顧紅星，何中寅

（張家港市第一人民醫(yī)院泌尿外科，江蘇215006）

后腹腔鏡下腎癌根治術與開放腎癌根治術療效比較

顧紅星，何中寅

（張家港市第一人民醫(yī)院泌尿外科，江蘇215006）

目的：比較后腹腔鏡下腎癌根治術（LRN）與開放腎癌根治術（ORN）臨床療效。方法：對LRN28例和OPN36例兩種術式手術時間、術中出血量、術后住院天數(shù)、手術并發(fā)癥發(fā)生率及隨訪1年復發(fā)轉移率進行統(tǒng)計分析。結果：28例LRN和36例ORN均獲得成功。兩組手術時間分別為(172.3±16.2)min和(148.2±14.9)min。術中出血量分別為(162±34.3)mL和(231±39.5)mL。術后住院天數(shù)分別為(7.8±1.3)d和(11.4±1.5)d。手術并發(fā)癥分別為2例和5例。隨訪1年復發(fā)轉移者分別為2例和2例。兩組患者手術時間、術中出血、術后住院天數(shù)比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），手術并發(fā)癥、隨訪1年復發(fā)轉移率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論：LRN術中創(chuàng)傷小、術后恢復快，與ORN術后并發(fā)癥及復發(fā)轉移率相當，是今后腎癌治療的主要手段。

腎癌；后腹腔鏡下腎癌根治術；開放腎癌根治術

腎癌是泌尿系統(tǒng)常見惡性腫瘤，占成人腎臟惡性腫瘤的80%～90%。近年來隨著影像學技術的發(fā)展以及體檢的普及，越來越多的無癥狀腎癌被發(fā)現(xiàn)。傳統(tǒng)腎癌的治療方法以開放腎癌根治術為金標準，但隨著腹腔鏡技術在泌尿外科的蓬勃發(fā)展，目前后腹腔鏡下腎癌根治術（laparoscopic radical nephrectomy, LRN）大有取代傳統(tǒng)開放腎癌根治術（open radical nephrectomy,ORN）的趨勢。本院自2004年1月—2012年12月收治腎癌64例患者，為了解LRN與OPN臨床療效的差異，我們對相關臨床資料進行回顧性分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 腎癌64例中男37例，女27例。行腹腔鏡下腎癌根治術（LRN組）28例，年齡59.7±8.9歲，行開放腎癌根治術（ORN組）36例，年齡61.5± 10.1歲。術后病理診斷腎透明細胞癌43例，乳頭狀腎細胞癌13例，黏液樣小管狀和梭形細胞癌4例，腎嫌色細胞癌4例?；颊咝g前均通過相應檢查結果證實腎臟實質性占位，無其他合并手術。

1.2 方法 （1）腹腔鏡下腎癌根治術：全麻下患者取健側臥位，于腋中線髂棘上約2cm切開皮膚約2cm，鈍性分開腰背筋膜，手指探入分離腹膜后間隙。以無菌手套結扎自制擴張氣囊并注氣600mL，擴張后腹腔建立后腹膜腔。再分別于腋后線肋緣下、腋前線肋緣下、腋前線肋緣下約10cm切開，并穿刺置入相應Trocar。切開腎周筋膜進入腎周脂肪囊，找到并游離腎動、靜脈，分別用鎖扣夾及鈦夾夾閉并離斷腎動、靜脈。在脂肪囊外充分游離腎臟，盡可能向遠端游離輸尿管，鎖扣夾夾閉并切斷輸尿管遠端。以腋中線兩穿刺點為界延長切口，切開各肌層，進入腹腔后間隙，取出腎癌根治標本。（2）開放腎癌根治術：全麻下患者取健側臥位，取肋緣下斜切口18cm，切開皮膚及各層肌肉，切開腰背筋膜，推開腹膜進入腹膜后間隙。沿腰大肌將腎臟及腎周脂肪囊背側分離，顯露腎動脈，絲線結扎。沿側后腹膜分離腎臟及腎周脂肪囊。游離輸尿管并切斷結扎。于腎上腺平面分股切斷結扎腎上極組織，完全顯露腎蒂，腎蒂鉗鉗夾切斷腎蒂，絲線雙道結扎并縫扎，取出腎癌根治標本。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料用±s表示，采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

LRN組和ORN組兩組手術時間分別為172.3± 16.2min和148.2±14.9min，術中出血量分別為162± 34.3mL和231±39.5mL，術后住院天數(shù)分別為7.8± 1.3天和11.4±1.5天，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。LRN組患者術中損傷下腔靜脈2例，出血較多，后中轉開放手術，其余26例均腹腔鏡下完成。ORN術中出現(xiàn)胸膜損傷1例，予縫合修補，術后4例患者切口脂肪液化、感染，后予加強切口換藥處理后愈合，兩組并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計學意義（P>

