劉本勇,劉宏瀟,馮興華*
(1.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院 風(fēng)濕病科,北京 100053;2.北京中醫(yī)藥大學(xué),北京 100029)
強(qiáng)直性脊柱炎(Ankylosing spondylitis,AS)是一種原因不明、病程緩慢、致殘率高的炎癥性自身免疫性疾病。該病以脊柱、骶髂關(guān)節(jié)為主要病變部位,以脊柱、骶髂關(guān)節(jié)疼痛甚至脊柱僵直為主要臨床表現(xiàn),以肌腱端炎、骨化、骨破壞為主要病理特點(diǎn)。近年來,圍繞AS的研究已經(jīng)取得了諸多成果,也產(chǎn)生了治療該病的藥物,但仍無徹底治愈該病的藥物或者方法問世,發(fā)掘更優(yōu)質(zhì)的治療措施是當(dāng)務(wù)之急。
中醫(yī)學(xué)中無強(qiáng)直性脊柱炎這一病名,從該病的癥狀來看,屬于中醫(yī)學(xué)中“痹證”“大僂”“脊強(qiáng)”等范疇。中醫(yī)在該病的病因病機(jī)、辨證論治等方面逐漸形成了系統(tǒng)的認(rèn)識(shí),較好地指導(dǎo)了臨床診治,尤其是運(yùn)用補(bǔ)腎活血法治療AS得到廣泛的認(rèn)同和應(yīng)用?,F(xiàn)將補(bǔ)腎活血治療AS的理論基礎(chǔ)和研究進(jìn)展報(bào)道如下。
1.1 AS癥狀提示其病位在腎 AS的初期多以腰骶部疼痛為主要癥狀,且隨著病情發(fā)展累及整個(gè)脊柱,中醫(yī)認(rèn)為“腰為腎之府”(《素問·脈要精微論》)、腎經(jīng)“貫脊屬腎”(《靈樞·經(jīng)脈》),所以從病位上講,腎與AS關(guān)系密切。晚期該病表現(xiàn)為脊柱僵直、駝背、俯仰轉(zhuǎn)側(cè)不能,即“尻以代踵,脊以代頭”(《素問·痹論》),《內(nèi)經(jīng)》稱為“腎痹”“腎痹”較為精確的描述了AS晚期的癥狀表現(xiàn),同時(shí)明確了腎是該病的內(nèi)在病位。
1.2 腎虛是AS發(fā)病的基礎(chǔ) 疾病的發(fā)生與外邪侵襲、正氣不足有密切關(guān)系,而發(fā)病的關(guān)鍵是正氣不足,如《素問·刺法論》言:“正氣存內(nèi),邪不可干”,《素問·評(píng)熱病議》也說:“邪之所湊,其氣必虛”。正氣虛弱,抵御外邪的能力減弱,邪氣乘虛而入,流注關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò),形成痹證,正如《素問·痹論》言:“風(fēng)寒濕三氣雜至,合而為痹也”,AS的發(fā)病亦是如此?!端貑枴っ}要精微論》言:“腰者腎之府,轉(zhuǎn)搖不能,腎將憊矣”,表明腰部活動(dòng)不利是腎虛所致;《靈樞·經(jīng)脈》言“足少陰之別……實(shí)則閉癃,虛則腰痛”,明確指出腎虛可以導(dǎo)致腰痛;張介賓引徐東皋所言“諸脈皆貫于腎而絡(luò)于腰脊,腎氣一虛,腰必痛矣。除墜傷之外,不涉于虛。風(fēng)寒濕熱,雖有外邪,多有乘虛相犯,而驅(qū)邪之中,又當(dāng)有以究其本也”(《景岳全書》卷之二十五),更加準(zhǔn)確的指出除外傷導(dǎo)致的腰痛無虛證以外,其他類型腰痛多以腎虛為前提。
關(guān)于AS的論述還見于“大僂”“脊強(qiáng)”等,如《素問·生氣通天論》言:“陽氣者,精則養(yǎng)神,柔則養(yǎng)筋。開闔不得,寒氣從之,乃生大僂”,可見腎陽功能失常,不能衛(wèi)外,寒氣內(nèi)侵與腎密切相關(guān)的腰脊,出現(xiàn)腰背佝僂、不能直立的“大僂”;再如《類證治裁·肩背手臂痛》言“脊強(qiáng),腰似折,項(xiàng)似拔,此足太陽經(jīng)氣郁不行,羌活勝濕湯”,提示足太陽經(jīng)氣弱而不能抵御寒濕,寒濕困于經(jīng)絡(luò)則“脊強(qiáng)”,而足太陽膀胱經(jīng)和足少陰腎經(jīng)互為表里,故“脊強(qiáng)”也和腎陽虛有關(guān);《東醫(yī)寶鑒·外形篇》更加鮮明地提出了“膀胱腎間冷氣攻沖背膂,腰脊強(qiáng)仰不利”,說明腎陽虛衰、寒氣侵襲是“脊強(qiáng)”的主要病因,治療宜烏沉湯溫陽祛寒。由此推斷,腎虛是AS發(fā)病的根本原因。
