陳 翔， 王飛宇， 譚洪文， 白 元， 朱玉峰， 張志鋼，張 本， 趙仙先， 秦永文， 葛均波

隨著老齡化社會(huì)的到來(lái)，主動(dòng)脈瓣膜疾病的發(fā)生率逐漸增高［1］。近年來(lái)，經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（transcatheter aortic valve implantation，TAVI）成功應(yīng)用于臨床并得到快速發(fā)展，已逐步成為嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄患者的一種治療選擇［2］。但TAVI術(shù)在主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（aortic regurgitation，AR）的患者應(yīng)用尚少［3］。要實(shí)現(xiàn)TAVI術(shù)在AR領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，開(kāi)展相應(yīng)的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究很有必要。目前，國(guó)際上尚無(wú)成熟和通用的的大動(dòng)物經(jīng)導(dǎo)管AR模型的建立方法。本實(shí)驗(yàn)通過(guò)小切口開(kāi)胸穿刺心尖經(jīng)導(dǎo)管使用室間隔缺損封堵器回拉損傷主動(dòng)脈瓣的方法，探討建立了大動(dòng)物急性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全模型可行性，為下一步研究TAVI術(shù)治療AR提供了實(shí)驗(yàn)基礎(chǔ)。

1 材料與方法

1.1 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物及術(shù)前準(zhǔn)備

健康清潔級(jí)實(shí)驗(yàn)羊8只，體重（24.2±2.5）kg，雌雄不限，由上海海軍醫(yī)學(xué)研究所提供。術(shù)前心電圖、心臟彩色多普勒超聲（彩超）檢查均無(wú)異常。動(dòng)物禁食 8 h 后，氯胺酮（10 mg·kg）肌內(nèi)注射麻醉，術(shù)中靜脈注射丙泊酚（0.2 mg·kg-1·min-1）維持麻醉，接心電監(jiān)護(hù)。靜脈推注維庫(kù)溴胺2 ml，行氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸。實(shí)驗(yàn)動(dòng)物處置均符合國(guó)家科委1988年頒布的《實(shí)驗(yàn)動(dòng)物管理?xiàng)l例》。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)過(guò)程 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全動(dòng)物模型制作用的裝置見(jiàn)圖1。穿刺右側(cè)股靜脈，置入6 F鞘管，經(jīng)鞘管補(bǔ)液和給藥。穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，置入6 F鞘管，經(jīng)鞘管送入5 F豬尾巴導(dǎo)管。行主動(dòng)脈瓣上造影，證實(shí)羊主動(dòng)脈瓣無(wú)返流，并測(cè)量主動(dòng)脈瓣環(huán)的大小（圖2a）。根據(jù)測(cè)量的瓣環(huán)直徑大小選擇不同大小的相應(yīng)封堵器。封堵器大小的選擇原則是根據(jù)動(dòng)物主動(dòng)脈瓣環(huán)直徑，通常瓣環(huán)直徑在18～22 mm，使用腰部直徑為10 mm室間隔缺損（室缺）封堵器（圖1），在22～26 mm者使用腰部直徑為12 mm的室缺封堵器。

圖1 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全動(dòng)物模型制作裝置

實(shí)驗(yàn)動(dòng)物取右側(cè)臥位，采用左胸骨旁第4肋間3 cm小切口，逐層切開(kāi)皮膚及皮下組織，撐開(kāi)器撐開(kāi)肋骨，暴露心臟、切開(kāi)心包，心包吊籃懸吊心臟，用4-0 Prolene線在左室前壁靠近心尖位置處縫合荷包。穿刺針從荷包中心向左室流出道方向刺入左室，沿穿刺針芯置入導(dǎo)絲，DSA透視下確認(rèn)導(dǎo)絲進(jìn)入降主動(dòng)脈，退出穿刺針，沿導(dǎo)絲送入7 F防漏鞘管。退出導(dǎo)絲沿鞘管送入加硬鋼絲經(jīng)左心室-升主動(dòng)脈至降主動(dòng)脈建立軌道，保留鋼絲退出7 F防漏鞘管。

