湯善宏，秦建平，束慶飛，蔣明德

TIPS術(shù)中引導(dǎo)門靜脈分支穿刺方法

湯善宏，秦建平，束慶飛，蔣明德

·綜述General review·

經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）的完成涉及兩個(gè)關(guān)鍵步驟：門靜脈分支的穿刺和穿刺點(diǎn)安全性判斷，其中穿中門靜脈分支是手術(shù)成功的前提，也是TIPS操作中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。為了能準(zhǔn)確、安全穿刺門靜脈分支，目前有若干引導(dǎo)門靜脈分支穿刺方法報(bào)道，如術(shù)中各種途徑的間接門靜脈造影、磁共振（MR）或CT及超聲的實(shí)時(shí)引導(dǎo)等，本文將對(duì)這些引導(dǎo)門靜脈分支穿刺方法做綜述。

TIPS；門靜脈分支穿刺；顯影；研究進(jìn)展

經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）是治療肝硬化門靜脈高壓導(dǎo)致頑固性腹水、消化道出血等并發(fā)癥微創(chuàng)介入技術(shù)。其基本原理是用Seldinger技術(shù)穿刺頸靜脈，建立頸靜脈-上腔靜脈-右心房-下腔靜脈-右肝靜脈通路，在右肝靜脈或下腔靜脈肝段與門靜脈分支間建立門-體分流的人工通道，從而降低門靜脈壓力達(dá)到治療的作用。該技術(shù)的關(guān)鍵步驟在于穿中門靜脈的分支。要求術(shù)者對(duì)患者肝-門靜脈的解剖有充分的了解，為了提高門靜脈分支穿刺的準(zhǔn)確性，臨床上有多種引導(dǎo)穿刺的方法。本文將對(duì)各種引導(dǎo)門靜脈分支穿刺的方法作一綜述。

1 間接門靜脈顯影

門靜脈系統(tǒng)相對(duì)獨(dú)立，其周圍均為細(xì)小的靜脈，不能通過穿刺外周血管直接到達(dá)門靜脈。只能通過與門靜脈相關(guān)的血管如腸系膜上動(dòng)脈、肝靜脈等造影使門靜脈間接顯影，了解門靜脈的狀況，指導(dǎo)術(shù)中門靜脈分支穿刺，這是目前應(yīng)用最廣泛的方法。間接門靜脈造影，需穿刺動(dòng)脈及增加對(duì)比劑用量，增加術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)及射線曝露量。

1.1 經(jīng)動(dòng)脈間接門靜脈造影

該方法是通過穿刺股動(dòng)脈，將導(dǎo)管插入腸系膜上動(dòng)脈或脾動(dòng)脈（少數(shù)在腸系膜下動(dòng)脈或胃左動(dòng)脈），DSA下行間接門靜脈造影。該方法目前應(yīng)用最為廣泛［1-4］。

1.2 楔形肝靜脈造影

早在1994年，Rees等［5］介紹一種應(yīng)用5 F端孔導(dǎo)管，其遠(yuǎn)端置于肝靜脈末梢楔入注入CO2作為對(duì)比劑來進(jìn)行間接門靜脈造影的方法；Sheppard等［6］對(duì)CO2與含碘對(duì)比劑肝靜脈楔入法造影對(duì)門靜脈顯影能力的比較，結(jié)果顯示，應(yīng)用CO2患者門靜脈很快顯影，顯影質(zhì)量?jī)?yōu)于含碘對(duì)比劑，因此該研究小組將此方法作為做常用的門靜脈顯影方法。此后，該法為多家采用，效果良好［7-9］。CO2作為對(duì)比劑有低劑量、避免過敏性休克、低腎毒性，在血管內(nèi)滯留時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)，該方法操作時(shí)無需球囊閉塞導(dǎo)管，使操作簡(jiǎn)單，花費(fèi)減少，也不會(huì)對(duì)肝臟組織染色而影響判斷，對(duì)肝臟損失較小，有報(bào)道顯示單獨(dú)使用CO2即可指導(dǎo)完成TIPS復(fù)雜的操作。但CO2作為顯影對(duì)比劑也有如下缺點(diǎn)：其顯影分辨率較碘劑低，其低黏度導(dǎo)致其尋求低阻力回流路徑，主要向肝靜脈及側(cè)支門靜脈擴(kuò)散，而不是向門靜脈主干道擴(kuò)散，影響其對(duì)門靜脈及主干道顯影。

