胡藍(lán)月，顧建平，樓文勝

·綜述General review·

下腔靜脈濾器置入后并發(fā)癥及其防治的研究進(jìn)展

胡藍(lán)月，顧建平，樓文勝

隨著下腔靜脈濾器使用率的增高，與之相關(guān)的并發(fā)癥也日益受到國內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注。目前公認(rèn)的下腔靜脈濾器相關(guān)并發(fā)癥包括濾器的變形、傾斜、斷裂、移位，下腔靜脈的穿孔、血栓形成、閉塞，再發(fā)肺栓塞，下肢深靜脈血栓的復(fù)發(fā)及血栓形成后綜合征等。準(zhǔn)確的認(rèn)識(shí)濾器相關(guān)并發(fā)癥，針對(duì)不同并發(fā)癥采取相應(yīng)措施減少以至避免其發(fā)生，對(duì)下腔靜脈濾器在臨床上更安全有效的應(yīng)用具有重要的臨床意義。本文就濾器相關(guān)并發(fā)癥及近年來國內(nèi)外學(xué)者對(duì)其防治的研究作一綜述。

下腔靜脈濾器；并發(fā)癥；防治

肺動(dòng)脈栓塞（pulmonary embolism，PE）的栓子75%～90%來源于下肢深靜脈和盆腔靜脈叢內(nèi)的血栓［1］。學(xué)者們嘗試著通過攔截深靜脈栓子以預(yù)防肺栓塞。自1973年Greenfield研制成功了第1個(gè)下腔靜脈（IVC）濾器（IVCF），至1979年IVCF置入臨床應(yīng)用約達(dá)2 000例次，1999年達(dá)到約49 000例次。隨著可取出濾器的出現(xiàn)，IVCF的使用以每年超過100 000例次的數(shù)量急劇增長［2］。據(jù)美國FDA報(bào)道，IVCF的使用呈指數(shù)增長，近10年的使用量增長了1倍。2012年美國的一項(xiàng)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示IVCF數(shù)量已超過250 000例次［3］。迄今，IVCF預(yù)防致命性PE已得到醫(yī)學(xué)界的廣泛認(rèn)同。針對(duì)38 000例患者的回顧性分析表明，置入濾器組比未置入組病死率低35%［4］。然而濾器置入率的急劇增長導(dǎo)致濾器相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率也隨之增加。另外，隨著影像學(xué)檢查方法的發(fā)展，濾器相關(guān)并發(fā)癥的檢出率也不斷提高。目前公認(rèn)的IVCF相關(guān)并發(fā)癥包括濾器的變形、傾斜、斷裂、移位，下腔靜脈的穿孔、血栓形成、閉塞，再發(fā)肺栓塞，下肢深靜脈血栓（deepvenousthrombosis，DVT）的復(fù)發(fā)及血栓形成后綜合征（post-thrombotic syndrome，PTS）等。

準(zhǔn)確的認(rèn)識(shí)濾器相關(guān)并發(fā)癥，針對(duì)不同并發(fā)癥采取相應(yīng)措施以減少乃至避免其發(fā)生，對(duì)IVCF在臨床上更安全有效的應(yīng)用具有重要的臨床意義。本文分別論述IVCF相關(guān)并發(fā)癥，并概括近年來國內(nèi)外學(xué)者對(duì)其防治的研究進(jìn)展，綜述如下。

1 IVCF相關(guān)并發(fā)癥

1.1 濾器傾斜

濾器長徑與下腔靜脈縱軸之間的夾角超過15°定義為濾器傾斜，其發(fā)生率為4.7%～12.4%［5］。濾器置入與IVC之間輕微成角很常見，一般不會(huì)造成嚴(yán)重的后果。但是，當(dāng)發(fā)生濾器傾斜時(shí)會(huì)明顯降低濾器對(duì)血栓的濾過效率，并且由于濾器傾斜造成支撐桿的張力不均，可能導(dǎo)致濾器頂端貼壁，增加了IVC壁的穿孔率［6］。傾斜的IVCF能產(chǎn)生利于血栓形成的血流條件。傾斜角度越大，濾器的頂端越接近靜脈壁，圈套器越難于套住濾器，進(jìn)一步有可能導(dǎo)致濾器取出操作失敗。一項(xiàng)CT隨訪研究顯示，濾器向側(cè)方每傾斜1°，使濾器取出困難性增加1.29倍，而向前后方向每傾斜1°，則增加取出難度1.15倍［7］。