0.05）。腎癌64例均隨訪1年以上，LRN組復查胸部CT時提示肺部轉移病灶2例，ORN組腹部胸部CT提示肺部轉移病灶1例，腹部CT提示后腹膜淋巴結轉移1例,兩組隨訪1年轉移例數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

3 討 論

自從Kerbl等1993年完成首例LRN后，近年來隨著國內外腹腔鏡技術的發(fā)展，LRN已逐步取代ORN成為臨床上主要手術方式[1]。早期LRN手術主要選取腎臟腫瘤直徑在5cm以下的患者，較大的腎腫瘤是否行LRN存在一定爭議，原因是較大的腎腫瘤可能導致術中出血及手術并發(fā)癥較多。但隨著腹腔鏡技術的成熟，LRN對于>7cm的腎癌來說已成為安全有效的手術方式[2]。LRN術中視野清晰，組織結構易于辨認，術中操作精細，手術創(chuàng)傷相對較小，患者術后恢復也較快。LRN用于治療T1期腎癌，無論是手術創(chuàng)傷還是患者術后恢復情況方面，均明顯優(yōu)于ORN[3-4]。Kwon等[5]認為目前LRN已成為T1期腎癌治療的金標準。夏國偉等[6]通過對腎癌247例患者的研究，發(fā)現(xiàn)LRN相較于ORN，不僅術中對患者的干擾少、創(chuàng)傷小，術后恢復也較ORN明顯快。而對于T2期甚至T3期腎癌患者，LRN療效等同甚至優(yōu)于ORN。Xue等[4]通過對LRN（60個月）及ORN（65.6個月）的長期隨訪觀察認為，LRN治療T2期腎癌是安全有效的，長期效果可以與ORN相媲美。Laird等[7]通過對T3期腎癌患者隨訪，認為LRN治療T3期腎癌療效顯著，與ORN相比，遠期療效無明顯差異。甚至對于合并靜脈瘤栓的腎癌患者，LRN亦可帶來比ORN更好的圍手術期結果及術后生存率[8]。本研究發(fā)現(xiàn)LRN組在術中出血量及術后住院天數(shù)方面要明顯優(yōu)于ORN組，說明LRN更安全。因此對于高齡患者，LRN同樣適用。Harano等[9]認為老年腎癌患者應用LRN術式，其療效及并發(fā)癥與年輕患者相比無明顯差別。本研究顯示LRN組較ORN組手術時間長，這與腹腔鏡技術的熟練程度有關。LRN對于技術要求較高[10]，隨著技術的熟練，手術時間必定會有所縮短。本研究中兩組患者手術并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學意義，但文獻表明[11]LRN較ORN手術并發(fā)癥少。LRN術中易損傷周圍大血管及腹膜等，ORN則由于切口選擇的原因，易損傷胸膜導致氣胸，由于切口較長，術后影響切口愈合的因素較多，故切口脂肪液化及感染也相對較多。Tan等[11]認為，雖然LRN并發(fā)癥較ORN少，但LRN并發(fā)癥更易導致嚴重問題甚至挽救失敗，主要原因在于LRN手術并發(fā)癥更難被準確發(fā)現(xiàn)及處理，尤其多發(fā)生于缺乏經驗的醫(yī)師手中。對于復發(fā)轉移方面，兩組患者差異亦無統(tǒng)計學意義，說明LRN有著ORN類似的手術療效。Dunn等[10]通過對LRN及ORN患者兩年的隨訪調查中發(fā)現(xiàn)，兩者對于T1、T2期腎癌患者遠期療效類似，LRN組無明顯穿刺鞘處種植的現(xiàn)象。Jeong等[12]通過多中心大樣本的臨床研究，剔除了術前存在遠處淋巴轉移的患者從而避免選擇偏倚，認為LRN與ORN在5年生存率及無瘤生存率方面差異無統(tǒng)計學意義。當然LRN也有不足之處，由于手術器械、設備的原因，LRN手術費用較ORN高。但LRN術中更安全、手術切口小、可早期恢復日?；顒覽13]。

通過對腎癌64例患者臨床療效的分析比較，雖然由于技術熟練程度的原因導致LRN在手術時間方面劣于ORN，但LRN術中創(chuàng)傷小、術后恢復快，與ORN術后并發(fā)癥及復發(fā)轉移率相當，是今后腎癌治療的主要手段。

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2014-04-23