2 其他造影及引導(dǎo)方法

2.1 肝動(dòng)脈造影定位

門靜脈分支，左右肝動(dòng)脈及肝內(nèi)膽管三者在肝內(nèi)相伴而行，因此選擇肝動(dòng)脈某點(diǎn)也能間接反映門靜脈分支的位置。早在1993年，Teitelbaum等［10］報(bào)道通過在右肝動(dòng)脈遠(yuǎn)端導(dǎo)入末梢不透X線的標(biāo)志，作為引導(dǎo)門靜脈右支穿刺的參考。其后，該法又有多人沿用［11-13］。

2.2 直接門靜脈造影

美國(guó)西北大學(xué)Wenz等［14］報(bào)道1例通過頸靜脈路徑TIPS手術(shù)失敗病例，在復(fù)查腹部超聲時(shí)發(fā)現(xiàn)臍周圍區(qū)域2～3mm皮下靜脈，并向上腹部肝臟回流，因此推測(cè)其可能是臍旁門體側(cè)支靜脈，在臍周局部小切口暴露該血管，超聲引導(dǎo)下穿刺成功導(dǎo)絲進(jìn)入門靜脈左支造影，同時(shí)結(jié)合經(jīng)頸靜脈到右肝靜脈，順利完成TIPS。Chin等［15］報(bào)道在2002至2008年中，在該中心完成114例TIPS手術(shù)，通過評(píng)估臍周靜脈與門靜脈左支連接狀況，選擇其中22例患者在超聲引導(dǎo)下通過臍旁靜脈行門靜脈造影，其中14例成功指導(dǎo)門靜脈穿刺，其余8例因靜脈直徑太?。ǎ?.3 cm）、結(jié)構(gòu)紊亂或遠(yuǎn)端血栓形成失敗。另外還有經(jīng)皮經(jīng)肝或脾穿刺門靜脈系統(tǒng)對(duì)其造影是另一種方法［16］。韓國(guó)宏等［17］報(bào)道1例因門靜脈血栓形成導(dǎo)致經(jīng)腸系膜上動(dòng)脈間接造影失敗，采用經(jīng)皮脾穿刺脾門部脾靜脈成功實(shí)施分流手術(shù)。

3 超聲導(dǎo)引

目前，已報(bào)道通過超聲指導(dǎo)門靜脈穿刺的方法有：血管內(nèi)超聲介入、經(jīng)皮肝穿刺及消化道超聲內(nèi)鏡3種。Petersen等［18］首先應(yīng)用豬為動(dòng)物模型，經(jīng)股靜脈穿刺將超聲探頭送入下腔靜脈，經(jīng)實(shí)時(shí)超聲指導(dǎo)下從下腔靜脈向門靜脈穿刺，該實(shí)驗(yàn)在5頭豬上均取得成功；隨后該研究小組應(yīng)用血管內(nèi)超聲來指導(dǎo)門靜脈顯影定位，31例患者術(shù)前接受腹部CT掃描來確定門靜脈位置及大小，所有患者均穿刺成功［19］。多位學(xué)者應(yīng)用下腔靜脈血管超聲來指導(dǎo)門靜脈穿刺同樣取得成功［20-21］。Buscaglia等［22］應(yīng)用消化道超聲內(nèi)鏡，通過食管進(jìn)入胃，用7.5 MHz超聲來分辨肝實(shí)質(zhì)、肝動(dòng)脈、腹腔干及分支、下腔靜脈、肝靜脈及門靜脈，在動(dòng)物身上成功完成門體分流術(shù)。Raza等［23］報(bào)道在超聲引導(dǎo)下，經(jīng)皮肝穿刺，找到肝靜脈后超聲引導(dǎo)門靜脈穿刺進(jìn)行門體分流，該方法對(duì)于肝靜脈及門靜脈解剖結(jié)構(gòu)較為正常患者比較合適，而對(duì)于肝靜脈及門靜脈病變患者不適合。

