溫圣榮 余智濤 王悅輝 李學(xué)化 侯輝

（梅州市人民醫(yī)院肛腸外科 廣東梅州 514000）

骶前發(fā)育性囊腫是骶前腫瘤的主要類型，來(lái)源于胚胎腫瘤，多發(fā)生于直腸后間隙，也就是骶前間隙，因此稱為骶前腫瘤。骶前腫瘤臨床發(fā)病較少，其中以女性患者為主，占據(jù)70%以上［1、2］，同時(shí)生長(zhǎng)過(guò)程中無(wú)明顯癥狀，緩慢生長(zhǎng)，因此多數(shù)患者在發(fā)現(xiàn)并確診后已經(jīng)處于晚期階段。對(duì)于骶前發(fā)育性囊腫手術(shù)入路選擇臨床一直有所爭(zhēng)議，但經(jīng)骶尾部入路治療仍是主要手術(shù)方式，本文旨在探討經(jīng)骶尾部入路治療臨床方案對(duì)于骶前發(fā)育性囊腫治療的臨床效果，為臨床選擇術(shù)式提供參考，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2005年1月至2012年10月骶前發(fā)育性囊腫患者19例，男6例，女13例；年齡22～74歲，平均（36.23±5.19）歲；病程12d～3年，平均（1.43±0.45）年；囊腫體積測(cè)量2cm×2cm～16cm×18cm，平均直徑為（8.28±3.18）cm；9例患者平常未覺(jué)明顯癥狀，10例患者發(fā)覺(jué)輕微癥狀，排尿不暢5例，下腹腫塊3例，骶尾部酸脹或者疼痛5例；經(jīng)過(guò)病例確診，畸胎瘤11例，表皮樣囊腫5例，皮樣囊腫3例；5例患者合并感染；所有患者骶前發(fā)育性囊腫上界均處于S3-4水平下。臨床檢查19例患者均觸及到骶前腫物；14例患者實(shí)施CT掃描，4例患者實(shí)施MRI掃描，1例患者實(shí)施超聲檢測(cè)，經(jīng)CT以及MRI掃描患者均清晰顯示腫瘤邊界、位置、形態(tài)；2例患者初次診斷誤診為肛周膿腫。

1.2 手術(shù)方法 19例患者均實(shí)施經(jīng)骶尾部入路治療，其中11例實(shí)施改良Kraske術(shù)式，8例實(shí)施Mason術(shù)式。（1）改良Kraske術(shù)式：患者取俯臥位，全麻，將臀部張開，確認(rèn)骶尾關(guān)節(jié)處，向上約4cm為起點(diǎn)做切口，切向肛緣上端，將韌帶肌肉等逐層切開暴露，直至尾骨，將其暴露，根據(jù)患者病情選擇切除尾骨或者部分切除，此后確認(rèn)肛提肌位置，以中線為對(duì)稱軸，分離并將其沿著雙側(cè)張開，暴露骶前間隙以及囊腫，觀察囊腫與周圍組織聯(lián)系并沿包膜分離，分離過(guò)程中注意避免對(duì)機(jī)體損傷，如分離困難，可用手指頂住直腸幫助分離，以免對(duì)直腸造成創(chuàng)傷。同時(shí)分離過(guò)程中注意徹底清除囊腫，注意對(duì)靜脈保護(hù)［3、4］，此后縫合各肌肉韌帶等，放置引流管，術(shù)閉。（2）Mason術(shù)式：8例患者由于囊腫體積較大且位置下界較低實(shí)施Mason術(shù)式，切口前操作基本同Kraske術(shù)式，切口時(shí)將皮膚切至肛緣位置，將肛門外括約肌等切開后需要在肌肉斷處做標(biāo)記，便于重建過(guò)程中的對(duì)位，減少誤操作造成的排便功能障礙等并發(fā)癥。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 所有患者治療后隨訪2年，觀察復(fù)發(fā)情況，并統(tǒng)計(jì)患者手術(shù)指標(biāo)，包括術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥。

1.4 結(jié)果

1.4.1 改良Kraske術(shù)式 手術(shù)時(shí)間：121～163 min，平均（136.93±24.29）min；術(shù)中出血量：159～224mL，平均（186.29±35.12）mL；術(shù)后靜脈出血1例（9.09%），切口感染1例（9.09%），并發(fā)癥發(fā)生率18.18%。

