蔣妮，蔣蕾，邱燕，陶然，李玉雯，黃雁，張麗琴，黃明

·護(hù)理論壇Nursingwindow·

125I放射性粒子食管支架置入治療食管癌伴吞咽困難患者的護(hù)理

蔣妮，蔣蕾，邱燕，陶然，李玉雯，黃雁，張麗琴，黃明

目的探討125I放射性粒子食管支架置入治療食管癌的護(hù)理。方法對(duì)21例晚期食管癌患者實(shí)施125I放射性粒子食管支架置入。術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后給予護(hù)理干預(yù)，記錄與治療相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生及護(hù)理情況，對(duì)護(hù)理效果進(jìn)行總結(jié)分析。結(jié)果21例食管癌患者順利置入125I放射性粒子食管支架，術(shù)后患者吞咽梗阻癥狀得到有效緩解，進(jìn)食情況明顯改善。支架置入4 h后，在護(hù)理人員的指導(dǎo)下進(jìn)流食，吞咽順暢，其中4例感胸痛，2例有少量出血，2例有異物感。結(jié)論125I放射性粒子食管支架置入治療食管癌是一項(xiàng)新的技術(shù)，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后等環(huán)節(jié)的正確護(hù)理，能有效降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

125I放射性粒子；食管癌；支架置入:護(hù)理；并發(fā)癥

食管癌是臨床常見的惡性腫瘤之一。由于早期無顯著臨床癥狀，往往確診時(shí)60%～70%患者已失去手術(shù)切除的機(jī)會(huì)，5年生存率約30%左右［1］。對(duì)于晚期食管癌患者，食管支架置入能有效緩解吞咽困難癥狀，改善生活質(zhì)量，延長其生存期。然而食管支架僅能解決食管梗阻癥狀，對(duì)于局部腫瘤無治療作用。近年來，隨著125I放射性粒子的臨床應(yīng)用領(lǐng)域不斷擴(kuò)大，125I粒子捆綁食管支架作為一種新材料，不僅能進(jìn)行物理支撐、擴(kuò)張食管病灶段，還能通過局部放射治療病灶，用于治療晚期食管癌取得較好的臨床效果。我科自2009年4月—2013年5月收治21例失去手術(shù)機(jī)會(huì)的食管癌伴吞咽困難患者，均成功行125I放射性粒子食管支架置入，取得較好的臨床效果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 材料與方法

1.1 一般臨床資料

本組21例均為晚期食管癌男性患者，年齡為45～79歲，平均60歲，其中食管上段狹窄3例，中段9例，下段9例，所有患者均有不同程度的進(jìn)食困難，不能手術(shù)或不愿意外科手術(shù)，且內(nèi)科治療無效。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備全面了解病史，完善CT掃描檢查及食管碘水造影，明確病變位置、形態(tài)和范圍等特點(diǎn)，由主管醫(yī)師計(jì)算出125I粒子數(shù)量，并根據(jù)患者病情制定食管支架，術(shù)中將125I粒子裝入支架的粒子兜中，達(dá)到捆綁目的。營養(yǎng)差的患者在術(shù)前2～3 d置入空腸營養(yǎng)管，加強(qiáng)營養(yǎng)，使身體能耐受手術(shù)。術(shù)前4 h禁食水。

1.2.2 支架置入方法患者取平臥位，頭偏向一側(cè)、口咬牙墊，局麻下經(jīng)口腔置入造影用導(dǎo)絲和導(dǎo)管，分別于病變上下端推注對(duì)比劑，明確病變范圍及狹窄程度并作標(biāo)記；交換超硬、超長導(dǎo)絲，撤出導(dǎo)管，沿硬導(dǎo)絲送入支架置入器，準(zhǔn)確定位，釋放支架。支架置入后口服對(duì)比劑，了解支架通暢情況。

1.3 結(jié)果

21例食管癌患者均順利置入125I粒子食管支架，術(shù)后患者吞咽梗阻癥狀得以有效緩解，進(jìn)食情況明顯改善。21例患者在支架置入后4 h，在護(hù)理人員的指導(dǎo)下進(jìn)食（流質(zhì)），吞咽順暢，其中4例訴胸痛，2例有少量出血，2例有明顯異物感，觀察后癥狀均好轉(zhuǎn)，其余患者無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前主管護(hù)士與主管醫(yī)師共同對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，包括:血常規(guī)、出凝血時(shí)間、肝腎功、心電圖、X線胸片、B超、CT檢查。無法經(jīng)口獲得身體所需要的營養(yǎng)的部分患者，加強(qiáng)營養(yǎng)支持。病情條件允許，手術(shù)前放置空腸營養(yǎng)管，與營養(yǎng)師聯(lián)系，配制營養(yǎng)餐，糾正營養(yǎng)狀況，提高手術(shù)的耐受性。手術(shù)前1 d行碘過敏試驗(yàn)，手術(shù)前4 h禁飲禁食，有活動(dòng)性假牙的患者取下假牙，手術(shù)前半小時(shí)給予山莨菪堿肌內(nèi)注射。

