AS發(fā)病的根本原因

1.1 AS癥狀提示其病位在腎 AS的初期多以腰骶部疼痛為主要癥狀，且隨著病情發(fā)展累及整個(gè)脊柱,中醫(yī)認(rèn)為“腰為腎之府”(《素問·脈要精微論》)、腎經(jīng)“貫脊屬腎”(《靈樞·經(jīng)脈》)，所以從病位上講,腎與AS關(guān)系密切。晚期該病表現(xiàn)為脊柱僵直、駝背、俯仰轉(zhuǎn)側(cè)不能，即“尻以代踵，脊以代頭”(《素問·痹論》)，《內(nèi)經(jīng)》稱為“腎痹”“腎痹”較為精確的描述了AS晚期的癥狀表現(xiàn)，同時(shí)明確了腎是該病的內(nèi)在病位。

1.2 腎虛是AS發(fā)病的基礎(chǔ) 疾病的發(fā)生與外邪侵襲、正氣不足有密切關(guān)系，而發(fā)病的關(guān)鍵是正氣不足，如《素問·刺法論》言：“正氣存內(nèi)，邪不可干”，《素問·評(píng)熱病議》也說：“邪之所湊，其氣必虛”。正氣虛弱，抵御外邪的能力減弱，邪氣乘虛而入，流注關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)，形成痹證，正如《素問·痹論》言：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”，AS的發(fā)病亦是如此?！端貑枴っ}要精微論》言：“腰者腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣”，表明腰部活動(dòng)不利是腎虛所致；《靈樞·經(jīng)脈》言“足少陰之別……實(shí)則閉癃，虛則腰痛”，明確指出腎虛可以導(dǎo)致腰痛；張介賓引徐東皋所言“諸脈皆貫于腎而絡(luò)于腰脊，腎氣一虛，腰必痛矣。除墜傷之外，不涉于虛。風(fēng)寒濕熱，雖有外邪，多有乘虛相犯，而驅(qū)邪之中，又當(dāng)有以究其本也”(《景岳全書》卷之二十五)，更加準(zhǔn)確的指出除外傷導(dǎo)致的腰痛無虛證以外，其他類型腰痛多以腎虛為前提。

關(guān)于AS的論述還見于“大僂”“脊強(qiáng)”等，如《素問·生氣通天論》言：“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋。開闔不得，寒氣從之，乃生大僂”，可見腎陽功能失常，不能衛(wèi)外，寒氣內(nèi)侵與腎密切相關(guān)的腰脊，出現(xiàn)腰背佝僂、不能直立的“大僂”；再如《類證治裁·肩背手臂痛》言“脊強(qiáng)，腰似折，項(xiàng)似拔，此足太陽經(jīng)氣郁不行，羌活勝濕湯”，提示足太陽經(jīng)氣弱而不能抵御寒濕，寒濕困于經(jīng)絡(luò)則“脊強(qiáng)”，而足太陽膀胱經(jīng)和足少陰腎經(jīng)互為表里，故“脊強(qiáng)”也和腎陽虛有關(guān)；《東醫(yī)寶鑒·外形篇》更加鮮明地提出了“膀胱腎間冷氣攻沖背膂，腰脊強(qiáng)仰不利”，說明腎陽虛衰、寒氣侵襲是“脊強(qiáng)”的主要病因，治療宜烏沉湯溫陽祛寒。由此推斷，腎虛是AS發(fā)病的根本原因。

1.3 腎虛為AS發(fā)病之本是現(xiàn)代眾多醫(yī)家的共識(shí) 今世醫(yī)家也大都將AS的發(fā)病根本責(zé)之于腎虛。焦樹德老中醫(yī)認(rèn)為[1-2]腎督兩虧是本病的根本，陽虛不得開闔、外邪內(nèi)侵，終成該病，同時(shí)還提出用“大僂”作為AS的中醫(yī)病名，治療上要以補(bǔ)腎祛寒、強(qiáng)督助陽為主；朱良春老中醫(yī)認(rèn)為[3],腎陽虛衰、氣血失調(diào)是痹證的內(nèi)在因素；胡蔭奇等[4]認(rèn)為先天腎精不足、督脈空虛是發(fā)病的關(guān)鍵,風(fēng)寒濕熱是誘發(fā)因素；閻小萍教授提出補(bǔ)腎強(qiáng)督、扶正祛邪是治療AS的根本大法；導(dǎo)師馮興華[5]教授認(rèn)為,AS的病變部位主要在項(xiàng)、背、腰、骶，其部位所處為督脈、足太陽膀胱經(jīng)所過，而足太陽膀胱經(jīng)“挾脊，抵腰中，入循膂，絡(luò)腎，屬膀胱”(《靈樞·經(jīng)脈篇》)，“督脈者與沖任本一脈，初與陽明合筋合于陰器，故屬于腎而為作強(qiáng)也”(《證治準(zhǔn)繩》)，正因?yàn)槟I與膀胱經(jīng)、督脈有緊密的生理聯(lián)系，所以督脈、膀胱經(jīng)為病皆與腎密切相關(guān)，故AS發(fā)病當(dāng)責(zé)之于腎。同時(shí)馮教授也認(rèn)為，腎虛是AS發(fā)病的根本原因，或先天不足或后天失養(yǎng)，加之外邪侵襲，終成AS，正如《雜病源流犀燭·腰臍病源流》所言“腰痛，精氣虛而邪客病也……腎虛其本也”。

