姚雪松， 閆 東， 曾輝英， 劉德忠， 李 槐

C臂CT是近年來開始應用的利用C臂血管造影系統(tǒng)進行三維容積CT成像的新技術。目前在神經(jīng)介入、腎臟、肝臟病變中逐步得到應用［1］。這些技術將C臂數(shù)字平板探測器血管造影系統(tǒng)與改進的CT重建技術相結(jié)合，實現(xiàn)血管造影與CT軟組織同時成像。C臂CT技術可用于肝細胞癌（HCC）經(jīng)動脈化療栓塞（TACE）治療后的即時栓塞效果評價，尤其對于顯示腫瘤是否完全栓塞更有意義［2］，對于TACE治療后病灶碘油沉積的觀察效果理想［3-6］。隨著C臂CT技術的不斷完善，應用范圍逐漸擴展。本研究旨在探索C臂CT在TACE療效評估中的應用方式和標準，評價其應用價值。

1 材料與方法

1.1一般資料

我院2012年9月—2013年3月對80例HCC患者于TACE治療前后行C臂CT掃描，其中男68例，女12例，年齡25～80歲，中位年齡57.5歲，首次TACE治療34例，非首次治療46例。

1.1.1 患者剔除標準 ① 術前判斷由于各種原因難以配合屏氣掃描的患者；②術前影像資料評估發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)彌漫、多發(fā)病變患者（病灶數(shù) ＞5個），不包括術前影像檢查結(jié)果不完全一致，擬行C臂CT掃描對比者。

1.1.2 HCC診斷標準 經(jīng)影像學檢查、甲胎蛋白（AFP）檢查或病理證實，按照《原發(fā)性肝癌規(guī)范化診治專家共識》診斷為HCC。

1.2 TACE治療方法

采用Seldinger技術行股動脈穿刺，將導管頭端置于腫瘤供血動脈，使用化療藥物與超液化碘油混合乳劑，必要時選用顆粒栓塞劑等行聯(lián)合栓塞。所用化療藥種類及劑量視病灶數(shù)目、大小、患者體表面積、肝腎功能等情況而定，包括表阿霉素（EPI）、鹽酸吡柔比星（THP）、羥基喜樹堿（HCPT）等，通常聯(lián)合應用2～3種化療藥物。使用栓塞劑的劑量視病灶數(shù)目、大小、血供情況而定。TACE術后予保肝、支持、對癥治療。

1.3 C臂CT掃描方法

患者TACE治療前于腹腔動脈或腫瘤供血動脈行DSA檢查，初步判斷腫瘤范圍及供血動脈，于肝固有動脈、肝右動脈、肝左動脈或變異供血動脈再次行DSA檢查后，用飛利浦公司Allura Xper FD20血管造影機軟組織類CT（Xper CT）技術行C臂CT掃描。掃描采用Xper CT腹部快速低劑量序列（Abdom Fast LD），掃描用時5 s。TACE治療后患者于肝固有動脈、肝右動脈、肝左動脈或變異供血動脈再次行Xper CT掃描。掃描采用平掃、動脈早期掃描（延遲時間2～2.5 s）、動脈實質(zhì)期掃描（延遲時間5～6 s）3個時相。初診患者治療前行動脈早期、動脈實質(zhì)期掃描，治療后行平掃、動脈早期、動脈實質(zhì)期掃描；非初診、既往使用過碘油栓塞的患者治療前增加1次平掃檢查。

1.3.1 C臂CT掃描對比劑使用方法 C臂CT掃描使用非離子型對比劑和0.9%氯化鈉溶液按1∶4混合成稀釋的對比劑，注射流速2 ml/s，動脈早期掃描對比劑總量14～15 ml，動脈實質(zhì)期掃描對比劑總量20～22 ml。

1.3.2 C臂CT圖像后處理方法 用飛利浦公司Xtravision工作站軟件進行最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）、多平面重建（multi-planner reconstruction，MPR）等圖像后處理，選擇合適的圖像顯示參數(shù)、角度完成Xper CT圖像的后處理。

1.3.3 C臂CT圖像觀察指標 TACE治療后即時療效評估包括病灶存活腫瘤、碘油沉積、供血動脈栓塞等情況。

1.4 療效評價標準

1.4.1 存活腫瘤 在C臂CT 掃描動脈實質(zhì)期橫斷位圖像中，以病灶治療前后存活腫瘤部分最長徑比值為標準（圖1），存活腫瘤的判定標準為病灶內(nèi)動脈實質(zhì)期強化部分，最長徑比值 ≤1/3為存活腫瘤較少，＞1/3～＜2/3為存活腫瘤中等，≥ 2/3為存活腫瘤較多。

