林枚光，韋福連，易小宇，余雷

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頭頸部惡性腫瘤致吞咽困難患者行透視下經(jīng)皮胃造瘺術(shù)的護(hù)理

林枚光，韋福連，易小宇，余雷

目的探討頭頸部惡性腫瘤致吞咽困難患者行透視下經(jīng)皮胃造瘺術(shù)（PFG）的護(hù)理方法。方法選擇15例因頭頸部惡性腫瘤導(dǎo)致無(wú)法進(jìn)食、胃腸功能仍存在、需依賴靜脈營(yíng)養(yǎng)、行PFG手術(shù)患者，術(shù)前給予充分準(zhǔn)備和心理護(hù)理，術(shù)后給予全面周到的護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情變化，預(yù)防各種并發(fā)癥。結(jié)果15例患者均造口成功，術(shù)后1例發(fā)生胃出血，1例發(fā)生造瘺口周圍感染，2例發(fā)生脫管，經(jīng)處理后恢復(fù)正常。其余患者未發(fā)生并發(fā)癥。15例患者術(shù)后均擺脫靜脈內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療，明顯提高生活質(zhì)量。結(jié)論P(yáng)FG具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，為頭頸部惡性腫瘤致吞咽困難患者提供了一個(gè)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療的新途徑，良好的心理護(hù)理、術(shù)前充分準(zhǔn)備、術(shù)后全面周到的護(hù)理和出院指導(dǎo)是保證PFG成功的重要條件。

頭頸部惡性腫瘤；胃造瘺；護(hù)理

頭頸部惡性腫瘤患者常采用外科手術(shù)治療和放射治療，但手術(shù)及放療后造成局部損傷容易引起上消化道狹窄甚至梗阻，導(dǎo)致患者吞咽困難或無(wú)法進(jìn)食而造成營(yíng)養(yǎng)不良［1］。為保證營(yíng)養(yǎng)攝入，傳統(tǒng)方法是通過(guò)鼻胃管、外科手術(shù)胃造瘺給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，但長(zhǎng)期留置鼻胃管會(huì)導(dǎo)致鼻腔、咽部、食管黏膜糜爛、出血及吸入性肺炎等并發(fā)癥，外科手術(shù)造瘺創(chuàng)傷大，對(duì)于長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良、體質(zhì)虛弱的腫瘤患者難以耐受，且有1/3患者出現(xiàn)并發(fā)癥。透視下經(jīng)皮胃造瘺術(shù)（percutaneous fluoroscopic gastrostomy，PFG），以其操作簡(jiǎn)單、安全快捷、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，已逐漸成為建立腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)通道的首選治療手段［2］。我院2011年1月—2012年12月，對(duì)15例頭頸部惡性腫瘤致吞咽困難患者行PFG，在術(shù)前和術(shù)后實(shí)施整體護(hù)理，收到了滿意效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 臨床資料本組頭頸部惡性腫瘤患者15例，男12例，女3例，年齡48～76歲，平均年齡54歲；其中鼻咽癌1例，下咽鱗癌3例，喉癌2例，牙齦癌2例，舌根癌5例，甲狀腺癌2例。15例患者術(shù)前因腫瘤局部侵犯或放療后腫脹導(dǎo)致吞咽困難，采用靜脈營(yíng)養(yǎng)維持生命，全部患者有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)證。

1.1.2 器材、設(shè)備及藥品日本產(chǎn)鮒田式胃壁固定器及胃造瘺穿刺套件、2%利多卡因10 ml、76%泛影葡胺60m l、5 F-單彎導(dǎo)管、0.035英寸超滑導(dǎo)絲、GE公司DSA設(shè)備。