1.4 現(xiàn)代遺傳學(xué)提示AS發(fā)病當(dāng)責(zé)之于腎虛 AS往往有家族聚集現(xiàn)象。另外，近年研究表明，AS發(fā)病與人類白細(xì)胞抗原B27(HLA-B27)陽性呈高度相關(guān)性[6]，提示了AS發(fā)病具有一定的遺傳傾向。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腎為先天之本，主導(dǎo)人一生的生長壯老已，尤其是腎中封藏的精氣，是腎發(fā)揮功能的物質(zhì)基礎(chǔ)。正如《素問·金匱真言論篇》所言“夫精者，身之本也”，而“腎者主蜇，封藏之本，精之處也”(《素問·九節(jié)臟象論》)。腎中精氣分先天之精和后天之精，先天來源于父母，是身體形成之前從父母繼承來的，即“兩神相搏，合而成形，常先身生，是謂精”(《靈樞·決氣》)，如果腎精不足，則百病由生。通過以上論述可以推斷,先天之精與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所講的遺傳基因(DNA)是同一類物質(zhì)[7],都是主宰人體生長發(fā)育的基本物質(zhì)。既然AS發(fā)病與HLA-B27相關(guān)，而HLA-B27正是遺傳物質(zhì)所表達(dá)，AS發(fā)病與遺傳物質(zhì)即腎精的缺陷有關(guān)。腎為臟，“滿而不能實(shí)”，腎無實(shí)證，腎為病皆是虛，AS發(fā)病責(zé)之于腎虛。

2 血瘀是AS病程中重要的病機(jī)環(huán)節(jié)

血瘀是指血液運(yùn)行不暢，血液或阻滯在脈道之中，或者離經(jīng)之血不能隨脈道通達(dá)，最終成為瘀血。血瘀是一種病理狀態(tài)，也是一種致病因素。多種因素可引起血瘀，大致分外感、內(nèi)傷兩類。朱良春老中醫(yī)在分析痹證原因時(shí)指出，外邪侵襲，壅滯經(jīng)脈，乃生痹痛，如果失治誤治，正虛邪戀，則會(huì)進(jìn)一步出現(xiàn)痰、瘀等病理因素[3]。AS發(fā)病初期,多以風(fēng)寒濕侵襲，但無論哪種病邪，首先會(huì)痹阻經(jīng)絡(luò)、氣血，氣血運(yùn)行不暢則成瘀血；隨著疾病纏綿難愈，疾病本身也會(huì)不斷耗傷正氣，導(dǎo)致氣虛、陽虛、陰虛等，都可以引起血行不暢而成瘀血[8]。

AS腎虛之候可見腎陽虛和腎陰虛，而腎之陰陽總督一身之陰陽，腎陰腎陽的虛弱易導(dǎo)致其他臟腑疾病。久病及腎，若腎陽不足，溫化能力減弱，陽虛則血凝成瘀血；腎陰不足，陰虛則血燥，《醫(yī)學(xué)入門》云：“蓋燥則血澀而氣液為之凝滯，潤則血旺而氣液為之流通”，可見腎陰虛亦會(huì)導(dǎo)致血瘀。另外，“腎者，元?dú)庵怠?《難經(jīng)·三十一難》)，腎虛致使元?dú)庖嗵摚霸獨(dú)饧刺?，必不能達(dá)于血管，血管無氣，必停留而瘀”(《醫(yī)林改錯(cuò)》)，可見氣虛也會(huì)導(dǎo)致血瘀。