圖1 TACE治療前、后病灶內(nèi)存活腫瘤測量示意圖

1.4.2 碘油沉積 在TACE治療后C臂CT平掃橫斷位圖像中，以病灶碘油沉積區(qū)最長徑與病灶最長徑的比值為標準（圖2），最長徑比值 ≥2/3為碘油沉積致密，＞1/3～＜2/3為碘油沉積中等，≤ 1/3為碘油沉積稀疏。

圖2 TACE治療后病灶內(nèi)碘油沉積測量示意圖

1.4.3 供血動脈栓塞 在C臂CT掃描動脈早期圖像中，以治療后腫瘤供血動脈數(shù)目減少程度為標準，腫瘤供血動脈數(shù)目減少≥1/2為血供明顯減少，腫瘤供血動脈減少數(shù)目＜1/2為血供無明顯減少。1.4.4 C臂CT圖像評閱方法 由2名同時擁有介入與影像專業(yè)知識的高年資主治醫(yī)師分別評閱C臂CT圖像，意見不統(tǒng)一時，采取討論方式得出結(jié)論。

2 結(jié)果

2.1 TACE治療后療效的總體評估

80例患者中5例因TACE治療后掃描時屏氣配合不佳，導致圖像質(zhì)量差，使11個病灶無法進行準確的療效評價，其余75例患者的128個病灶（128/139，92.1%）TACE治療后C臂CT掃描能清晰顯示存活腫瘤、碘油沉積、腫瘤供血動脈栓塞情況，即時評價TACE療效結(jié)果滿意。

2.2 參照療效評價標準評估情況

128個療效評價滿意的病灶中，存活腫瘤較少78個（圖3），存活腫瘤中等29個，存活腫瘤較多21個（圖4）；碘油沉積致密64個（圖5），碘油沉積中等39個，碘油沉積稀疏25個（圖6）；栓塞治療后腫瘤血供明顯減少101個（圖7），血供無明顯減少27個（圖 8）。

圖3 TACE治療后C臂CT掃描顯示存活腫瘤較少圖像

圖4 TACE治療后C臂CT掃描顯示存活腫瘤較多圖像

3 討論

C臂CT技術是近年來利用C型臂血管造影系統(tǒng)進行三維容積CT成像的新技術。針對肝癌的腹部C臂CT掃描，通過肝動脈內(nèi)注入對比劑，使肝臟結(jié)構(gòu)可視化，同時提供血流動力學信息，例如肝臟病變的血供情況、供血動脈的分布等。C臂CT優(yōu)勢在于三維重建數(shù)據(jù)更豐富，圖像質(zhì)量更高，在X線利用率及重建圖像的空間分辨率、各向同性等方面有著極大的優(yōu)越性。

圖5 TACE治療后C臂CT掃描顯示碘油沉積致密圖像

圖6 TACE治療后C臂CT掃描顯示碘油沉積稀疏圖像

圖7 TACE治療后C臂CT掃描顯示腫瘤血供明顯減少圖像

圖8 TACE治療后C臂CT掃描顯示腫瘤血供無減少圖像

國內(nèi)外發(fā)表的文獻大多集中于C臂CT在肝癌TACE治療前及治療中應用價值的評估，對于其在TACE治療后療效的即時評估研究較少。近年來，隨著新治療方式、新藥物的不斷出現(xiàn)，對于腫瘤治療療效認識的不斷深入，實體瘤包括HCC療效的評估方法也在不斷改善。既往的療效評估標準都不能客觀、全面、準確的評價治療效果。為了突破傳統(tǒng)評價標準的局限性，經(jīng)過各國學者的不斷努力，新的評價標準陸續(xù)發(fā)表。歐洲肝臟研究協(xié)會（European Association for the Study of the Liver，EASL） 專家組在2000年建議在腫瘤療效評估時，以增強掃描動態(tài)CT或MRI動脈期中顯示的“存活腫瘤”，即顯示對比劑攝取的病變范圍或區(qū)域變化評估療效。2008年，美國肝臟病研究協(xié)會（American Association for the Study of Liver Diseases，AASLD）采納了“存活腫瘤”的概念，針對肝癌療效評價做出了修訂，發(fā)表了改良的實體瘤療效評價標準 （modified response evaluation criteria in solid tumor，mRECIST），并建議在臨床試驗中采用mRECIST標準對靶病灶進行療效評估。以存活腫瘤的多少變化作為療效評估的標準，更加準確，更符合臨床需求。

