徐松，朱林忠，朱旭

·臨床研究Clinical research·

原發(fā)性肝癌介入治療術(shù)中迷走神經(jīng)反射的防治

徐松，朱林忠，朱旭

目的探討原發(fā)性肝癌介入治療中迷走反射發(fā)生的原因，預(yù)防及治療方法。方法回顧性分析北京腫瘤醫(yī)院2010年9月—2012年9月原發(fā)性肝癌患者在介入治療中出現(xiàn)迷走反射患者的臨床資料。結(jié)果823例原發(fā)性肝癌患者行介入治療過(guò)程中出現(xiàn)迷走反射者32例，占3.9%，患者出現(xiàn)胸悶，心率、血壓下降，心電圖表現(xiàn)為各種心律失常，嚴(yán)重者發(fā)生昏迷及死亡；迷走反射的出現(xiàn)與患者的基礎(chǔ)狀況、腫瘤部位、動(dòng)脈的解剖及術(shù)者的操作關(guān)系密切。結(jié)論肝癌介入治療期間，迷走反射可危及患者生命，須充分認(rèn)識(shí)其表現(xiàn)及處置措施，降低迷走反射的嚴(yán)重后果。

肝癌；TACE；迷走反射

我國(guó)是肝癌的高發(fā)地區(qū)，經(jīng)動(dòng)脈化療灌注栓塞治療（TACE）是治療肝癌的重要手段，部分患者治療期間出現(xiàn)血管迷走神經(jīng)反射（vasovagal reaction，VVR），表現(xiàn)為血壓降低、心率減慢、面色蒼白、出汗、胸悶、惡心等迷走神經(jīng)張力增高表現(xiàn)。本文回顧性分析北京腫瘤醫(yī)院自2010年9月—2012年9月期間肝癌患者在接受TACE治療中并發(fā)迷走反射的臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

一般資料823例原發(fā)性肝癌患者接受了1 492次TACE治療。其中32例介入治療中出現(xiàn)迷走反射，發(fā)生率3.9%。

1.2 方法

1.2.1肝癌的介入治療

1.2.1.1 術(shù)前準(zhǔn)備:全部治療在DSA透視下進(jìn)行操作，患者常規(guī)消毒鋪巾，連接心電監(jiān)護(hù)設(shè)備，觀察心率、血壓、氧飽和度、心電圖。

1.2.1.2 手術(shù)操作:采用Seldinger穿刺法，經(jīng)股動(dòng)脈入路置入5 FRH導(dǎo)管，選擇腹腔干、腸系膜上動(dòng)脈及膈下動(dòng)脈等血管行血管造影，并以2.2～2.6 F微導(dǎo)管超選情況下根據(jù)腫瘤位置、大小的不同選用碘化油與化療藥物乳劑及微球等栓塞劑對(duì)腫瘤實(shí)施栓塞治療，并給予化療灌注治療，用藥為奧沙利鉑50～100 mg，5-Fu 1.0～2.5 g。

1.2.2 迷走反射的治療一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)胸悶、意識(shí)障礙，心率低于50次/min、收縮壓低于90 mmHg，或者心率急劇降低20次/min以上，立即停止手術(shù)操作，去除誘因，對(duì)癥處置:如停止碘化油乳劑推注或停止化療藥物推注，給予止痛、解痙、鎮(zhèn)靜及吸氧治療，并給予適度的心理疏導(dǎo)；輕癥者可自行恢復(fù)，部分患者經(jīng)肝動(dòng)脈注入2%利多卡因后可緩解；對(duì)于心率偏低且不能自然恢復(fù)的患者，可用阿托品0.5～1.0mg靜脈推注；血壓下降患者先給予多巴胺20～40mg靜脈推注，隨后以5%葡萄糖氯化鈉注射液250m l注入多巴胺100 mg根據(jù)血壓變化調(diào)整輸液速度，必要時(shí)給予α受體阻滯劑；監(jiān)測(cè)心電圖變化，若發(fā)現(xiàn)心跳驟停、呼吸停止立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇，全力投入搶救。