濾器傾斜可能與主動(dòng)脈搏動(dòng)、胃腸蠕動(dòng)、體位及下IVC曲張或扁平等因素有關(guān)［8］；另外，濾器置入時(shí)的形態(tài)、位置及置入時(shí)間也可影響濾器的傾斜甚至貼壁。目前最大限度地減小傾斜角已成為提高濾器質(zhì)量的努力方向［6］。

1.2 濾器移位和濾器斷裂

濾器偏離正常位置＞2 cm定義為濾器移位。濾器移位很少造成嚴(yán)重的臨床后果，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率為3%～69%［8］。一旦發(fā)生濾器或?yàn)V器折斷的碎片遷移至心臟，會(huì)嚴(yán)重威脅患者健康。自濾器開始使用至2008年，濾器遷移至心臟的文獻(xiàn)報(bào)道有98例，其中僅有20例引起藥物難以控制的室性心動(dòng)過速［9］。但是近年來濾器移位的報(bào)道越來越多，其原因可能與近年來制作濾器的材料變更有關(guān)［10］。早期的濾器多由結(jié)構(gòu)穩(wěn)定、不易變形的不銹鋼或鈦合金制成，而目前臨床上使用的濾器大部分是由質(zhì)輕、有彈性、熱敏的鎳鈦合金等材料制作，其帶有形狀記憶功能，這使濾器更容易移位，并使濾器在三尖瓣位置變形遷移至右心室成為可能。

濾器斷裂的發(fā)生率為2%～10%［11］。有研究指出，在濾器置入408 d后濾器斷裂的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。不同類型的濾器折斷率不同［12］。巴德公司生產(chǎn)的Recovery和G2濾器支撐桿總折斷率為16%，其中Bard Recovery折斷率達(dá)25%（71%斷裂碎片遷移至心臟造成致命性心動(dòng)過速/心臟壓塞）；Bard G2折斷率為12%（33%斷裂碎片遷移至終末器官僅造成無癥狀的栓塞）［13］。濾器斷裂使濾器支撐桿的的張力不等，從而增大濾器的傾斜角度，導(dǎo)致濾器不同支撐桿之間的壓力不均衡，不僅會(huì)導(dǎo)致IVC穿孔，濾器折斷的碎片遷移至重要臟器也會(huì)造成嚴(yán)重的后果。

1.3 IVC穿孔

在CT、造影或尸檢中發(fā)現(xiàn)濾器的支撐桿或錨定裝置突出靜脈壁超過3 mm認(rèn)定為發(fā)生IVC穿孔［6］。穿孔程度分級(jí)可分4級(jí)［14］：0級(jí)，濾器全部支撐桿均局限在IVC管腔內(nèi)；1級(jí)，支撐桿剛好要穿出但仍緊靠IVC壁；2級(jí)，支撐桿完全在IVC管腔以外；3級(jí)，濾器的支撐桿貼近或刺入鄰近臟器或腹膜后結(jié)構(gòu)。IVCF植入后發(fā)生穿孔的檢出率與檢查方法密切相關(guān)。在一項(xiàng)CT隨訪中，濾器引發(fā)的IVC穿孔率達(dá)86%［15］。實(shí)際上，只要濾器置入時(shí)間足夠長，幾乎所有的患者都會(huì)發(fā)生不同程度穿孔。早期的穿孔比較少見，常與濾器放置的位置有關(guān)；晚期的穿孔較常見，常與濾器大幅度傾斜或斷裂有關(guān)。大多數(shù)IVC穿孔患者臨床表現(xiàn)輕微或無癥狀，癥狀性下腔靜脈穿孔較罕見，發(fā)生率約為0.4%。但是有報(bào)道記錄了濾器穿孔侵犯周圍結(jié)構(gòu)的不良事件，包括主動(dòng)脈、十二指腸、椎體［16］、輸尿管及胰腺等。Wood等［17］對(duì)2000—2011年文獻(xiàn)報(bào)道的3311例濾器置入后并發(fā)癥進(jìn)行薈萃分析，IVC穿孔約12%，其中累及周圍組織結(jié)構(gòu)的占30%，這其中累及主動(dòng)脈最常見（37%），其次為小腸（31%）。