2.1.2 心理護(hù)理干預(yù)接受粒子支架置入的患者多為疾病晚期、高齡，其他治療方法效果差，患者不愿意手術(shù)治療，選擇粒子支架置入的姑息治療。通常表現(xiàn)為焦慮、恐懼、抑郁、緊張等不良心理情緒。放射性粒子支架置入治療腫瘤是新技術(shù)，患者難免擔(dān)心手術(shù)療效、術(shù)后不良反應(yīng)和放射性粒子對(duì)周圍臟器有無損害等。手術(shù)前主管護(hù)士要配合主管醫(yī)師講解粒子支架置入的治療原理，操作過程和優(yōu)點(diǎn)，必要時(shí)介紹手術(shù)成功病例與患者、家屬接觸，幫助患者樹立信心，積極配合治療。

2.2 術(shù)中護(hù)理

護(hù)士為患者安置好體位，準(zhǔn)備術(shù)中用物品和其他治療和搶救物品、藥品、氧氣、心電監(jiān)測儀等。術(shù)中嚴(yán)密觀察患者意識(shí)、面色、生命體征的變化。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 一般護(hù)理術(shù)后臥床休息24 h，以半坐位為佳，隨時(shí)監(jiān)測生命體征變化，若有異常變化及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。

2.3.2 心理護(hù)理醫(yī)護(hù)人員為患者進(jìn)行診療操作時(shí)，須采取防護(hù)措施，如穿鉛衣、戴護(hù)目鏡、鉛帽等，但患者有一種被孤立、隔離的感受，醫(yī)護(hù)人員對(duì)粒子植入的患者要多關(guān)心，進(jìn)行再次講解疾病及放射性粒子的相關(guān)知識(shí)，并檢驗(yàn)患者掌握和接受情況，正確認(rèn)識(shí)后減輕心理負(fù)擔(dān)，能積極配合治療。

2.3.3 飲食護(hù)理手術(shù)后2 h內(nèi)，局部麻醉未全部消失，應(yīng)禁飲食，2 h后可以飲少量水，4 h后進(jìn)食溫流質(zhì)飲食，如牛奶、米湯等；術(shù)后第2天可以進(jìn)半流質(zhì)飲食，如稀粥、面條等；1周后過渡到普食，但應(yīng)禁止食用冰冷食物，以防止冷飲食物導(dǎo)致支架收縮而發(fā)生滑落移位，避免進(jìn)食大塊類或粗長纖維食物，一定要碾碎，以防止支架阻塞，同時(shí)避免刺激性強(qiáng)的辛辣食物，應(yīng)少量多餐，每次以半坐位進(jìn)食，進(jìn)食后飲水以沖洗支架上的食物殘?jiān)?，清水漱口，保持口腔清潔。進(jìn)食后最好緩慢走動(dòng)數(shù)分鐘，睡前4小時(shí)禁食，睡覺時(shí)將枕頭適當(dāng)墊高。

2.3.4 放射性粒子植入術(shù)后的防護(hù)術(shù)后住單獨(dú)病房，若無單獨(dú)病房，床與床之間距離≥2米，減少與其他人員密切接觸，床頭卡有標(biāo)識(shí)，不走竄其他病房。125I放射性粒子半衰期為60 d，200 d后劑量幾乎衰變?yōu)榱?，粒子植入組織距離體表較淺時(shí)，在體表覆蓋0.10～0.25mm鉛當(dāng)量橡膠［2-3］。向患者及其家屬講解125I粒子釋放的是低能量的射線，衰減迅速。放置粒子60 d內(nèi)孕婦和兒童與患者保持2米以上距離。醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者進(jìn)行診療和護(hù)理操作時(shí)必須穿鉛衣、鉛圍脖，操作集中進(jìn)行，盡量減少或避免重復(fù)操作。

2.3.5 并發(fā)癥的護(hù)理

2.3.5.1 疼痛:疼痛為支架膨脹，食管黏膜受壓、水腫，黏膜或肌層撕裂所致。支架置入后患者均有不同程度的胸前疼痛、緊壓感或異物感。本組2例食管上段病變患者有緊壓感和異物感。2例患者有輕微疼痛，無需處理，1周后癥狀減輕或消失。疼痛明顯時(shí)分散患者注意力，必要時(shí)給予地佐辛肌肉注射止痛。

2.3.5.2 出血:手術(shù)過程中導(dǎo)絲導(dǎo)管及支架輸送器對(duì)咽部、病變段食管黏膜的損傷，多為少量出血［5］。護(hù)士嚴(yán)密觀察生命體征，特別是血壓、脈搏的變化。嘔吐物及大便的顏色、量和性質(zhì)，必要時(shí)查血常規(guī)、嘔吐物和大便隱血試驗(yàn)。本組3例患者術(shù)后少量出血，量約5 m l，給予凝血酶1 u肌內(nèi)注射，1 d后無明顯癥狀，3 d后復(fù)查隱血試驗(yàn)陰性。