在DSA透視下沿加硬鋼絲送入10 F輸送鞘管至主動(dòng)脈瓣上，退出內(nèi)鞘（圖2b）。沿10 F輸送鞘管送入腰部直徑為10 mm的肌部室缺封堵器至主動(dòng)脈瓣上（圖2c）?；爻?0 F輸送鞘管至左心室保留封堵器在主動(dòng)脈瓣上。DSA透視下快速回拉室缺封堵器至左心室以造成主動(dòng)脈瓣膜的損傷（圖2d）。行主動(dòng)脈瓣上造影以確定主動(dòng)脈瓣返流程度 （圖2e、2f）?；乩舛缕鞯膭?dòng)作可重復(fù)，如果返流效果不理想可反復(fù)做回拉封堵器的動(dòng)作損壞主動(dòng)脈瓣直至出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣中～大量返流。確定反流效果理想后退出鞘管、導(dǎo)絲，收縮并結(jié)扎好荷包。檢查胸腔內(nèi)無(wú)活動(dòng)性出血后關(guān)胸。退出豬尾巴導(dǎo)管，拔除股動(dòng)脈、股靜脈的鞘管，結(jié)扎并縫合羊股動(dòng)脈，逐層縫合皮膚。

1.2.2 術(shù)后處理 手術(shù)結(jié)束結(jié)束前10 min停止使用丙泊酚。手術(shù)結(jié)束后靜脈注射阿托品0.5 mg、新斯的明1 mg拮抗肌松，青霉素160萬(wàn) u抗感染。待動(dòng)物自主呼吸、角膜反射恢復(fù)，血壓、心率穩(wěn)定后拔除氣管導(dǎo)管，自然體位下觀察30 min。術(shù)后即刻行人工主動(dòng)脈瓣上造影和有經(jīng)胸心臟超聲檢查觀察人工主動(dòng)脈瓣返流程度膜位置及功能。術(shù)后給予青霉素預(yù)防感染5 d，給予低分子肝素3 d，服用阿司匹林60 d，呋塞米10 mg肌內(nèi)注射3 d，此后口服呋塞米10 mg/d，共30 d。傷口每天碘酒消毒，2周后拆線。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

圖2 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全動(dòng)物模型制作過(guò)程

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果

8只實(shí)驗(yàn)羊急性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全模型均成功建立，其中2只因大量主動(dòng)脈瓣返流致急性左心衰竭當(dāng)場(chǎng)死亡，余6只羊存活。存活6只羊經(jīng)術(shù)后主動(dòng)脈瓣上造影及超聲檢查證實(shí)其中5只為中等量主動(dòng)脈瓣返流，1只為少量返流。術(shù)后7、15 d分別有1只中等量返流死于心力衰竭，余5只羊存活超過(guò)3個(gè)月。手術(shù)耗時(shí)為（62.2±9.5）min，X線透視時(shí)間為（11.8 ± 3.2）min。

2.2 術(shù)后即刻影像學(xué)及超聲評(píng)價(jià)

術(shù)后即刻DSA主動(dòng)脈瓣上造影示2例只主動(dòng)脈瓣大量返流。5只為中等量主動(dòng)脈瓣返流，1只為少量返流（圖2e、2f）。2只大量返流實(shí)驗(yàn)羊動(dòng)物因急性左心衰竭當(dāng)場(chǎng)死亡。余6只羊術(shù)后即刻行經(jīng)胸心臟超聲檢查見(jiàn)5只為中量主動(dòng)脈瓣返流 （圖3），1只為少量返流。

圖3 超聲可見(jiàn)主動(dòng)脈瓣中等量返流

2.3 術(shù)后即刻解剖學(xué)評(píng)價(jià)