各種類型IVCF的結(jié)構(gòu)不同，出現(xiàn)IVC壁穿孔的情況也有所不同。有報(bào)道稱Greenflied濾器穿孔率為100%，以直形支柱固定的濾器穿孔率為0%。Proctor等［18］認(rèn)為，由于濾器置入后的徑向支撐力，IVC需要適應(yīng)靜脈壁中膜及外膜變薄以及肌內(nèi)膜重塑的過程，若未充分適應(yīng)則易繼發(fā)IVC穿孔。濾器發(fā)生穿孔使高風(fēng)險(xiǎn)濾器取出的比率增加10.7倍［7］。

1.4 IVC血栓形成及閉塞

IVC血栓形成是IVCF置入后公認(rèn)的、潛在的并發(fā)癥。Angel等［19］進(jìn)行的薈萃分析顯示，IVCF置入后IVC血栓形成或閉塞的發(fā)生率達(dá)4.1%，其中有癥狀的占0.8%。IVC血栓形成會(huì)阻礙下肢靜脈的回流，急性者可造成雙下肢腫脹、股青腫、甚至股白腫；慢性者由于側(cè)支循環(huán)的建立可不出現(xiàn)急性下肢腫脹，但是長期慢性的回流障礙會(huì)增加PTS的發(fā)生率。

目前IVC血栓形成的病因尚不明確，可能與以下因素有關(guān)：①IVC血流動(dòng)力學(xué)受濾器金屬支桿的影響而發(fā)生改變，同時(shí)濾器與IVC管壁接觸的部位血流緩慢，易形成血栓；②IVCF攔截下肢深靜脈內(nèi)脫落的血栓；③IVCF作為異物刺激，誘發(fā)血栓；④血液呈高凝狀態(tài)；⑤下肢DVT向IVC蔓延。

1.5 再發(fā)PE

下肢DVT治療前置入IVCF可使癥狀性PE降低為原來的1/8［20］，然而濾器置入后再發(fā)PE亦不容小覷，發(fā)生率為3%～7%［21］。Gunther Tulip濾器置入2年后再發(fā)PE的發(fā)生率為4.6%，4年后增長到5.2%［22］。由于濾器傾斜、濾器攔截能力差異等因素，較小的栓子脫落僅造成小范圍PE，因缺乏臨床癥狀往往被忽視，臨床上統(tǒng)計(jì)的再發(fā)PE比率一般低于實(shí)際水平，而較接近于癥狀性肺栓塞的發(fā)病率。

IVCF術(shù)后再發(fā)PE原因可歸納為以下：①濾器對(duì)血栓的濾過率較低，導(dǎo)致下肢及盆腔內(nèi)的血栓脫落后仍能回流至肺動(dòng)脈；②血液的高凝狀態(tài)導(dǎo)致上腔靜脈系統(tǒng)內(nèi)形成血栓，脫落后造成PE；③濾器內(nèi)血栓形成，蔓延至濾器以上，脫落的血栓回流至肺內(nèi)造成肺動(dòng)PE。

1.6 復(fù)發(fā)DVT和PTS

PREPIC研究組［23］進(jìn)行的一項(xiàng)8年隨訪，發(fā)現(xiàn)置入IVCF超過2年的患者復(fù)發(fā)DVT是單獨(dú)抗凝治療患者的2倍（20.8%/10.6%）。PTS是由靜脈血流持續(xù)性阻塞及靜脈功能不良引起靜脈高壓所致，呈慢性進(jìn)展。在文獻(xiàn)中用來定義PTS存在的標(biāo)準(zhǔn)包括中度、重度或持續(xù)性水腫，需要彈力襪治療的水腫，皮膚營養(yǎng)性改變，出現(xiàn)靜脈曲張或加重，肢體疼痛或麻木，淤滯性潰瘍。薈萃分析顯示，與單獨(dú)抗凝治療相比，濾器置入者PTS發(fā)生率明顯增高［24］。濾器置入后復(fù)發(fā)DVT和PTS發(fā)生率增加的原因考慮為IVCF攔截血栓后對(duì)血管的阻塞及濾器本身對(duì)血流的阻滯。