1.2 方法和結(jié)果

1.2.1 手術(shù)方法經(jīng)鼻腔通過(guò)超滑導(dǎo)絲將5 F單彎導(dǎo)管引入患者胃腔，透視下經(jīng)導(dǎo)管外接三通接頭，經(jīng)導(dǎo)管注入氣體800～1 000 ml，透視下觀察擴(kuò)張胃泡位置，選擇左肋弓下緣為穿刺點(diǎn)，正側(cè)位透視證實(shí)該穿刺部位的胃前壁緊貼腹壁（有時(shí)為避開(kāi)肝臟或橫結(jié)腸可借助超聲進(jìn)一步明確）。局麻下，選擇穿刺點(diǎn)上下或左右各2 cm處為固定點(diǎn)，使用鮒田式胃壁固定器于該兩點(diǎn)穿刺腹壁進(jìn)入胃腔，正側(cè)位透視證實(shí)進(jìn)入胃腔后引入滑線，滑線隨之通過(guò)固定器裝置進(jìn)入胃腔，推入套索使滑線頭端套牢后一并退出穿刺套件，將滑線引出，行外科打結(jié)將腹壁和胃壁相貼固定后保留于體表。在2個(gè)固定點(diǎn)的中間使用帶剝脫式外鞘的穿刺針穿刺，正側(cè)位透視確定該穿刺針進(jìn)入胃腔后，拔出針芯，可見(jiàn)胃腔內(nèi)氣體逸出后迅速將造瘺管引入，同時(shí)將可剝脫式外鞘剝脫、去除并將造瘺管隨之引入胃腔。經(jīng)造瘺管注入對(duì)比劑，證實(shí)造瘺管在胃腔內(nèi)后由球囊注水口注入3 ml滅菌蒸餾水使球囊充盈，通過(guò)留置的固定滑線將造瘺管底盤(pán)進(jìn)行結(jié)扎固定于腹壁表面。輕拉造瘺管，使球囊緊貼胃前壁起固定作用，局部包扎。

1.2.2 手術(shù)結(jié)果15例患者均一次性完成PFG手術(shù)，操作時(shí)間15～30min。術(shù)后均停止靜脈營(yíng)養(yǎng)，改為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，患者營(yíng)養(yǎng)狀況明顯改善。1例術(shù)后出現(xiàn)胃出血，及時(shí)通過(guò)腹腔干及腸系膜上動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)出血血管并給予栓塞治療后出血停止，1例術(shù)后發(fā)生造瘺口周圍感染，給予換管及局部定期消毒換藥后好轉(zhuǎn)；2例發(fā)生脫管，予更換導(dǎo)管后保留至今。本組PFG置管時(shí)間最短90 d，最長(zhǎng)1年。術(shù)后隨訪1年，9例仍保持造瘺管繼續(xù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，2例置管后3個(gè)月恢復(fù)正常飲食拔除造瘺管，4例因腫瘤進(jìn)展死亡。本組患者均未發(fā)生吸入性肺炎、腹膜炎、胃穿孔、敗血癥、堵管、造瘺管移位。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理頭頸部惡性腫瘤患者放療后損傷出現(xiàn)食管狹窄或張口困難、放射性皮炎影響美觀、發(fā)聲困難導(dǎo)致語(yǔ)言障礙，導(dǎo)致其焦慮、自卑，現(xiàn)在又面臨放置胃造瘺管，由于對(duì)PFG相關(guān)知識(shí)缺乏了解，術(shù)后傷口的存在和進(jìn)食通道的改變，擔(dān)心會(huì)永久性依靠造瘺管注食，使患者及其家屬產(chǎn)生緊張和恐懼心理。因此護(hù)士應(yīng)向他們介紹PFG的方法、優(yōu)點(diǎn)及術(shù)中配合的注意事項(xiàng)，說(shuō)明PFG是一項(xiàng)手術(shù)時(shí)間短、易操作、創(chuàng)傷小的治療技術(shù)，置管成功后可在家庭自行注食，利于提高生活質(zhì)量和保持患者外表尊嚴(yán)，并介紹成功的病例，緩解其心理壓力，使其更好地配合治療。

2.1.2 患者準(zhǔn)備術(shù)前進(jìn)行腹部皮膚備皮，保持腹部皮膚清潔。術(shù)前1 d進(jìn)流質(zhì)飲食，術(shù)前禁食8～12 h，或留置胃腸減壓管。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 一般護(hù)理術(shù)后絕對(duì)臥床休息24 h，給予心電監(jiān)護(hù)6 h，密切觀察患者生命體征、消化道癥狀等，并給予適當(dāng)?shù)陌参考肮膭?lì)。

2.2.2 造瘺管及固定盤(pán)周圍皮膚護(hù)理術(shù)后檢查并記錄造瘺管的置管長(zhǎng)度，保持造瘺管的清潔、通暢、固定牢靠。逐日清潔并用茂康碘消毒固定盤(pán)周圍皮膚，并更換敷料，1周后改為每周換藥2次，直至造瘺口形成，如局部有滲出液要及時(shí)更換敷料，防止感染。