1.3 腎虛為AS發(fā)病之本是現(xiàn)代眾多醫(yī)家的共識(shí) 今世醫(yī)家也大都將AS的發(fā)病根本責(zé)之于腎虛。焦樹德老中醫(yī)認(rèn)為[1-2]腎督兩虧是本病的根本,陽虛不得開闔、外邪內(nèi)侵,終成該病,同時(shí)還提出用“大僂”作為AS的中醫(yī)病名,治療上要以補(bǔ)腎祛寒、強(qiáng)督助陽為主;朱良春老中醫(yī)認(rèn)為[3],腎陽虛衰、氣血失調(diào)是痹證的內(nèi)在因素;胡蔭奇等[4]認(rèn)為先天腎精不足、督脈空虛是發(fā)病的關(guān)鍵,風(fēng)寒濕熱是誘發(fā)因素;閻小萍教授提出補(bǔ)腎強(qiáng)督、扶正祛邪是治療AS的根本大法;導(dǎo)師馮興華[5]教授認(rèn)為,AS的病變部位主要在項(xiàng)、背、腰、骶,其部位所處為督脈、足太陽膀胱經(jīng)所過,而足太陽膀胱經(jīng)“挾脊,抵腰中,入循膂,絡(luò)腎,屬膀胱”(《靈樞·經(jīng)脈篇》),“督脈者與沖任本一脈,初與陽明合筋合于陰器,故屬于腎而為作強(qiáng)也”(《證治準(zhǔn)繩》),正因?yàn)槟I與膀胱經(jīng)、督脈有緊密的生理聯(lián)系,所以督脈、膀胱經(jīng)為病皆與腎密切相關(guān),故AS發(fā)病當(dāng)責(zé)之于腎。同時(shí)馮教授也認(rèn)為,腎虛是AS發(fā)病的根本原因,或先天不足或后天失養(yǎng),加之外邪侵襲,終成AS,正如《雜病源流犀燭·腰臍病源流》所言“腰痛,精氣虛而邪客病也……腎虛其本也”。
1.4 現(xiàn)代遺傳學(xué)提示AS發(fā)病當(dāng)責(zé)之于腎虛 AS往往有家族聚集現(xiàn)象。另外,近年研究表明,AS發(fā)病與人類白細(xì)胞抗原B27(HLA-B27)陽性呈高度相關(guān)性[6],提示了AS發(fā)病具有一定的遺傳傾向。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,腎為先天之本,主導(dǎo)人一生的生長壯老已,尤其是腎中封藏的精氣,是腎發(fā)揮功能的物質(zhì)基礎(chǔ)。正如《素問·金匱真言論篇》所言“夫精者,身之本也”,而“腎者主蜇,封藏之本,精之處也”(《素問·九節(jié)臟象論》)。腎中精氣分先天之精和后天之精,先天來源于父母,是身體形成之前從父母繼承來的,即“兩神相搏,合而成形,常先身生,是謂精”(《靈樞·決氣》),如果腎精不足,則百病由生。通過以上論述可以推斷,先天之精與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所講的遺傳基因(DNA)是同一類物質(zhì)[7],都是主宰人體生長發(fā)育的基本物質(zhì)。既然AS發(fā)病與HLA-B27相關(guān),而HLA-B27正是遺傳物質(zhì)所表達(dá),AS發(fā)病與遺傳物質(zhì)即腎精的缺陷有關(guān)。腎為臟,“滿而不能實(shí)”,腎無實(shí)證,腎為病皆是虛,AS發(fā)病責(zé)之于腎虛。
血瘀是指血液運(yùn)行不暢,血液或阻滯在脈道之中,或者離經(jīng)之血不能隨脈道通達(dá),最終成為瘀血。血瘀是一種病理狀態(tài),也是一種致病因素。多種因素可引起血瘀,大致分外感、內(nèi)傷兩類。朱良春老中醫(yī)在分析痹證原因時(shí)指出,外邪侵襲,壅滯經(jīng)脈,乃生痹痛,如果失治誤治,正虛邪戀,則會(huì)進(jìn)一步出現(xiàn)痰、瘀等病理因素[3]。AS發(fā)病初期,多以風(fēng)寒濕侵襲,但無論哪種病邪,首先會(huì)痹阻經(jīng)絡(luò)、氣血,氣血運(yùn)行不暢則成瘀血;隨著疾病纏綿難愈,疾病本身也會(huì)不斷耗傷正氣,導(dǎo)致氣虛、陽虛、陰虛等,都可以引起血行不暢而成瘀血[8]。
AS腎虛之候可見腎陽虛和腎陰虛,而腎之陰陽總督一身之陰陽,腎陰腎陽的虛弱易導(dǎo)致其他臟腑疾病。久病及腎,若腎陽不足,溫化能力減弱,陽虛則血凝成瘀血;腎陰不足,陰虛則血燥,《醫(yī)學(xué)入門》云:“蓋燥則血澀而氣液為之凝滯,潤則血旺而氣液為之流通”,可見腎陰虛亦會(huì)導(dǎo)致血瘀。另外,“腎者,元?dú)庵怠?《難經(jīng)·三十一難》),腎虛致使元?dú)庖嗵摚霸獨(dú)饧刺?,必不能達(dá)于血管,血管無氣,必停留而瘀”(《醫(yī)林改錯(cuò)》),可見氣虛也會(huì)導(dǎo)致血瘀。
