程 輝，呂強(qiáng)聲，楊開(kāi)通，高海峰，毛勤生

（1濱?？h人民醫(yī)院普外科，江蘇224500；2南通大學(xué)附屬醫(yī)院普外科）

選擇性斷流術(shù)治療肝硬化門靜脈高壓41例

程 輝1，呂強(qiáng)聲1，楊開(kāi)通1，高海峰1，毛勤生2

（1濱?？h人民醫(yī)院普外科，江蘇224500；2南通大學(xué)附屬醫(yī)院普外科）

目的：探討選擇性斷流術(shù)對(duì)肝硬化門脈高壓的治療效果。方法：回顧性分析了肝硬化門靜脈高壓57例患者，其中觀察組為選擇性斷流加脾切除術(shù)41例，對(duì)照組門-奇斷流加脾切除術(shù)16例。結(jié)果：（1）肝功能減退：觀察組3例（7.3%），對(duì)照組6例（37.5%），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。（2）出院隨訪6個(gè)月～2年，再出血：觀察組2例（4.9%），對(duì)照組4例（25.0%），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；（3）少量腹水或中等量腹水：觀察組5例（12.2%），對(duì)照組7例（43.8%），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。（4）兩組患者術(shù)后白細(xì)胞都升高，血小板計(jì)數(shù)超過(guò)300×109/L 57例，其中42例血小板計(jì)數(shù)超過(guò)500×109/L，予以肝素、低分子右旋糖酐的治療，2周后逐步恢復(fù)正常。結(jié)論：選擇性斷流術(shù)是在斷流的基礎(chǔ)上保留機(jī)體自發(fā)性分流，是治療肝硬化門靜脈高壓的更有效手術(shù)方式。

門靜脈高壓癥；肝硬化；食管靜脈曲張；門-奇靜脈斷流術(shù)；選擇性斷流術(shù)；脾切除

門靜脈高壓癥（portal hypertension，PHT）在我國(guó)大多由肝炎后肝硬化引起的。主要表現(xiàn)為脾腫大、脾功能亢進(jìn)、嘔血、便血、腹水等，其中胃底食管曲張破裂出血為肝硬化最為嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是導(dǎo)致死亡的主要原因。我院于2008年6月—2013年6月采用選擇性斷流術(shù)治療PHT41例，并與門-奇斷流加脾切除術(shù)16例進(jìn)行對(duì)比觀察，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 肝硬化門脈高壓57例，男39例，女18例，年齡22～64歲，平均48.4歲。均為乙型肝炎后肝硬化合并脾功能亢進(jìn)患者，既往有1～3次上消化道出血史。曾有中、少量腹水史16例；2級(jí)脾腫大43例，3級(jí)脾腫大14例；胃鏡檢查提示中度食管靜脈曲張18例，重度食管靜脈曲張37例；按Child-Pugh對(duì)肝功能分級(jí)：A級(jí)48例，B級(jí)9例，均行擇期手術(shù)。根據(jù)對(duì)門-奇斷流手術(shù)方法的不同分為兩組：對(duì)照組為門-奇斷流加脾切除術(shù)，觀察組為選擇性門-奇斷流（改良Sugiura）加脾切除術(shù)。

1.2 方法（1）對(duì)照組16例行門-奇斷流加脾切除術(shù)：脾切除加結(jié)扎切斷上1/3胃段周圍、賁門及其上6cm食管周圍的血管。（2）觀察組41例行選擇性門-奇靜脈斷流（改良Sugiura）加脾切除術(shù)：切除脾臟，離斷胃后血管及左膈下血管，將胃冠狀靜脈進(jìn)入近半胃級(jí)下段食管的穿支血管離斷并使近半胃及下段食管6～8cm完全游離。緊靠胃壁和食管壁操作，向右側(cè)牽拉冠狀靜脈主干、食管旁靜脈叢、迷走神經(jīng)前后干。保留冠狀靜脈主干通向奇靜脈的食管旁曲張靜脈，及迷走神經(jīng)前后干和“鴉爪”支。于胃竇部切開(kāi)胃前壁3cm，置圓形吻合器，在賁門上3cm予以粗細(xì)線結(jié)扎。旋轉(zhuǎn)調(diào)節(jié)鈕，使釘倉(cāng)與抵針座合攏，橫斷食管并進(jìn)行吻合，閉合胃竇部切口。保護(hù)脾靜脈和后腹膜的交通支及大網(wǎng)膜和腹膜的側(cè)支，近半胃大小彎漿膜化，左半大網(wǎng)膜包裹左腎周。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)處理采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用成組比較的χ2檢驗(yàn)的確切概率法，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患者術(shù)后2周內(nèi)，觀察組出現(xiàn)肝功能減退3例（7.3%），對(duì)照組出現(xiàn)肝功能減退6例（37.5%），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），經(jīng)保肝、利尿、輸注白蛋白等治療康復(fù)出院。出院隨訪6個(gè)月～2年，再出血觀察組2例（4.9%）對(duì)照組4例（25.0%），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；少量腹水或中等量腹水觀察組5例（12.2%），對(duì)照組7例（43.8%），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）?？梢?jiàn)觀察組與對(duì)照組術(shù)后肝功能異常、再出血、腹水的發(fā)生率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者術(shù)后白細(xì)胞都升高，血小板計(jì)數(shù)超過(guò)300×109/L 57例，其中42例血小板計(jì)數(shù)超過(guò)500×109/L，予以肝素、低分子右旋糖酐的治療，2周后逐步恢復(fù)正常。兩組患者均未出現(xiàn)門靜脈血栓、肝性腦病等。