2 IVCF相關(guān)并發(fā)癥的防治進(jìn)展

2.1 已有并發(fā)癥的處理

防治上述各種并發(fā)癥最簡(jiǎn)單的方法就是取出濾器。盡管濾器取出的技術(shù)成功率高達(dá)80%～93.4%，但是由于各種原因仍然存在許多濾器不可取出，實(shí)際取出率僅約22%。常用的針對(duì)濾器相關(guān)并發(fā)癥的處理方案簡(jiǎn)述如下。

2.1.1 濾器傾斜、回收鉤貼壁由于可回收IVCF置入時(shí)可能出現(xiàn)傾斜、回收鉤貼壁，在體內(nèi)留置期間因血管壁組織增生可能造成濾器與血管壁融合，從而降低濾器回收的成功率。近年來，采用常規(guī)圈套技術(shù)無法成功取出的可取出IVCF的情況逐漸增多，關(guān)于其取出問題引起廣泛關(guān)注。目前報(bào)道的回收鉤貼壁濾器取出方法有多種，大致分為2類。第1類包括使用金屬鞘等器械撥撬回收鉤，或球囊置于濾器與IVC壁之間擴(kuò)張等方法［25］，回收鉤貼壁解除后采用常規(guī)方法取出；第2類采用導(dǎo)絲圈套、支氣管鏡鉗直接抓取濾器主體回收［26］。另外，Edward等［27］應(yīng)用無齒腔內(nèi)抓取器和準(zhǔn)分子激光器技術(shù)成功取出3枚貼壁并造成IVC穿孔的濾器。

2.1.2 下腔靜脈血栓形成和濾器內(nèi)捕獲栓子單純抗凝治療僅能減輕部分患者的臨床癥狀，大部分IVCF置入后合并IVC血栓形成的患者體內(nèi)血栓將進(jìn)行性發(fā)展，進(jìn)一步將累及髂股靜脈，使病情加重。因此ACCP指南［28］建議，對(duì)置入濾器的患者一旦出血風(fēng)險(xiǎn)解除，應(yīng)立即進(jìn)行充分的抗凝。局部置管接觸性溶栓治療是急性IVC血栓形成最直接、有效的方法。對(duì)于病程較長的慢性下腔靜脈血栓形成，單純?nèi)芩ㄖ委煹男Ч懿焕硐?，必須輔助以球囊擴(kuò)展、支架置入等方法才能保證下腔靜脈的通暢性。

IVCF內(nèi)栓子是濾器發(fā)揮攔截致命性栓子作用中的必然產(chǎn)物，Jnjua等［29］報(bào)道IVCF栓子捕獲率為2.1%。隨著濾器應(yīng)用的普及，濾器內(nèi)栓子應(yīng)該引起我們的高度重視。該類栓子雖短時(shí)間內(nèi)不會(huì)引起下腔靜脈梗阻及栓子脫落造成致命性肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，但如不及時(shí)處理，不僅濾器難以取出引起留置后并發(fā)癥，濾器內(nèi)栓子還會(huì)進(jìn)一步發(fā)展造成血栓聚集增多而引起嚴(yán)重后果。對(duì)IVCF內(nèi)栓子早期進(jìn)行積極的接觸性溶栓治療，可有效溶解血栓，提高濾器取出率，從而避免濾器長期留置帶來的遠(yuǎn)期并發(fā)癥。國內(nèi)學(xué)者近期采用接觸性溶栓的方法進(jìn)行濾器內(nèi)栓子溶栓，總有效率達(dá)80.65%［30］。

2.2 新型濾器的研發(fā)

2.2.1 藥物涂層濾器濾器置入7 d后，開始有內(nèi)膜增生包繞濾器與IVC壁的接觸點(diǎn)。大多數(shù)情況下濾器置入2周后，增生的內(nèi)膜已經(jīng)可以使濾器較好地固定于IVC壁內(nèi)。因此，專家通常建議可取出型IVCF的取出時(shí)間為12～14 d。然而許多病情決定濾器需延期取出?；趧?dòng)脈藥物涂層支架的啟發(fā)，學(xué)者們開始嘗試把藥物涂層技術(shù)應(yīng)用到IVCF上，期待帶有藥物涂層的可取出IVCF能像在動(dòng)脈應(yīng)用中那樣減少IVC血管局部的炎癥反應(yīng)、阻止血管內(nèi)膜的增生，使得濾器置入的時(shí)間延長并易于取出。目前應(yīng)用于臨床的藥物涂層主要為抗血管平滑肌細(xì)胞增殖的雷帕霉素及其衍生物、紫杉醇和基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑［31］等。藥物涂層濾器的具體有效性和安全性還需要更多的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床實(shí)驗(yàn)進(jìn)行進(jìn)一步探討研究。