2 結(jié)果

本組32例患者經(jīng)積極治療后，29例順利完成介入治療，術(shù)后回病房后持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，26例未見(jiàn)心率、血壓再次降低，4例心血管癥狀持續(xù)1～2 h后恢復(fù)；隨訪期間未見(jiàn)繼發(fā)性心肌梗死及心律失常等后果。1例并發(fā)心肌梗死，1例意識(shí)喪失，經(jīng)積極搶救仍未恢復(fù)，最后死亡。

3 討論

迷走反射（vasovagal reaction），又稱血管迷走反射，是由于外周動(dòng)脈受到刺激，通過(guò)迷走神經(jīng)傳入皮層中樞和下丘腦?；颊弑憩F(xiàn)為面色蒼白、出冷汗、心率減慢、血壓下降；同時(shí)還可有惡心、嘔吐、視力模糊等低灌注表現(xiàn)甚至出現(xiàn)意識(shí)喪失等表現(xiàn)。肝癌TACE術(shù)中迷走反射一旦出現(xiàn)，發(fā)展迅速，且容易與低血糖反應(yīng)、疼痛性休克、對(duì)比劑過(guò)敏反應(yīng)等相混淆，如處理不當(dāng)或未及時(shí)處理，易造成心、腦、腎等重要臟器缺血而引起一系列并發(fā)癥，嚴(yán)重者甚至危及生命。本組肝癌TACE術(shù)中32例發(fā)生迷走反射，患者有不同程度的心血管癥狀和心電圖改變。

綜合分析其發(fā)生原因可能與下列因素相關(guān):①解剖學(xué)上，肝臟的迷走神經(jīng)分布密集［1］，且與心臟之間存在心迷走神經(jīng)機(jī)制［2］，心迷走神經(jīng)節(jié)后纖維末梢釋放的乙酰膽堿作用于心肌細(xì)胞膜的M型膽堿能受體，可導(dǎo)致心率減慢，心房肌收縮力減弱、不應(yīng)期縮短，房室傳導(dǎo)速度減慢。原發(fā)性肝癌TACE治療中肝臟感受器的傳入神經(jīng)纖維走行于迷走神經(jīng)或交感神經(jīng)內(nèi)?？梢鹦穆蕼p慢和外周血管舒張等效應(yīng)，引起血壓下降。②與TACE術(shù)中肝動(dòng)脈血流突然阻斷、腫瘤以及肝組織的急性缺血、水腫并發(fā)疼痛，刺激大腦皮層和下丘腦，通過(guò)使膽堿能植物神經(jīng)張力突然增強(qiáng)，引起內(nèi)臟及肌肉小血管強(qiáng)烈反射性擴(kuò)張，即與所謂的過(guò)度迷走神經(jīng)反射有關(guān)［3-4］。③肝癌TACE過(guò)程中，特別是導(dǎo)管沒(méi)有或無(wú)法避開(kāi)膽囊動(dòng)脈，高濃度的化療藥物及栓塞劑引起膽囊、膽管壁缺血缺氧，刺激迷走神經(jīng)，形成“膽心綜合征”，導(dǎo)致心率減慢、血壓下降等“迷走神經(jīng)反射”癥狀［5］。④右膈神經(jīng)的感覺(jué)纖維分布于冠狀韌帶、鐮狀韌帶及附近的肝包膜內(nèi)［6］。右膈神經(jīng)也可能是肝臟副交感神經(jīng)的來(lái)源［7］。我們工作中也發(fā)現(xiàn)是位于S7/8的病灶栓塞時(shí)更易于出現(xiàn)迷走反射。其次，位于肝包膜下的病灶栓塞時(shí)更易引起迷走反射。⑤高齡及精神因素亦是誘發(fā)迷走反射的重要因素，老年患者各系統(tǒng)器官的功能較差，心血管基礎(chǔ)疾病多，并發(fā)迷走反射率高［8］。本組資料顯示，50歲以上患者迷走反射發(fā)生率明顯高于50歲以下的患者，尤其是合并有高血壓、動(dòng)脈硬化、冠心病、心電圖檢查ST段T波改變者。