與文獻報道中以碘油沉積作為判斷療效指標相比，TACE治療后即時評價存活腫瘤的數(shù)量，與療效判斷的相關性更直接、更密切，更符合當前腫瘤治療中“帶瘤生存”的理念，對于判斷患者的預后以及后續(xù)治療方案的制訂十分重要［3-6］。應用C臂CT掃描評估存活腫瘤的數(shù)量變化，在既往的研究中極少涉及。

本研究參考mRECIST標準，以C臂CT橫斷位動脈實質(zhì)期圖像中病灶治療前后存活腫瘤部分最長徑比值，平掃圖像中病灶碘油沉積區(qū)最長徑與病灶最長徑比值，以及動脈早期圖像中腫瘤供血動脈數(shù)目治療前后減少程度作為療效判斷標準，從病灶存活腫瘤、碘油沉積、供血動脈栓塞3個方面評估TACE治療的療效，存活腫瘤為病灶內(nèi)C臂CT掃描動脈實質(zhì)期強化的部分。本文結(jié)果顯示，80例患者中有 75例（93.8%）128 個病灶（128/139，92.1%），治療前后存活腫瘤在C臂CT動脈實質(zhì)期圖像中能夠清晰顯示。結(jié)果提示：①C臂CT經(jīng)腫瘤供血動脈直接注入對比劑，與常規(guī)增強CT掃描方式相比，病灶內(nèi)存活腫瘤強化更加明顯；②通過與平掃圖像比較，調(diào)整圖像顯示參數(shù)等，可以大大減少碘油偽影造成的干擾，對于腫瘤病灶內(nèi)存活腫瘤、存積碘油、壞死部分的區(qū)分更為清晰明了；③采用治療前后病灶內(nèi)存活腫瘤部分最長徑比值判斷療效，操作簡便，可以滿足TACE治療后快速評估療效的需要，效果令人滿意。

TACE治療后，進入瘤內(nèi)碘油量的多少和分布直接反映腫瘤血管栓塞程度及局部化療藥物的分布量和濃度，與治療效果密切相關。因此，評價TACE治療后碘油沉積情況，對于即時評估治療效果十分重要，對于患者預后的判斷也有一定的幫助。C臂CT掃描可以精確評估肝內(nèi)碘油沉積情況［7］，對于TACE治療后病灶碘油沉積的情況觀察效果理想［3-6］。但是，國內(nèi)外文獻對于碘油沉積情況多缺乏詳細、量化的評價指標。本研究結(jié)果顯示，80例患者中有75例患者（93.8%）128 個病灶（128/139，92.1%）碘油沉積情況評價滿意。以C臂CT平掃橫斷位圖像中碘油沉積區(qū)最長徑與病灶最長徑比值為標準，判斷病灶內(nèi)碘油沉積的多少，相對于其他學者［7］測量C臂CT圖像像素值的方法，更加易于操作，得到結(jié)果更加快速，可以使介入醫(yī)師在術后第一時間掌握患者治療效果的評估情況，為決定是否立即采取補充治療方法等提供了很大幫助。

HCC患者TACE治療后行C臂CT掃描可即時評價栓塞效果，尤其對于顯示腫瘤供血動脈是否完全栓塞更有意義［2］。既往關于TACE治療后腫瘤供血動脈栓塞效果評價的研究較少，缺乏關于病灶供血動脈變化的直接、量化的評價。本研究使用C臂CT動脈早期圖像中，腫瘤供血動脈數(shù)目治療前后減少程度作為療效判斷標準，結(jié)果顯示，128個療效評價滿意的病灶中，栓塞治療后腫瘤血供明顯減少101個，血供無明顯減少27個。C臂CT后處理三維圖像可以清晰顯示栓塞后腫瘤供血動脈的變化情況，避免了常規(guī)DSA二維圖像造成的血管重疊、遺漏等，可以準確評價TACE治療后腫瘤供血動脈的栓塞情況，對于療效的評估和及時補充治療有很大幫助。

本研究嘗試制訂的療效評估標準，對于患者TACE治療后實現(xiàn)即時、簡便、快速的療效評估起到了一定的作用，但還很不完善，量化標準還不夠細致、準確，難以適用于彌漫多發(fā)病灶、病灶內(nèi)碘油沉積極不規(guī)則等病例，需要在今后的研究中深入探索，更多的借鑒國內(nèi)外相關研究成果。

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