2.2.2 可降解濾器濾器并發(fā)癥的發(fā)生率隨著置入時(shí)間的增加而增高，而PE風(fēng)險(xiǎn)卻隨著時(shí)間的推移而降低。若有一種濾器，在PE的高危階段置入并在渡過急性期后自行吸收或消失，將大大減少由于濾器取出困難或長期置入而引發(fā)的并發(fā)癥。2007年生物可降解型冠脈支架已經(jīng)應(yīng)用于臨床［32］，近期Thors等［33］應(yīng)用聚乙醇酸聚合物制成的可降解IVCF進(jìn)行了一項(xiàng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)。他在10只小型豬體內(nèi)置入該種濾器，在置入后第6個(gè)星期將豬安樂死后尸解，結(jié)果顯示濾器降解比率達(dá)到90%，余下10%由于濾器支撐桿及可降解濾過圓錐部分嵌入IVC壁內(nèi)而未能完全降解。這提示可降解濾器對(duì)于某些人群是適用的。同時(shí)這項(xiàng)研究概述了可降解IVCF所需的醫(yī)用可降解材料、靜脈系統(tǒng)內(nèi)的降解機(jī)制、降解時(shí)間、適用模型及實(shí)際應(yīng)用，為可降解濾器的進(jìn)一步研發(fā)打下一定的基礎(chǔ)。

綜上所述，理想的IVCF應(yīng)該是結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，生物相容性好，置入、回收方便，具有較好的栓子捕獲能力，釋放定位準(zhǔn)確且位置穩(wěn)定，不會(huì)引起嚴(yán)重并發(fā)癥，不會(huì)明顯改變IVC的血流動(dòng)力學(xué)特征，既可在腔靜脈內(nèi)保留足夠長的時(shí)間并保持IVC通暢，又能在置入后的任何時(shí)間內(nèi)被安全取出。而IVCF相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生、防治已經(jīng)受到學(xué)者的廣泛關(guān)注。針對(duì)已發(fā)生的并發(fā)癥，相應(yīng)的處理技術(shù)也在不斷完善。隨著材料科學(xué)及組織學(xué)的發(fā)展，應(yīng)用新型材料和工藝制作低并發(fā)癥IVCF應(yīng)當(dāng)不再是幻想。

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Com p lication of inferior vena cava filter im p lantation and its preven tion：cur rent progress in research

HU Lan-yue，GU Jian-ping，LOUWen-sheng.Department of Interventional Radiology，Affiliated Nanjing Hospital，Nanjing Medical University，Nanjing 210006，China

GU Jian-ping，E-mail：cjr.gujianping@vip.163.com

A long with increasing use of inferior vena cava（IVC）filter implantation，more and more attention has been paid to the filter-related complications by scholars both at home and abroad.For the present the generally accepted filter-related comp lications include filter deformation，filter tilt，filter fracture，filtermigration，IVC perforation，IVC thrombosis，IVC occlusion，recurrence of pulmonary embolism，deep vein thrombosis（DVT），post-thrombosis syndrome（PTS），etc.Accurate recognition of filter-related complications and prompt use of appropriatemeasures that are directed against a given complication in order to reduce or avoid complications are of great clinical significance in applying the inferior vena cava filter to clinical practice in amore safe and effective way.This paper aims tomake a comprehensive review about the filter-related complications and the research progress concerning their prevention in recent years.（J Intervent Radiol，2014，23：645-649）

inferior vena cava filter；complication；prevention

R543.6

A

1008-794X（2014）-07-0645-05

2013-10-30）

（本文編輯：俞瑞綱）

10.3969/j.issn.1008-794X.2014.07.024

210006南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院（南京市第一醫(yī)院）介入科

顧建平E-mail：cjr.gujianping@vip.163.com