4 MR或CT成像

Arepally等［24］構(gòu)建血管內(nèi)針形MR系統(tǒng)，在實(shí)驗(yàn)豬上通過實(shí)時(shí)MR顯像腸系膜上下靜脈及門靜脈，結(jié)合放射透視造影對(duì)門靜脈進(jìn)行定位，指導(dǎo)門靜脈的穿刺，10頭豬實(shí)驗(yàn)均取得成功。該中心構(gòu)建核磁與放射裝置，將放射裝置安裝在2個(gè)電子回旋加速器之間，平板探頭放置在與X射線相匹配架子下面，以方便MR與X射線交替操作而不需要移動(dòng)患者。利用該設(shè)備及方法，TIPS手術(shù)在14例患者手術(shù)中13例取得成功［25］。MR是無創(chuàng)、零射線的顯影方法，對(duì)組織成像較好，對(duì)流動(dòng)的血液成像較敏感，MRI成像為復(fù)雜TIPS手術(shù)提供方便，但MR對(duì)于門脈成像存在以下缺點(diǎn)：患者呼吸會(huì)導(dǎo)致假像，肝實(shí)質(zhì)損害也會(huì)導(dǎo)致顯像質(zhì)量欠佳，且圖片顯示及采集過程較為復(fù)雜、時(shí)間較長(zhǎng)；手術(shù)過程中導(dǎo)管、導(dǎo)絲及支架等無法準(zhǔn)確顯影等因素限制了其應(yīng)用。Fontaine等［26］報(bào)道應(yīng)用術(shù)中CT顯影進(jìn)行指導(dǎo)肝、門靜脈定位并引導(dǎo)TIPS穿刺，1992年至1996年，該研究小組應(yīng)用該方法完成了150例TIPS手術(shù)，其中只有2例需要額外注射對(duì)比劑進(jìn)行門靜脈顯影，其余患者術(shù)中CT均對(duì)門靜脈成功定位，手術(shù)成功率100%［27］。但由于這種方法需要特定的設(shè)備，花費(fèi)較高，這種方法應(yīng)用也受到一定限制。

5 肝臟增強(qiáng)CT及肝-門靜脈系統(tǒng)血管三維重建

我中心從2003年開始開展TIPS手術(shù)，最初2年采用傳統(tǒng)雙介入方法進(jìn)行［28］，2005年起采用術(shù)前肝臟增強(qiáng)CT及肝-門靜脈系統(tǒng)血管三維重建來指導(dǎo)TIPS術(shù)中門靜脈分支穿刺，取得了滿意的臨床效果。術(shù)前通過認(rèn)真分析患者肝臟的增強(qiáng)CT及肝-門靜脈血管三維重建影像，詳細(xì)了解右肝靜脈與門靜脈分支間的空間解剖關(guān)系，確定穿刺出發(fā)點(diǎn)和門靜脈分支穿刺靶點(diǎn)的位置。這種方法對(duì)門靜脈系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)顯影清楚，能較準(zhǔn)確判斷穿刺2點(diǎn)的空間關(guān)系。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)絕大多數(shù)患者從肝靜脈向門靜脈穿刺只需1～2針即可完成，節(jié)約手術(shù)時(shí)間，也減少術(shù)中間接門靜脈造影給患者帶來額外的創(chuàng)傷及風(fēng)險(xiǎn)，減少射線攝入量。該方法也有一定局限性，由于不是術(shù)中實(shí)時(shí)顯影，可能存在一些變化會(huì)影響術(shù)者對(duì)門靜脈位置的判斷，但目前為止尚未遇這種異常情況發(fā)生。目前這種方法已在西南局部地區(qū)推廣應(yīng)用。

以上述及的各種方法均有自身的優(yōu)勢(shì)及局限性，臨床上應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況和設(shè)備狀況來選擇合適的引導(dǎo)門靜脈分支穿刺的方式。隨著研究深入，輔助成像技術(shù)提高、以及施術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，TIPS手術(shù)成功率會(huì)愈來愈高，為更多的肝硬化門靜脈高壓患者帶來福音。

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The imaging guidance for the portal vein branch puncturing in perform ing TIPS：recen t progress in research

TANG Shan-hong，QIN Jian-ping，SHU Qing-fei，JIANG Ming-de.Department of Gastroenterology，General Hospital of Chengdu Military Region，Chengdu，Sichuan Province 610083，China

QIN Jian-ping，E-mail：jpqqing@163.com

The performance of transjugular intrahepatic portosystemic shunt（TIPS）has two key procedures：（1）portal vein branch puncturing，and（2）the correct judgment of the safety of the puncture site.The portal vein branch puncturing is the most important and difficult step for a successful TIPS procedure.Therefore，to find and to establish an proper access to the portal vein is critical.Nowadays，in clinical practice several imaging techniques have been used to localize the portal vein，such as magnetic resonance imaging，sonography，fluoroscopy，arteriography and computed tomography.This article aims to make a general review on these invasive and non-invasive localization techniques when a successful performance of TIPS is expected.（JIntervent Radiol，2014，23：640-643）

transjugular intrahepatic portosystemic shunt；portal vein branch puncture；visualization；progress in research

R735.3

A

1008-794X（2014）-07-0640-04

2013-10-24）

（本文編輯：俞瑞綱）

10.3969/j.issn.1008-794X.2014.07.022

成都軍區(qū)總醫(yī)院院管課題淵2013YG-B009冤

610083成都成都軍區(qū)總醫(yī)院消化內(nèi)科（湯善宏、秦建平、蔣明德）；拉薩77626部隊(duì)醫(yī)院（束慶飛）

秦建平E-mail：jpqqing@163.com