徐明 宋楓 吳偉強(qiáng) 楊增強(qiáng) 董旭陽 高峰

（蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院肛腸外科 甘肅蘭州 730050）

直腸癌的診治理念和方法現(xiàn)已取得長足的發(fā)展和進(jìn)步，致使直腸癌的局部復(fù)發(fā)療效得到顯著改善［1，2］。但高齡患者作為此病例中的特殊人群，其治療方法及預(yù)后的報道資料較少?，F(xiàn)回顧性總結(jié)蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院肛腸外科2009年1月至2013年12月既往行直腸癌低位保肛手術(shù)治療后復(fù)發(fā)的67例高齡患者的臨床資料，探討其中31例手術(shù)患者的療效和預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月至2013年12月期間，我科收治既往在我院或外院行直腸癌低位保肛手術(shù)治療后復(fù)發(fā)的高齡患者（年齡＞65歲）67例，其中18例由于腫瘤無法切除或遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移以及部分患者身體原因行單純放療或放化療，13例因復(fù)發(fā)腫瘤位置偏高或孤立肝轉(zhuǎn)移再次開腹手術(shù)，5例放棄治療，此次要探討的是另外31例行經(jīng)骶尾部入路直腸腫瘤切除并橫結(jié)腸雙腔造口手術(shù)的患者，此組患者中男24人，女7人，年齡67～83歲，中位71歲；術(shù)前均行腸鏡檢查，病理結(jié)果均為直腸腺癌。3例術(shù)前患者影像學(xué)檢查合并遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移，其中肝轉(zhuǎn)移3例、骨轉(zhuǎn)移1例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①既往有直腸癌低位保肛手術(shù)史；②無麻醉及手術(shù)禁忌；③活檢明確為直腸癌；④直腸病變下緣距肛緣4cm以下，MR評估腫瘤上緣不超過骶5上緣；⑤術(shù)前評估直腸病灶可R0切除；⑥術(shù)前影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)無遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移或孤立遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移；⑦患者及家屬同意該手術(shù)方式。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 ①一般準(zhǔn)備。客觀地向患者及家屬講述評價手術(shù)方法。②術(shù)前檢查。評估機(jī)體重要臟器和系統(tǒng)的功能，準(zhǔn)確入組。③26例患者術(shù)前12h禁食并口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散、腸道準(zhǔn)備，5例患者因腫瘤引起不完全性腸梗阻，于術(shù)前給予禁食72h并回流灌腸，均術(shù)前4h禁水。④器械準(zhǔn)備。30mm一次性直線切割縫合器、腸造口袋。

1.2.2 麻醉及體位 采用全身麻醉，麻醉誘導(dǎo)后預(yù)防性使用抗生素。體位先選用仰臥位，行橫結(jié)腸雙腔造口，再中轉(zhuǎn)俯臥折刀位手術(shù)切除肛門及直腸腫瘤。

1.2.3 手術(shù)方法 患者先仰臥位，于左上腹選擇縱形切口、做橫結(jié)腸雙腔造口；再取俯臥折刀位，臀部以縫線或膠布四周固定顯露肛門，骶尾部取正中切口，至肛周做梭形切口，分離、暴露骶尾骨，切除預(yù)定切除的尾骨、必要時切除第4、5骶骨，在直視下分離腫塊，腫瘤如果侵犯前列腺或陰道，均可在直視下一并切除。徹底止血后，以1.5L鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面數(shù)遍，以減少創(chuàng)面感染及癌細(xì)胞殘留。縫合關(guān)閉切口，放置引流管。

2 結(jié) 果

入組31例患者均R0切除，無手術(shù)死亡病例。全組病例無殘端漏、盆腔膿腫等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。平均手術(shù)時間為70±20min，中位出血量110mL。術(shù)后病理檢查低分化腺癌7例，高、中分化腺癌14例，黏液腺癌10例。術(shù)后15例給予輔助化療（Xeloda或XELOX或FOLFOX方案）。術(shù)后平均住院8.5d。有1例術(shù)后引流管引出血液較多，經(jīng)止血治療，出血停止；2例患者會陰部切口感染，經(jīng)換藥愈合；1例肺部感染，細(xì)菌培養(yǎng)為肺炎克雷伯桿菌，經(jīng)更換抗生素治療痊愈；2例患者術(shù)后局限性肺不張，出院前均好轉(zhuǎn)；4例男性患者尿潴留，經(jīng)留置尿管并口服鹽酸坦索羅辛膠囊及愛普列特片后3例恢復(fù)，1例長期更換尿管。隨訪11～58個月，17例無瘤生存，9例帶瘤生存，5例死亡，總復(fù)發(fā)率為45%，總生存率為84%。術(shù)后3例Ⅳ期患者行肝轉(zhuǎn)移瘤微波治療；3例患者術(shù)后3、6個月復(fù)查發(fā)現(xiàn)肝臟單發(fā)轉(zhuǎn)移灶，給予微波治療，其中1例治療后3個月再次出現(xiàn)2處肝轉(zhuǎn)移，患者放棄治療、最終死亡；1例隨訪3個月時出現(xiàn)肝臟及腹腔多發(fā)轉(zhuǎn)移，給予化療＋安維汀治療，治療4個月后因腸穿孔死亡；1例黏液腺癌患者隨訪58個月后腹腔廣泛轉(zhuǎn)移死亡；1例死于肺轉(zhuǎn)移合并肺部感染、1例死于腦出血。