3.1 迷走反射的臨床表現(xiàn)與鑒別診斷

本組患者TACE術(shù)中發(fā)生迷走反射者32例（3.9%）。迷走反射術(shù)前無(wú)特異表現(xiàn)，栓塞治療后患者出現(xiàn)伴有輕度疼痛/不伴有疼痛的不同程度的面色蒼白、出汗、惡心等表現(xiàn)，嚴(yán)重者出現(xiàn)心率減慢、血壓下降、暈厥甚至休克等癥狀。其中12例僅表現(xiàn)為心率降低，胸悶、心慌，其余20例出現(xiàn)明顯的血壓降低，最低者血壓降至60/35 mmHg，心率降至28次/min。心電圖的表現(xiàn)為ST段壓低，少部分病例為ST段弓背上移，異常Q波。伴隨疼痛者6例，不伴隨疼痛者26例；誘發(fā)心肌梗死1例，死亡1例。

當(dāng)患者出現(xiàn)心血管癥狀時(shí)，需要與低血糖、疼痛性休克和對(duì)比劑過(guò)敏反應(yīng)鑒別。

低血糖癥狀出現(xiàn)時(shí)靜脈血漿葡萄糖濃度常低于2.8 mmol/L。低血糖發(fā)作時(shí)可出現(xiàn)一系列交感神經(jīng)興奮和中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂的癥狀，如虛弱、多汗、心悸、震顫、饑餓感、注意力不集中、視力障礙、意識(shí)模糊，甚至抽搐、昏迷。持續(xù)性嚴(yán)重低血糖將導(dǎo)致不可逆性腦損害，甚至致死。本組患者術(shù)前給予靜脈補(bǔ)充葡萄糖，術(shù)中出現(xiàn)反射時(shí)立即給予快速血糖測(cè)定，以資鑒別。

疼痛性休克主要見(jiàn)于創(chuàng)傷后以疼痛為首發(fā)癥狀，繼而出現(xiàn)出冷汗、四肢冰涼、皮膚很明顯的蒼白、尿少或根本無(wú)尿、口唇肢端發(fā)青。本組患者11例合并輕度疼痛癥狀，不符合疼痛性休克的特點(diǎn)。

對(duì)比劑過(guò)敏反應(yīng)主表現(xiàn)為面色潮紅、頭暈、心慌、惡心、皮疹、過(guò)敏性休克等。本組患者無(wú)皮疹、喉部水腫等表現(xiàn)。

3.2 迷走反射的誘因

本組病例均發(fā)生在對(duì)腫瘤進(jìn)行插管、栓塞治療和動(dòng)脈內(nèi)灌注化療藥物過(guò)程中。本組病例腫瘤均位于肝臟邊緣；其中8例為巨塊型肝癌，其余為多發(fā)結(jié)節(jié)灶。栓塞后10例肝包膜下有碘油沉積（2例為右膈下肝包膜內(nèi)碘油沉積）；18例肝動(dòng)脈纖細(xì)，6例肝動(dòng)脈受推壓移位，局限性狹窄，其中8例腫瘤血供不豐富，其余均為血供較為豐富腫瘤；3例在選擇性插管時(shí)出現(xiàn)癥狀，其中1例為導(dǎo)絲經(jīng)肝固有動(dòng)脈進(jìn)入肝右動(dòng)脈受阻時(shí)，其“頸部”突入肝左動(dòng)脈成袢，造成肝左動(dòng)脈異常擴(kuò)張，引起反射；栓塞過(guò)程中出現(xiàn)迷走反射者28例，單純化療灌注者3例，誤栓膽囊動(dòng)脈引起迷走反射1例。本組患者均未見(jiàn)血管鑄型等過(guò)度栓塞征象，所有患者均未見(jiàn)明顯血管痙攣征象。本組16患者僅在初次接受TACE治療時(shí)出現(xiàn)迷走反射，16例在后續(xù)介入治療中出現(xiàn)迷走反射，1例患者在4次介入治療中均出現(xiàn)迷走反射。

