★ 鄭志娟 劉麗 指導：馬琍

(1.江西中醫(yī)藥大學2011級碩士研究生 江西 南昌 330006；2.江西中醫(yī)藥大學2012級碩士研究生 江西 南昌 330006；3.江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科 江西 南昌 330006)

心悸是指病人自覺心中悸動，驚惕不安，甚則不能自主的一種病證。臨床一般多呈發(fā)作性，每因情志波動或勞累過度而發(fā)作，且常伴胸悶、氣短、失眠、健忘、眩暈、耳鳴等癥。病情較輕者為驚悸，病情較重者為怔忡，可呈持續(xù)性[1]。根據(jù)心悸的臨床特點和現(xiàn)代醫(yī)學印證，各種原因引起的心律失常，如心動過速或過緩、期前收縮、房顫或房撲、房室傳導阻滯、病態(tài)竇房結綜合征、預激綜合征、心功能不全及部分神經(jīng)官能癥等，如以心悸為主要表現(xiàn)者，均可屬中醫(yī)學“心悸”范疇。

馬琍教授是江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科主任，主任中醫(yī)師，碩士研究生導師，治學嚴謹，從事臨床及教研工作30余年，學驗豐富。擅用中醫(yī)藥治療冠心病、心律失常、高血壓等心內(nèi)科疾病，對心悸治療有獨特見解。筆者有幸?guī)煆牟㈦S診左右，受益匪淺，茲將導師治療心悸經(jīng)驗介紹如下，以饗同道。

1 病因病機

心悸的病名，首次見于漢代張仲景的《金匱要略》和《傷寒論》，稱之為“心動悸”、“心下悸”、“心中悸”等，并認為其主要病因有驚擾、水飲、虛勞及汗后受邪等?！兜は姆ā氛J為虛與痰是怔忡發(fā)病的根本原因[1]?！毒霸廊珪诽岢稣缬申幪搫趽p所致。《醫(yī)林改錯》則重視瘀血內(nèi)阻致心悸、怔忡。

心悸的發(fā)病因素眾多，如體質(zhì)虛弱、飲食勞倦、七情所傷、感受外邪及藥食不當?shù)龋職庋庩柼潛p，心神失養(yǎng)，心主不安，或痰、飲、火、瘀阻滯心脈，擾亂心神。馬教授結合臨床數(shù)十年實踐經(jīng)驗，認為本病病位在心，病涉肝、脾、腎、肺。其發(fā)病原因或為過食膏粱厚味，而肥甘厚膩之品易致水濕停蘊，助濕生痰；或過嗜冷飲涼食，導致脾陽不運；或飲食失節(jié)，饑飽無常，損傷脾胃，運化失司，痰濕內(nèi)生，擾動心神；或為社會生活壓力大，長期憂思不解，心氣郁結；或煩躁易怒傷肝，致肝氣郁結，氣郁氣滯血瘀，心氣失暢；或為先天稟賦不足、體質(zhì)虛弱，或年老、多病、久病不愈，致氣血陰陽虧乏，痰濕內(nèi)生，同時正氣虧虛，易感外濕，痰濁內(nèi)生，血脈不暢，痰瘀互結，痹阻心脈，發(fā)為心悸。而本病之病機關鍵為痰瘀痹阻，擾亂心神，導致心神悸動不安。其中痰是瘀的早期階段，瘀是痰的進一步發(fā)展。同時本病又多為本虛標實之證，以氣陰不足為本，痰瘀阻絡為標，所以臨證需辨清虛實及虛實偏盛，方能用藥準確，療效顯著。

2 治法與方藥

馬教授認為，治療心悸不外乎“補”與“消”[2]，具體治法包括益氣、養(yǎng)陰、化痰、祛瘀等，但應以“消”貫穿始終。在臨證具體應用時，須辨清虛實偏重或虛實并重，應補中有消，消中有補，消補兼施，切不可過補過攻，達到祛邪不傷正，扶正不礙邪之效。遣方用藥以經(jīng)方瓜蔞薤白半夏湯通陽散結、祛痰下氣為基礎方，加活血化瘀通絡之桃仁、紅花、丹參等。若心慌心悸，短氣乏力者，加黃芪、紅景天益氣；伴夜寐欠安者，可加重鎮(zhèn)安神之品珍珠母、龍齒等，養(yǎng)心寧心安神之茯神、酸棗仁、夜交藤、合歡皮等，以及補虛安神之靈芝等；如兼有情志抑郁，加柴胡、郁金、佛手等行氣疏肝解郁；伴有頭暈昏沉不適者，加天麻、鉤藤等以熄風止眩。