3 討 論

外科治療門靜脈高壓癥主要是預(yù)防和治療上消化道出血，對(duì)于未發(fā)生過(guò)出血的患者，絕大多數(shù)意見(jiàn)是不采取手術(shù)治療[1]。對(duì)門-體分流術(shù)控制出血的近期和遠(yuǎn)期效果都比較滿意，不足之處就是向肝血流減少，嚴(yán)重影響肝功能，較易發(fā)生肝性腦病。而賁門周圍血管離斷術(shù)加脾切除術(shù)是治療門靜脈高壓的傳統(tǒng)術(shù)式之一[2-3]。對(duì)有上消化道出血或食管胃底靜脈曲張中度以上，無(wú)心腦肺腎重要臟器功能不全，肝功能child分級(jí)為A級(jí)或B級(jí)，無(wú)活動(dòng)性肝炎者，擇期行門奇斷流術(shù)能有效預(yù)防和控制出血[4]。選擇性門-奇斷流術(shù)（改良Sugiura）既可以消除食管胃底靜脈曲張，預(yù)防和治療出血，還可以保持一定的門靜脈壓力，以維持門靜脈血流的肝臟灌注，減少肝性腦病的發(fā)生。侯寶生等[5]認(rèn)為選擇性門-奇靜脈斷流術(shù)是在斷流的基礎(chǔ)上不增加門靜脈壓力，起到斷流和分流的效果，實(shí)驗(yàn)結(jié)果與本組報(bào)道類似。吳志勇等[6]認(rèn)為選擇性門-奇靜脈斷流術(shù)設(shè)計(jì)合理，止血效果良好。另外金立等[7]報(bào)道對(duì)肝硬化門脈高壓行急診手術(shù)30例中以選擇性門-奇斷流術(shù)效果好。

門-奇斷流術(shù)只離斷了食管下段的外層靜脈，阻斷了食管旁靜脈叢形成的側(cè)支循環(huán)，導(dǎo)致門靜脈壓力過(guò)度上升，一方面引起肝功能損害，促使腹水產(chǎn)生。另一方面促使食管黏膜下、肌層的血管、上皮內(nèi)血管沒(méi)有離斷，隨著血管網(wǎng)的再次開(kāi)放和新手血管的出現(xiàn)，從而導(dǎo)致再出血。而選擇性門-奇斷流（改良Sugiura）加脾切除術(shù)不傷及食管旁靜脈叢，保護(hù)這些“無(wú)害”的曲張靜脈有助于減少術(shù)后門靜脈壓力過(guò)度上升，從而減緩曲張血管在“致命”的胃底和食管黏膜下重新出現(xiàn)壓力。還應(yīng)盡可能保留其他與胃底食管下段曲張靜脈無(wú)關(guān)的自發(fā)分流，如脾靜脈與后腹膜、臍靜脈、網(wǎng)膜與腹壁等處的交通支。特別是縫合切口應(yīng)避免縫扎臍靜脈及交通支，操作避免大塊分離和結(jié)扎，防止線結(jié)松脫。術(shù)中還應(yīng)將大網(wǎng)膜覆蓋于壁腹膜和腎包膜，以促使形成門靜脈、奇靜脈的側(cè)支循環(huán)[8-9]。

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R657.3+4

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2014-06-30

1006-2440（2014）04-0394-02