2.2.3 飲食護(hù)理術(shù)后禁食禁飲24 h，如無(wú)異常，給予生理鹽水或葡萄糖液（糖尿病患者除外）經(jīng)造瘺管內(nèi)注入，2 d后逐漸過(guò)渡到醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科配置好的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液或其他流質(zhì)。注食量應(yīng)根據(jù)患者的消化功能情況而定，全量1 500～2 000 ml/d，每次從50 ml、100 ml、200 m l逐漸增加，每天5～6次，如患者耐受，可增加至每次不超過(guò)300 m l。當(dāng)胃內(nèi)殘留量＞100 m l時(shí)，應(yīng)減慢或停止輸注［2］。注入食物前后均給予溫開(kāi)水30m l沖管，防止造瘺管堵塞。注入食物速度不可過(guò)快，應(yīng)緩慢注入，并取半臥位或坐位防止出現(xiàn)胃食管返流誤吸。

2.2.4 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

2.2.4.1 胃出血：術(shù)后應(yīng)密切監(jiān)測(cè)生命體征、腹部體征。本組1例患者術(shù)后2 h出現(xiàn)血壓進(jìn)行性下降，立即報(bào)告醫(yī)師。術(shù)后進(jìn)行穿刺處護(hù)理、密切病情觀察，如生命體征和穿刺側(cè)下肢皮溫、顏色、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況等。

2.2.4.2 造瘺口周圍皮膚感染：造瘺口皮膚感染多是營(yíng)養(yǎng)液外滲殘留在造瘺口周圍，細(xì)菌繁殖引起，與造瘺管底盤(pán)縫合固定過(guò)緊、反復(fù)摩擦、造瘺后形成的通道過(guò)大導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)液及胃液外漏等有關(guān)。表現(xiàn)為局部傷口紅腫、分泌物增多、局部壓痛，可伴有發(fā)熱、外周血白細(xì)胞升高。因此，造瘺管固定要松緊適宜，以不松動(dòng)剛好能轉(zhuǎn)動(dòng)為佳。術(shù)后1周應(yīng)每天檢查造瘺口周圍皮膚，注意有無(wú)紅、腫、熱、痛及胃內(nèi)容物滲漏，每天用茂康碘消毒液消毒固定盤(pán)周圍皮膚，更換敷料每日1次，保持固定盤(pán)周圍皮膚干燥、清潔，防止感染。

2.2.4.3 腹瀉：發(fā)生率為2.3%～30.6%［3］，其原因與營(yíng)養(yǎng)液的配方組成及灌注方法不當(dāng)、腸道菌群失調(diào)有關(guān)。因此，要嚴(yán)格配制營(yíng)養(yǎng)液，避免油膩、過(guò)冷、過(guò)熱的食物。本組患者未出現(xiàn)腹瀉。

2.2.4.4 造瘺管堵塞、脫落：指導(dǎo)患者及其家屬將所有食物攪碎調(diào)勻；藥片充分研碎、溶解后注入，避免食物與藥物混合注入；注入前后給予溫開(kāi)水30m l沖管，防止造瘺管堵塞。妥善固定好造瘺管，每天檢查并記錄造瘺管體外管道的長(zhǎng)度。住院期間每周1次經(jīng)球囊注水口回抽、補(bǔ)注，保證球囊內(nèi)3 ml液體的充盈，防止球囊空癟造成造瘺管脫落。本組發(fā)生2例造瘺管脫落，其中1例是因?yàn)榛颊叱鲈汉笪炊ㄆ趯?duì)球囊進(jìn)行充盈，固定球囊空癟導(dǎo)致造瘺管脫落；另外1例由于造瘺管長(zhǎng)期留置，患者無(wú)意識(shí)拔管，經(jīng)重新置管后保留至今。

2.2.4.5 吸入性肺炎：吸入性肺炎與PFG術(shù)后的食物反流誤吸有關(guān)［4］。為防止返流誤吸，每次注入食物時(shí)，患者取坐位或半臥位（床頭抬高30°～45°），注食后保持該體位1 h。每次喂飼量適當(dāng)，不可太多。合理安排吸痰時(shí)間，管飼前徹底吸痰，管飼后1 h盡量不吸痰。本組患者未發(fā)生吸入性肺炎。

2.3 出院指導(dǎo)和健康教育

出院前指導(dǎo)患者及其家屬掌握PFG造瘺管的使用和護(hù)理方法，掌握適當(dāng)?shù)奈癸暳?、正確的喂養(yǎng)方式、營(yíng)養(yǎng)液的配制，要定時(shí)定量喂飼，保持管腔通暢及造瘺管周圍皮膚清潔衛(wèi)生，預(yù)防感染，要按時(shí)回院檢查維護(hù)。