瘀血是正虛、正邪交爭出現(xiàn)的產(chǎn)物,馮興華教授綜合名老中醫(yī)及自己的經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為,血瘀可見于AS的各個(gè)證候,因此血瘀貫穿于AS疾病全過程[9-10],突出了活血化瘀在治療AS中的重要地位。諸多研究表明,AS中具有明顯微循環(huán)障礙、血液流變學(xué)異常以及與凝血相關(guān)的指標(biāo)均異常升高[11-12],這些現(xiàn)象與中醫(yī)血瘀證具有相同的內(nèi)涵,提示AS血瘀證的普遍存在,為運(yùn)用活血化瘀治療AS提供有力的科學(xué)證據(jù)。
骨量丟失是AS重要特點(diǎn)之一,它也是AS放射學(xué)明顯異常之一[13]。在AS的診斷標(biāo)準(zhǔn)中,骶髂關(guān)節(jié)骨侵蝕也是重要參考的指標(biāo)。有研究[14]顯示輕度AS腰椎骨量減少或骨質(zhì)疏松較正常組明顯嚴(yán)重,另外國內(nèi)某些學(xué)者觀察發(fā)現(xiàn),骨量丟失或骨質(zhì)疏松發(fā)生率達(dá)70%以上[15]。骨質(zhì)丟失或骨質(zhì)破壞容易誘發(fā)其他疾病,如骨折、股骨頭壞死,導(dǎo)致更嚴(yán)重的生理功能缺陷,維持AS的正常骨代謝是治療的重要靶點(diǎn)。
中醫(yī)學(xué)中,骨的生長發(fā)育和腎有密切聯(lián)系,“腎主骨”(《素問.宣明五氣篇》),同時(shí),《素問·陰陽應(yīng)象大論》指出“腎主骨生髓”。人體一身之骨皆由骨髓滋養(yǎng)而發(fā)揮正常的生理功能,唯有腎氣實(shí),骨髓方能充養(yǎng)諸骨,如《素問·上古天真論》說“女子……四七筋骨堅(jiān)……男子……三八腎氣平均,筋骨勁強(qiáng)”,表明腎氣充足才能主導(dǎo)骨的正常生長;腎氣虛則髓虛,骨失榮養(yǎng),則發(fā)為骨病,如小兒五遲五軟病,或“五八腎氣衰,發(fā)墮齒槁”。骨質(zhì)疏松、骨破壞屬于中醫(yī)學(xué)“骨痿”的范疇,《素問·痿論》說:“腎者水藏也,今水不勝火,則骨枯而髓虛,故足不住身,發(fā)為骨痿?!闭f明腎虛是骨質(zhì)疏松、骨破壞的根本。
血液由后天之脾胃生成,在腎、肝的推動(dòng)疏泄下灌溉四旁,保證各個(gè)臟腑器官的正常生理功能。骨同樣需要血的滋養(yǎng),且髓血同源,如果血瘀不行,必然影響骨的生理功能,導(dǎo)致骨失養(yǎng)而破壞,所以瘀血是骨量丟失、骨質(zhì)疏松的重要原因之一。AS中普遍存在血瘀狀態(tài),提示AS骨病與血瘀存在重要聯(lián)系。
相關(guān)研究[16-17]表明,腎虛、血瘀是原發(fā)骨質(zhì)疏松的重要原因,其機(jī)理是腎虛致使血液黏滯難行,造成微循環(huán)障礙,微循環(huán)的障礙影響鈣磷代謝,使骨形成受阻。婦人絕經(jīng)后,腎虛天癸竭,激素水平下降,最終可引起絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松。綜上所述,補(bǔ)腎活血是治療AS骨質(zhì)丟失的重要方法之一。
腎虛是AS發(fā)病的基礎(chǔ),也是根本原因,外邪侵襲是AS發(fā)病的誘因。由于疾病遷延,正邪交爭,最終導(dǎo)致正虛邪戀,變生痰、瘀、血等其他病理因素,進(jìn)一步損害人體正氣,尤其是瘀血,貫穿該病始終。有研究[18]發(fā)現(xiàn),眾多醫(yī)家對(duì)AS病因病機(jī)的分析都強(qiáng)調(diào)了腎虛、血瘀的存在。由此可見,腎虛、血瘀是目前中醫(yī)界治療AS重要靶點(diǎn)。而腎虛血瘀進(jìn)一步引起骨代謝的紊亂,造成骨質(zhì)疏松或骨破壞等嚴(yán)重后果,補(bǔ)腎活血也是防治骨代謝紊亂的重要方法,為進(jìn)一步科學(xué)研究提供了理論依據(jù)。
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