本組出現(xiàn)迷走反射的患者除上述高危因素者外，常見(jiàn)的易發(fā)異常反射的操作有:①化療藥物灌注過(guò)程中，推注過(guò)快，藥物濃度過(guò)大，壓力過(guò)高；②導(dǎo)絲導(dǎo)管在較細(xì)的血管內(nèi)反折，刺激血管，導(dǎo)絲導(dǎo)管進(jìn)出靶血管速度過(guò)快；③腫瘤在肝臟內(nèi)的分布是出現(xiàn)迷走反射的重要因素。本組患者中8例為巨塊型肝癌，其余為多發(fā)結(jié)節(jié)灶，均有病灶位于肝被膜下，栓塞后10例肝包膜下有碘油沉積（2例為右膈下肝包膜內(nèi)碘油沉積），經(jīng)膈下動(dòng)脈和肝外側(cè)支循環(huán)血管栓塞時(shí)更易于出現(xiàn)迷走反射；④患者肝動(dòng)脈纖細(xì)、對(duì)刺激較為敏感；本組患者中肝動(dòng)脈纖細(xì)的患者更易于出現(xiàn)迷走反射，本組中18例患者肝動(dòng)脈分支纖細(xì)，栓塞使缺血反應(yīng)加重，迷走神經(jīng)活性加強(qiáng)，并反饋性地抑制交感神經(jīng)，導(dǎo)致周?chē)茏枇ο陆?、血壓下降及（或）心率減慢。因此，操作應(yīng)規(guī)范熟練，輕柔細(xì)致，進(jìn)入導(dǎo)管的速度要適度，注射藥物時(shí)不宜過(guò)猛、過(guò)快，同時(shí)密切觀察患者反應(yīng)及監(jiān)護(hù)設(shè)備。

3.3 對(duì)迷走反射的處理

一旦患者發(fā)生迷走神經(jīng)反射，單純心率明顯減慢時(shí)，停止介入操作，觀察1～2 min如無(wú)緩解，立即靜脈注射阿托品0.5～1 mg，阻斷迷走神經(jīng)，1～2min內(nèi)心率無(wú)變化，可再追加0.5～1mg阿托品［9］；血壓明顯下降時(shí)，應(yīng)迅速靜脈推注多巴胺20～40 mg，繼而以250 ml生理鹽水配入多巴胺80～100 mg持續(xù)靜脈滴注，直至血壓穩(wěn)定；嘔吐者可給予甲氧氯普胺10 mg肌內(nèi)注射等；立即建立靜脈通道，并快速靜脈滴注平衡鹽、代血漿、低分子右旋糖酐等，以擴(kuò)充血容量，維持有效循環(huán)血容量；同時(shí)給予吸氧、積極安慰患者，消除其焦慮心理，消除導(dǎo)致迷走神經(jīng)反射的其他誘因。如患者出現(xiàn)意識(shí)障礙，應(yīng)立即將患者頭偏向一側(cè)，清理呼吸道，防止嘔吐物誤吸，引起窒息；迷走反射藥物預(yù)防首選阿托品［10］。一旦確診迷走反射，應(yīng)及早靜脈給予阿托品，處理越及時(shí)癥狀緩解越快、癥狀越輕［11］。阿托品可解除迷走神經(jīng)對(duì)心臟的抑制，能迅速緩解癥狀，使患者恢復(fù)正常。若經(jīng)應(yīng)用阿托品及快速補(bǔ)液后，血壓仍無(wú)明顯回升，則可應(yīng)用多巴胺靜脈滴（推）注，使血壓恢復(fù)正常。另外應(yīng)注意迅速補(bǔ)充血容量，并注意心功能，停用硝酸酯類(lèi)針劑等擴(kuò)血管藥物。術(shù)前是否用阿托品抑制迷走反射有2種意見(jiàn)，一種意見(jiàn)堅(jiān)持術(shù)前必須用阿托品，另一種意見(jiàn)認(rèn)為阿托品不足以抑制迷走反射。后者認(rèn)為阿托品對(duì)心臟的作用主要是改變心率，一般的治療劑量（0.5 mg左右）常出現(xiàn)短暫而不顯著的心率減慢（減少4～8次/ min），其機(jī)理是在阻斷外周M膽堿受體之前，先興奮了迷走神經(jīng)中樞的結(jié)果。也可能是直接對(duì)心臟或副交感神經(jīng)節(jié)作用的結(jié)果，此時(shí)不會(huì)影響心排血量；而較大劑量阿托品（1～2 mg）因阻斷迷走神經(jīng)對(duì)心臟竇房結(jié)起搏的抑制，而使心跳加速。本組2例既往出現(xiàn)迷走反射的患者術(shù)前應(yīng)用阿托品1 mg，術(shù)中仍出現(xiàn)迷走反射，需要進(jìn)一步觀察阿托品能否預(yù)防這一反應(yīng)。