1.4.2 Mason術(shù)式 手術(shù)時(shí)間：92～125min，平均時(shí)間（106.54±21.76）min；術(shù)中出血量：135～171 mL，平均（126.25±12.83）mL；術(shù)后并發(fā)癥：切口感染1例（9.09%），并發(fā)癥發(fā)生率9.09%。所有患者術(shù)后病理顯示均為良性腫瘤，其中畸胎瘤11例，表皮樣囊腫5例，皮樣囊腫3例。兩例切口感染患者實(shí)施持續(xù)負(fù)壓引流后二期達(dá)到愈合，所有患者手術(shù)均獲得成功，無(wú)術(shù)中死亡病例。

1.4.3 隨訪 所有患者術(shù)后隨訪18～24個(gè)月，平均（22.94±2.10）個(gè)月；1例患者術(shù)后11個(gè)月出現(xiàn)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為5.26%，再次實(shí)施骶尾部入路手術(shù)治療，手術(shù)成功，至今尚未復(fù)發(fā)。

2 討 論

骶前發(fā)育性囊腫屬于先天性骶前腫瘤，發(fā)病機(jī)制可能性較多，目前臨床上以女性患者居多，但有爭(zhēng)議認(rèn)為男性患者不一定比女性患者少，而是女性患者盆底檢查頻率較高［5、6］，因此檢出率相對(duì)較高。骶前發(fā)育性囊腫不但生長(zhǎng)速度慢，而且多數(shù)患者患病時(shí)未感覺(jué)明顯癥狀，因此發(fā)現(xiàn)患者多數(shù)為成年，國(guó)內(nèi)外已經(jīng)有較多報(bào)道顯示骶前發(fā)育性囊腫在各種其他檢查中意外發(fā)現(xiàn)［7、8］。事實(shí)上骶前發(fā)育性囊腫仍存在一些臨床特征便于診斷，典型的特征是骶尾部存在體表腫物，比如存在瘺口、酒窩征等［9、10］，本文兩例患者存在酒窩征，指的是患者齒狀線后中線肛門皮膚處存在凹陷，形狀為漏斗狀，資料顯示酒窩征人群有40%～100%患有骶前發(fā)育性囊腫，本文還有3例患者幼時(shí)曾發(fā)現(xiàn)骶前存在結(jié)節(jié)。上述現(xiàn)象提示臨床發(fā)現(xiàn)患者骶前存在腫狀物時(shí)需懷疑是否為骶前發(fā)育性囊腫。

骶前發(fā)育性囊腫隨著生長(zhǎng)對(duì)周圍組織壓迫性越來(lái)越大［11、12］，且伴隨著較高的感染風(fēng)險(xiǎn)，很多醫(yī)生選擇穿刺減壓等方式保守治療，本文認(rèn)為對(duì)于骶前發(fā)育性囊腫應(yīng)該徹底手術(shù)治療。手術(shù)治療存在不同入路，由于骶前間隙位置特殊，較深，不同手術(shù)入路對(duì)于結(jié)局影響較大［13、14］，所有患者骶前發(fā)育性囊腫上界均處于S3-4水平下，采取經(jīng)骶尾部入路治療，臨床少見(jiàn)患者下界超過(guò)S4水平線，此類患者一般實(shí)施經(jīng)腹部手術(shù)入路治療，上下界介于上述兩極限間的可實(shí)施聯(lián)合術(shù)式治療，本文無(wú)患者病例實(shí)施經(jīng)腹部入路或者聯(lián)合入路。本文認(rèn)為經(jīng)骶尾部入路治療有以下優(yōu)勢(shì)：（1）經(jīng)骶尾部入路處理尾骨與骶前發(fā)育性囊腫粘連更容易，因此相比于經(jīng)腹部入路等術(shù)式出現(xiàn)誤操作的概率更低，安全性較高；（2）由于骶前位置深在，囊腫下界與肛緣距離大，可達(dá)5cm以上［15、16］，因此經(jīng)骶尾部入路術(shù)式處理下界更加容易。本文實(shí)施經(jīng)骶尾部入路患者只有3例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，安全性較高，1例患者復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率也較低。改良Kraske術(shù)式視野較大，對(duì)于多數(shù)骶前發(fā)育性囊腫已經(jīng)足夠，手術(shù)切除要點(diǎn)在于完成徹底切除，由于分離困難，臨床有一些技巧可參考，如囊腫過(guò)大，可先吸出內(nèi)容物再分離，用手指頂住直腸便于分離直腸和囊腫，Mason術(shù)式對(duì)于下界很低的患者比較適用，其顯露范圍更大，在切斷肛門外括約肌等操作中，本文建議做好肌肉斷端標(biāo)記，便于重建縫合。

綜上所述，經(jīng)骶尾部入路治療骶前發(fā)育性囊腫徹底、復(fù)發(fā)率低，同時(shí)并發(fā)癥少安全性高，臨床可優(yōu)先選擇此術(shù)式治療。

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