3 討 論

3.1 經(jīng)骶尾部入路直腸腫瘤切除并橫結(jié)腸雙腔造口的手術(shù)優(yōu)勢 直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)（locally recurrent rectal cancer，LRRC）的治療方式不斷進(jìn)步，其療效和生存率也逐年提高，但總體來講LRRC總生存期仍然較低。Hansen等［3］對4504名直腸癌術(shù)后患者進(jìn)行了前瞻性群組研究，發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)率為12.8%，復(fù)發(fā)患者5年總生存率僅為14.9%。Helewa等［4］對370名高齡直腸癌術(shù)后患者進(jìn)行回顧性研究，結(jié)果顯示5年局部復(fù)發(fā)率為17.4%。術(shù)后復(fù)發(fā)治療的手段較多，主流方案有化療、放療、再次手術(shù)等。在所有復(fù)發(fā)病例中，只要有切除的可能，均推薦手術(shù)治療為主。常規(guī)手術(shù)方式為經(jīng)腹部再次手術(shù)切除。我們針對老年人體質(zhì)弱、手術(shù)風(fēng)險大等特點(diǎn)，采用了經(jīng)骶尾部入路直腸腫瘤切除并橫結(jié)腸雙腔造口的手術(shù)方式。該手術(shù)由于經(jīng)骶尾部切除腫瘤，術(shù)者由上向下直視手術(shù)，操作區(qū)域變表淺，操作位置舒適，完全顯露精囊腺、前列腺、陰道后壁，避免了副損傷；腹部手術(shù)僅行橫結(jié)腸雙腔造口，腹部創(chuàng)傷小，手術(shù)方式簡單，避免了二次手術(shù)術(shù)野暴露困難、層次不清的問題。我們的體會是，該手術(shù)具有創(chuàng)傷小、手術(shù)過程簡化、術(shù)后疼痛輕、腸道功能恢復(fù)快、能較早進(jìn)食和恢復(fù)活動、不增加圍手術(shù)期并發(fā)癥、住院時間短等優(yōu)點(diǎn)，值得向更多的臨床醫(yī)生推薦。

3.2 經(jīng)骶尾部入路直腸腫瘤切除并橫結(jié)腸雙腔造口手術(shù)方式的技術(shù)要點(diǎn) ①首先是病例的選擇，建議選擇高齡、體質(zhì)較差的患者，此手術(shù)方式對于近段直腸及其系膜、淋巴結(jié)的切除范圍有限，故而對于一般患者并不推薦。②經(jīng)骶尾部入路切除方法等同于直腸癌柱狀切除的骶尾部操作過程，可以根據(jù)腫瘤上緣位置選擇是否切除第4和第5骶骨及尾骨以獲得良好的視野暴 露，所以我們建議腫瘤的上緣不要超過第5骶椎上緣水平，以保證安全的切除范圍。③先行橫結(jié)腸雙腔造口，再翻轉(zhuǎn)體位，切除肛門及直腸，遵循無瘤原則。④橫結(jié)腸造口的位置建議取左上腹，并盡量將近端結(jié)腸拉直，這樣既能最大限度保留可用腸段，又能降低造口脫出的幾率；乙狀結(jié)腸不建議選擇，因該腸段已在首次手術(shù)中部分切除，腸管偏短并可能因?yàn)檎尺B難以提出腹壁。⑤結(jié)腸雙腔造口近端造口推薦在下方、遠(yuǎn)端在上方，以減少糞便向遠(yuǎn)端通過的可能。建議術(shù)后給予骶尾部創(chuàng)面充分的沖洗，以降低術(shù)后感染及復(fù)發(fā)率；有關(guān)于創(chuàng)面沖洗的薈萃分析得出結(jié)論，1.5L的鹽水沖洗可以減少局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險［5］。

3.3 目前仍待解決的問題 首先，此種手術(shù)方式近端腸管、系膜、淋巴結(jié)切除范圍不夠，可能會對其預(yù)后有影響。但考慮到首次直腸Dixon手術(shù)中，腸系膜下血管周圍淋巴結(jié)已經(jīng)清除，腫瘤復(fù)發(fā)后選擇此手術(shù)與開腹手術(shù)比較，是否后者具有一定優(yōu)勢仍然值得探討。其次，有報道，此手術(shù)方式長期隨訪有遠(yuǎn)端腸管盲端瘺的個案，其發(fā)生率仍有待大樣本量病例的總結(jié)。最后，與常用的開腹手術(shù)比較，在其術(shù)后再復(fù)發(fā)率、生存期等指標(biāo)上是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，仍有待于大樣本臨床病例的長期對比研究。

［1］Sugarbaker PH.Update on the prevention of local recurrence and peritoneal metastases in patients with colorectal cancer［J］.World J Gastroenterol，2014，20（28）：9286-9291.

［2］Abdel-Gawad W，Zaghloul A，F(xiàn)akhr I.Evaluation of the frequency and pattern of local recurrence following intersphincteric resection for ultra-low rectal cancer［J］.J Egypt Natl Canc Inst，2014，26（2）：87-92.

［3］Hansen MH，Balteskard L，Drum LM.Locally recurrent rectal cancer in Norway［J］.Br J Surg，2009，96（10）：1176-1182.

［4］Helewa RM，Turner D，Wirtzfeld D，et al.Geographical disparities of rectal cancer local recurrence and outcomes：apopulation-based analysis［J］.Dis Colon Rectum，2013，56（7）：850-858.

［5］Zhou C，Ren Y，Li J.Association between irrigation fluids，washout volumes and risk of local recurrence of anterior resection for rectal cancer：a meta-analysis of 427cases and 492controls［J］.PLoS One，2014，9（5）：95699.