血管迷走反射是原發(fā)性肝癌TACE術(shù)中一種常見(jiàn)的并發(fā)癥，若不及時(shí)處理危害極大。術(shù)前對(duì)病變位置、大小等的全面了解，術(shù)中的嚴(yán)密觀察，全面監(jiān)測(cè)、輕柔細(xì)致的操作可有效降低風(fēng)險(xiǎn)；術(shù)中醫(yī)護(hù)人員需要密切觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及早處理，避免嚴(yán)重不良后果，確?；颊甙踩敖槿胧中g(shù)順利完成。

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Prevention and treatment of vasovagal reactions occurring during TACE therapy for primary liver cancer

XU Song，ZHU Lin-zhong，ZHU Xu.Department of Radiology，Yunnan Provincial Second People’s Hospital，Kunming，Yunnan Province 650021，China

ZHU Xu，E-mail:zhux387@263.net

ObjectiveTo investigate the causes，prevention and management of vasovagal reactions occurring during transcatheter arterial chemoembolization（TACE）for primary liver cancer.MethodsA total of 823 patients with primary liver cancer，who were admitted to Beijing Cancer Hospital during the period from September 2010 to September 2012 to receive interventional treatment，were enrolled in this study.The clinical data of 32 patients who developed vasovagal reactions during interventional treatment were retrospectively analyzed.ResultsOf the 823 cases with primary liver cancer，32（3.89%）developed vasovagal reactions during the performance of the interventional procedure.The patients complained of chest tightness，and both the heart rate and blood pressure dropped.The electrocardiogram showed various arrhythmias，and coma or death could occur in severe cases.The occurrence of vasovagal reactions was closely related to the patient’s clinical condition，the distribution of the tumor，arterial anatomy and operator’smanipulation.ConclusionDuring the performance of interventional procedure for liver cancer，the occurrence of vasovagal reactions can directly endanger the patient’s life.The clinical physicians should have a full recognition of itsmanifestations and a full knowledge of its treatment so as to reduce the serious consequences of vasovagal reactions.（J Intervent Radiol，2014，23:1077-1080）

liver cancer；transcatheter arterial chemoembolization；vasovagal reaction

R735.7

B

1008-794X（2014）-12-1077-04

2014-05-10）

（本文編輯:俞瑞綱）

10.3969／j.issn.1008-794X.2014.12.014

650021昆明云南省第二人民醫(yī)院放射科（徐松）；北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院暨北京市腫瘤防治研究所介入治療科，惡性腫瘤發(fā)病機(jī)制及轉(zhuǎn)化研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（朱林忠、朱旭）

朱旭E-mail:zhux387@263.net