2.3.5.3 吸入性肺炎:做好患者口腔護(hù)理，進(jìn)食前后溫水漱口。本組1例患者輕微咳嗽，咳出少量泡沫痰，給予加氨溴索30mg霧化吸入后癥狀緩解。

2.3.5.4 支架移位、脫落:我院置入的食管支架為鎳鈦合金支架，具有穩(wěn)定的記憶特性和超彈性。在0～10℃（或冰水）環(huán)境中支架為軟化狀態(tài)，在一定范圍內(nèi)可以變形［6］。術(shù)后護(hù)士向患者及家屬宣教，進(jìn)食時(shí)食物或飲品溫度在37℃左右，禁止攝入冷飲或過冰的食物，防止支架變形、收縮以及脫落。術(shù)后第3天行食管造影，了解支架復(fù)張及是否有移位等情況。

2.3.5.5 出院指導(dǎo):確認(rèn)支架完全復(fù)張且無移位的前提下，可允許患者出院。出院后1個(gè)月隨訪，門診復(fù)查X線檢查，了解支架有無移位及通暢情況。保證合理正確的飲食，良好的心態(tài)，適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)和良好的休息。

食管癌患者確診時(shí)，部分患者已失去手術(shù)機(jī)會(huì)，又不能進(jìn)食，營養(yǎng)狀況差。食管支架的置入能有效解決患者進(jìn)食，但局部無治療作用，但125I放射性粒子食管支架解決局部治療腫瘤的難題。目前該技術(shù)應(yīng)用廣泛，對(duì)護(hù)理工作提出更高的要求，護(hù)士不僅要掌握食管支架置入的方法，還要熟悉125I粒子捆綁支架的原理和目的，同時(shí)要學(xué)習(xí)放射防護(hù)相關(guān)知識(shí)。在優(yōu)質(zhì)整體護(hù)理理念下的護(hù)理實(shí)踐，包括術(shù)前護(hù)理、術(shù)中配合、術(shù)后護(hù)理等每一個(gè)環(huán)節(jié)的正確護(hù)理，能有效降低護(hù)理相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，真正意義為患者提高生活質(zhì)量。

［1］郭啟勇.介入放射學(xué)［M］.3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:112-119.

［2］翟穎，蔡文，李萌，等.30例放射性粒子種植治療前列腺癌患者的護(hù)理［J］.中華護(hù)理雜志，2005，40:22-23.

［3］飛勇，丁瑩瑩，黃明，等.～（125）I粒子支架治療晚期食管癌的臨床初步探討［J］.介入放射學(xué)雜志，2006，15:45-47.

［4］徐福林，郭金和.125I粒子食管支架治療食管癌臨床應(yīng)用的研究進(jìn)展［J］.介入放射學(xué)雜志，2009，18:713-716.

［5］李世林，劉成平，虞戎.晚期食道癌食道支架置入術(shù)后并發(fā)癥原因分析及防范［J］.影像診斷與介入放射學(xué)，2008，17: 35-37.

［6］吳佩佩，張儉.晚期食道支架置入術(shù)的并發(fā)癥及其防治［J］.中華消化雜志，2003，23:761.

［7］牛明華.放射化學(xué)治療粒子支架置入治療食管癌的臨床研究［J］.中華消化雜志，2012，32:130-131.

Nursing care for esophageal carcinoma patients treated w ith125I seed esophageal stent im p lantation

JIANG Ni，JIANG Lei，QIU Yan，TAO Ran，LIYu-wen，HUANG Yan，ZHANG Li-qin，HUANG Ming. Department of Minimally Invasive Interventional Therapy，Third Affiliated Hospital of Kunming Medical University，Yunnan Provincial Tumor Hospital，Kunm ing，Yunnan Province 650118，China

HUANGMing，E-mail:huangming4328@sina.com.cn

ObjectiveTo investigate the optimal nursing measures for patients with esophageal carcinoma who are receiving125I seed esophageal stent placement treatment.M ethods A total of 21 cases with advanced esophageal cancer were enrolled in this study.All patients were treated with125I radioactive particles esophageal stent implantation.Sufficient nursing interventions were carried out during perioperative period.Nursingmeasure-related complicationswere recorded，and the clinical resultswere analyzed.Results The implantation of125Iseed esophageal stentwas successfully accomplished in all the 21 patients.After the procedure，the symptom of dysphagia was effectively relieved，and the swallowing function was apparently improved.Four hours after the procedure，the patient，under nurse’s guidance，stared to take liquid diet，and the patient began to swallow more easily.Four patients complained of right side chest pain，two patients had small amount of bleeding，and two patients had obvious foreign body sensation.Conclusion For the treatment of advanced esophageal cancer，125I radioactive particles esophageal stent imp lantation is a newly developed technique.Correct perioperative nursing care can effectively reduce the occurrence of related complications and improve the therapeutic results.（J Intervent Radiol，2014，23:1106-1108）

125I radioactive seed；esophageal cancer；stent implantation；nursing；complication

R735.1

A

1008-794X（2014）-12-1106-03

2013-11-05）

（本文編輯:俞瑞綱）

10.3969／j.issn.1008-794X.2014.12.022

云南省教育廳科學(xué)研究基金項(xiàng)目2013Y265

650118昆明昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院云南省腫瘤醫(yī)院微創(chuàng)介入科

黃明E-mail:huangming4328＠sina.com.cn