瘀血是正虛、正邪交爭出現(xiàn)的產(chǎn)物，馮興華教授綜合名老中醫(yī)及自己的經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，血瘀可見于AS的各個(gè)證候，因此血瘀貫穿于AS疾病全過程[9-10],突出了活血化瘀在治療AS中的重要地位。諸多研究表明，AS中具有明顯微循環(huán)障礙、血液流變學(xué)異常以及與凝血相關(guān)的指標(biāo)均異常升高[11-12]，這些現(xiàn)象與中醫(yī)血瘀證具有相同的內(nèi)涵，提示AS血瘀證的普遍存在，為運(yùn)用活血化瘀治療AS提供有力的科學(xué)證據(jù)。

3 腎虛血瘀是AS骨質(zhì)疏松 骨破壞的重要原因

骨量丟失是AS重要特點(diǎn)之一，它也是AS放射學(xué)明顯異常之一[13]。在AS的診斷標(biāo)準(zhǔn)中，骶髂關(guān)節(jié)骨侵蝕也是重要參考的指標(biāo)。有研究[14]顯示輕度AS腰椎骨量減少或骨質(zhì)疏松較正常組明顯嚴(yán)重，另外國內(nèi)某些學(xué)者觀察發(fā)現(xiàn)，骨量丟失或骨質(zhì)疏松發(fā)生率達(dá)70%以上[15]。骨質(zhì)丟失或骨質(zhì)破壞容易誘發(fā)其他疾病,如骨折、股骨頭壞死，導(dǎo)致更嚴(yán)重的生理功能缺陷，維持AS的正常骨代謝是治療的重要靶點(diǎn)。

中醫(yī)學(xué)中，骨的生長發(fā)育和腎有密切聯(lián)系，“腎主骨”(《素問．宣明五氣篇》)，同時(shí)，《素問·陰陽應(yīng)象大論》指出“腎主骨生髓”。人體一身之骨皆由骨髓滋養(yǎng)而發(fā)揮正常的生理功能，唯有腎氣實(shí)，骨髓方能充養(yǎng)諸骨，如《素問·上古天真論》說“女子……四七筋骨堅(jiān)……男子……三八腎氣平均，筋骨勁強(qiáng)”，表明腎氣充足才能主導(dǎo)骨的正常生長；腎氣虛則髓虛，骨失榮養(yǎng)，則發(fā)為骨病，如小兒五遲五軟病，或“五八腎氣衰，發(fā)墮齒槁”。骨質(zhì)疏松、骨破壞屬于中醫(yī)學(xué)“骨痿”的范疇，《素問·痿論》說：“腎者水藏也，今水不勝火，則骨枯而髓虛，故足不住身，發(fā)為骨痿?！闭f明腎虛是骨質(zhì)疏松、骨破壞的根本。

血液由后天之脾胃生成，在腎、肝的推動(dòng)疏泄下灌溉四旁，保證各個(gè)臟腑器官的正常生理功能。骨同樣需要血的滋養(yǎng)，且髓血同源，如果血瘀不行，必然影響骨的生理功能，導(dǎo)致骨失養(yǎng)而破壞，所以瘀血是骨量丟失、骨質(zhì)疏松的重要原因之一。AS中普遍存在血瘀狀態(tài)，提示AS骨病與血瘀存在重要聯(lián)系。

相關(guān)研究[16-17]表明，腎虛、血瘀是原發(fā)骨質(zhì)疏松的重要原因，其機(jī)理是腎虛致使血液黏滯難行，造成微循環(huán)障礙，微循環(huán)的障礙影響鈣磷代謝，使骨形成受阻。婦人絕經(jīng)后，腎虛天癸竭，激素水平下降，最終可引起絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松。綜上所述，補(bǔ)腎活血是治療AS骨質(zhì)丟失的重要方法之一。

4 小結(jié)

腎虛是AS發(fā)病的基礎(chǔ)，也是根本原因，外邪侵襲是AS發(fā)病的誘因。由于疾病遷延，正邪交爭，最終導(dǎo)致正虛邪戀，變生痰、瘀、血等其他病理因素，進(jìn)一步損害人體正氣，尤其是瘀血，貫穿該病始終。有研究[18]發(fā)現(xiàn)，眾多醫(yī)家對(duì)AS病因病機(jī)的分析都強(qiáng)調(diào)了腎虛、血瘀的存在。由此可見，腎虛、血瘀是目前中醫(yī)界治療AS重要靶點(diǎn)。而腎虛血瘀進(jìn)一步引起骨代謝的紊亂，造成骨質(zhì)疏松或骨破壞等嚴(yán)重后果，補(bǔ)腎活血也是防治骨代謝紊亂的重要方法，為進(jìn)一步科學(xué)研究提供了理論依據(jù)。

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