3 病案舉例

彭某，女，59歲，本地人，初診。胸悶心悸反復發(fā)作半年，動輒為甚，睡眠后病情不顯，曾在外院行心電圖檢查示頻發(fā)室早。心臟彩超示二尖瓣輕度返流，左室舒張功能減退，服用“美托洛爾片12.5mg，2次/天；穩(wěn)心顆粒1袋，3次/天”4月余，病情無明顯改善，遂來我院就診。在本院行動態(tài)心電圖檢查，提示平均心率64次/分，最低44次/分，最高105次/分，室性心律20次，為多行性室早，可見成對及Ron-T現(xiàn)象，交界性逸搏及逸搏心律，全程ST段改變。建議住院治療，患者拒絕，要求中醫(yī)藥調(diào)治，否認高血壓、糖尿病、高脂血癥。癥見：胸悶心慌心悸不適，動輒為甚，面色萎黃少華，二便自調(diào)，夜寐欠安，舌質(zhì)偏暗，苔白，脈弦細結代。四診合參，馬教授辨證為痰瘀痹阻，兼氣血虧虛，治療予以化痰祛瘀、益氣養(yǎng)血之法。處方：薤白8g,全瓜蔞15g,紅景天6g,靈芝20g,赤白芍各15g,當歸10g,桃仁10g，生黃芪20g,炒白術6g,仙鶴草15g，夜交藤20g，炙甘草10g，路路通15g，生姜2片(不去皮)，紅棗3枚。7劑。每日1劑，水煎服，分早晚兩次溫服。

復診：患者訴胸悶心悸較前有所改善，夜寐仍欠佳，舌質(zhì)偏暗，苔薄白，脈弦滑結代。遂在上方基礎上去路路通，加生龍骨、牡蠣各15g，茯苓15g。服14劑。再診時，患者訴癥狀減輕，睡眠改善，舌質(zhì)偏暗，苔薄，脈弦滑結代。在上次方基礎上去赤芍、白術、仙鶴草、桃仁，加用丹參20g，北沙參15g，炒扁豆15g，益母草15g,再服14劑。連續(xù)服中藥一個半月后，患者自訴病情尚平穩(wěn)，后繼續(xù)每隔半月來診治，并堅持服中藥(在原方基礎上加減)14月，胸悶心悸感未見明顯發(fā)作，行動態(tài)心電圖檢查，結果提示平均心率62次/分，最低47次/分，最高106次/分，室性心律7次，室上性心律26次，全程ST-T改變。后隨訪半年，患者未現(xiàn)明顯胸悶心慌不適。

4 小結

馬教授認為，中醫(yī)藥治療心悸首應分辨虛實，再選用最精當之藥施治。馬教授臨證時，慎用溫燥之藥，擅用性味相近或相制之藥配對，可達到增加療效及減輕藥物毒性的作用。如瓜蔞味甘性寒入肺，滌痰散結、開胸通痹；薤白辛溫，通陽散結、化痰散寒，二者同用，能散胸中凝滯之陰寒、化上焦結聚之痰濁、宣胸中陽氣以寬胸。青皮、陳皮配伍，青皮理氣散結止痛，陳皮理氣和中化痰，二藥伍用理氣止痛，調(diào)中利隔。枳殼與郁金配伍，枳殼理氣寬中，郁金行氣活血、解郁，二藥相伍，加強行氣活血止痛之功。蘇梗與桔梗，蘇梗歸肺、脾經(jīng)，理氣止痛，桔梗歸肺經(jīng)，宣肺散滯，二藥配伍，一下氣止痛，一上行升提，伍用開胸順氣。半夏與生姜配伍，半夏辛散溫燥有毒，主入脾胃兼入肺，燥濕化痰、降逆止嘔，生姜辛微溫，主入肺脾胃，溫中止嘔，解藥毒，兩者合用，既解半夏之毒，又增止嘔之效。龍骨、牡蠣配伍，龍骨入心、肝、腎經(jīng)，平肝潛陽、鎮(zhèn)驚安神，牡蠣平肝潛陽、化痰軟堅，二者伍用，奏平肝潛陽、安神、通絡之功效。

[1]周仲瑛.中醫(yī)內(nèi)科學[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007.

[2]鄧中甲.方劑學[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2003.