2只主動(dòng)脈瓣大量返流羊動(dòng)物死后解剖心臟，肉眼觀察可見(jiàn)主動(dòng)脈瓣葉受損（圖4）。

圖4 解剖見(jiàn)主動(dòng)脈瓣葉損壞（箭頭）

3 討論

近年來(lái)，隨著新器械研發(fā)和微創(chuàng)介入技術(shù)的發(fā)展，心臟瓣膜疾病介入治療學(xué)已成為心臟病學(xué)領(lǐng)域新的熱點(diǎn)。在國(guó)外，經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換治療嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄已在臨床上得到廣泛應(yīng)用，國(guó)內(nèi)一些機(jī)構(gòu)正在從事經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換的相關(guān)研究［4-5］。而主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的介入治療仍處于初步研究階段［6］。建立理想的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的動(dòng)物模型，模擬人體主動(dòng)脈瓣返流的病理生理狀態(tài)，對(duì)于更好地進(jìn)行介入治療主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的研究極為重要。以往成熟的大動(dòng)脈主動(dòng)脈瓣返流關(guān)閉不全模型的建立多采用動(dòng)物體外循環(huán)下開(kāi)胸直視下破壞主動(dòng)脈瓣的無(wú)冠瓣來(lái)以達(dá)到造成主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的目的［7］。國(guó)內(nèi)有學(xué)者曾嘗試超聲引導(dǎo)下介入法使用加硬導(dǎo)絲刺破主動(dòng)脈瓣葉來(lái)制作主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全動(dòng)物模型，但操作成功率不高［8］。因此，建立一套簡(jiǎn)單、可靠、效果明確的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的動(dòng)物模型非常重要。

本研究通過(guò)微創(chuàng)介入的方法建立了一套大動(dòng)物脈主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的模型，該方法操作簡(jiǎn)單、切實(shí)有效、重復(fù)性好，且返流程度可控。該實(shí)驗(yàn)方法的原理在于當(dāng)封堵器從主動(dòng)脈瓣上回拉至瓣下時(shí)如果主動(dòng)脈瓣處于閉合或半閉合狀態(tài)時(shí)，封堵器的牽拉會(huì)對(duì)主動(dòng)脈瓣葉造成不同程度的破壞，造成主動(dòng)脈瓣不同程度的關(guān)閉不全。同時(shí)，室缺封堵器的材料為鎳鈦記憶合金，具備一定的彈性，這種特性使封堵器回拉時(shí)不會(huì)完全撕裂主動(dòng)脈瓣葉而造成大量返流致動(dòng)物死亡。

該方法的不足之處在于每次回拉封堵器能對(duì)瓣膜造成多大的損傷并不完全可控。我們的體會(huì)是封堵器回拉1次基本可以造成少量的主動(dòng)脈瓣返流，回拉3次主動(dòng)脈瓣通常可出現(xiàn)中～大量的返流。

［1］ Nkomo VT，Gardin JM，Skelton TN，et al.Burden of valvular heart diseases： a population-based study ［J］.Lancet， 2006，368：1005-1011.

［2］ Vahanian A， Alfieri O， Andreotti F， et al.Guidelines on the management of valvular heart disease （version 2012）［J］.Eur Heart J， 2012， 33： 2451-2496.

［3］ Roy DA，Schaefer U，Guetta V，et al.Transcatheter aortic valve implantation for pure severe native aortic valve regurgitation ［J］.J Am Coll Cardiol.2013， 61：1577-1584.

［4］ 葛均波，周達(dá)新，潘文志，等.經(jīng)皮主動(dòng)脈瓣植入術(shù)一例及其操作要點(diǎn)［J］.中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志，2010，5：243-246.

［5］ 姜海濱，黃新苗，白 元，等.經(jīng)導(dǎo)管鎳鈦合金自膨式主動(dòng)脈人工瓣膜支架植入的實(shí)驗(yàn)研究 ［J］.介入放射學(xué)雜志，2011，20：631-636.

［6］ SeiffertM， DiemertP， Koschyk D， etal.Transapical implantation of a second-generation transcatheter heart valve in patients with noncalcified aortic regurgitation ［J］.JACC Cardiovasc Interv，2013，6：590-597.

［7］ Mori Y， Shiota T， Jones M， et al.Three-dimensional reconstruction of the color Doppler-imaged vena contracta for quantifying aortic regurgitation：studies in a chronic animal model［J］.Circulation， 1999， 99： 1611-1617.

［8］ 宗剛軍，吳剛勇，夏 陽(yáng)，等.一種慢性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全動(dòng)物模型建立的實(shí)驗(yàn)研究［J］.心臟雜志，2011，23：723-726.