3 討論

頭頸部惡性腫瘤由于其病變部位隸屬或臨近上消化道，腫瘤的局部侵犯、放療后損傷出現(xiàn)咽、喉部、食管狹窄或張口困難、預(yù)計(jì)放療后局部腫脹等，導(dǎo)致患者吞咽困難或無(wú)法進(jìn)食出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良［5］，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。為建立長(zhǎng)期胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑多采用PFG。PFG術(shù)為頭頸部惡性腫瘤致吞咽困難無(wú)法經(jīng)口攝食患者的營(yíng)養(yǎng)支持提供了理想的攝食通道，PFG具有以下優(yōu)點(diǎn)：①置管簡(jiǎn)便，手術(shù)時(shí)間短，費(fèi)用低廉；②創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少；③恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)快，造瘺管留置時(shí)間長(zhǎng)。

在護(hù)理本組患者時(shí)，我們以患者為核心實(shí)施整體護(hù)理，從生物-心理-社會(huì)各個(gè)維度全面認(rèn)識(shí)和解決患者的健康問(wèn)題。在做好疾病常規(guī)護(hù)理的同時(shí)，給患者心理疏導(dǎo)和安慰，以良好的心態(tài)接受手術(shù)治療，并指導(dǎo)家屬參與護(hù)理，以滿足患者愛(ài)與歸屬的需求。

［1］沈潔云，王忠敏，陳克敏，等.經(jīng)皮內(nèi)鏡引導(dǎo)下、經(jīng)皮影像學(xué)引導(dǎo)下施行胃造瘺術(shù)的比較研究［J］.介入放射學(xué)雜志，2010，19：669-672.

［2］周建平，王忠敏，劉濤，等.經(jīng)皮透視引導(dǎo)下胃造瘺和胃空腸造瘺術(shù)的臨床應(yīng)用［J］.介入放射學(xué)雜志，2011，20：279-282.

［3］徐天樂(lè).現(xiàn)代胸外科學(xué)［M］.北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社，2004：685-685.

［4］張鳳麗，王嵐.經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)的臨床觀察及護(hù)理［J］.臨床合理用藥雜志，2012，05：128-129.

［5］孔憲和，陳麗恒.經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)在鼻咽癌病人中的臨床應(yīng)用［J］.現(xiàn)代消化及介入診療，2010，15：29-30.

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［7］劉婉薇，廖山嬰.經(jīng)皮穿刺內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)的臨床應(yīng)用［J］.中國(guó)消化內(nèi)鏡，2008，2：25-29.

The nursing care for patients receiving percutaneous fluoroscopy-guided gastrostomy for treatment of dysphagia caused by head and neck cancer

LIN Mei-guang，WEI Fu-lian，YI Xiao-yu，YU Lei. Department of Interventional Radiology，the People’s Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous Region，Nanning，Guangxi Province 530021，China

YU Lei

ObjectiveTo discuss the nursing management for patients receiving percutaneous fluoroscopy-guided gastrostomy（PFG）for the treatment of dysphagia caused by head and neck cancer. M ethods A total of 15 patientswith dysphagia caused by head and neck cancer

PFG.Before PFG sufficient preparation and psychological nursing care were carried out for all the 15 patients.A fter the operation the patients were kept under close observation for any changes in his or her clinical conditions. Proper prevention measures against comp lications were adopted.ResultsPFG procedure was successfully accomplished in all 15 patients.Postoperative complications included gastric bleeding（n=1），stoma infection（n=1）and proctoptosis（n=2），and the disorderswere recovered after clinicalmanagement.After PFG intravenous nutrition was no longer emp loyed in all patients，and enteral nutrition was conducted.The quality of life was significantly improved in all patients.ConclusionPFG is technically-simple and minimally-invasive with fewer comp lications.This technique provides a new way to give enteral nutrition for patients with dysphagia caused by head and neck cancer.Excellent psychological nursing，sufficient preoperative preparation，comprehensive postoperative nursing care and medical advices at the time of discharge are the key points to ensure a successful PFG.（JIntervent Radiol，2014，23：637-639）

head and neck cancer；gastrostomy；nursing

R735

A

1008-794X（2014）-07-0637-03

2013-08-24）

（本文編輯：俞瑞綱）

10.3969/j.issn.1008-794X.2014.07.021

530021南寧廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院臨床腫瘤中心普通介入診療病區(qū)

余雷E-mail：yl95417@163.com