李勇猛，史 沛，商 藤 (吉林市中心醫(yī)院腫瘤診治中心，吉林，吉林 132001)

我國原發(fā)性肝癌病理特點(diǎn)多為巨塊型并常伴有肝硬化，因病變范圍較大，依靠手術(shù)完全切除腫瘤難度大，甚至有部分患者無法采用手術(shù)治療。目前，非手術(shù)治療方法已經(jīng)成為中晚期原發(fā)性肝癌患者主要的治療手段[1]。隨著微創(chuàng)介入醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，在原發(fā)性肝癌的治療領(lǐng)域多廣泛采用以肝動(dòng)脈栓塞化療(transcathete arterial embolization，TAE)為主的程序式、綜合性的介入治療方法，這種治療方法能有效的大量殺傷腫瘤細(xì)胞，改善患者臨床癥狀，減輕患者痛苦并延長患者生存期。但不是所有肝癌均有肝動(dòng)脈供血，仍有部分肝癌同時(shí)有門靜脈、肝靜脈供血[2-3]，且栓塞術(shù)后容易形成側(cè)支循環(huán)。因此，有效阻斷側(cè)支循環(huán)，高效殺傷腫瘤并抑制腫瘤血管發(fā)生，以提高介入性治療的效果是原發(fā)性肝癌介入治療領(lǐng)域的熱點(diǎn)問題。本研究回顧總結(jié)了某院自2012年8月至2013年5月期間開展TAE聯(lián)合高強(qiáng)度超聲聚焦刀(high intensity focused ultresound，HIFU)治療原發(fā)性肝癌的情況，追蹤研究了治療效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組共16例,男10例,女6例。年齡46～76歲,平均61歲，均為原發(fā)性肝癌，肝癌切除術(shù)后復(fù)發(fā)4例，肝癌最大直徑15 cm，平均直徑8.5 cm，其中單發(fā)巨塊型9例，多發(fā)腫塊7例(病灶數(shù)≤3個(gè))，所有病例均經(jīng)影像學(xué)診斷及病理診斷。所有患者均無介入治療禁忌證，無明顯心、肺功能不全，均能夠耐受介入治療及HIFU治療。

1.2 方 法

采用Seldinger’s技術(shù)，常規(guī)股動(dòng)脈穿刺置管，行肝臟動(dòng)脈造影，了解肝腫瘤血供情況，后將導(dǎo)管超選至腫瘤供血?jiǎng)用}，注入碘化油10～30 mL+吡柔比星20～60 mg的乳化液栓塞腫瘤血管，再行明膠海綿顆粒栓塞腫瘤供血血管。對于腫塊較大單次栓塞需要較多栓塞劑的病人我們采用分次栓塞，每間隔4周行1次栓塞，復(fù)查肝CT提示腫塊被碘油完全充填(16例病例中行3次介入栓塞治療有2例，2次介入栓塞治療有9例，1次介入栓塞治療的5例)。栓塞結(jié)束后2～4周內(nèi)在全麻、 心電監(jiān)測下行HIFU治療，治療參數(shù):頻率0.8 MHz，焦距150 mm，治療時(shí)間82～270 min，治療過程中B超圖像實(shí)時(shí)監(jiān)控并及時(shí)調(diào)節(jié)治療的范圍及治療劑量，術(shù)后給予常規(guī)保肝治療、超聲通道局部皮膚冷敷及對癥、支持治療。

1.3 療效評價(jià)

采用磁共振檢查并測量直徑,完全緩解：腫塊完全消失，持續(xù)時(shí)間≥1月；部分緩解：腫塊縮小≥50%，持續(xù)時(shí)間≥4周；穩(wěn)定：腫塊縮小<50%，或增大未超過25%持續(xù)時(shí)間≥4周；進(jìn)展：一個(gè)或多個(gè)病變增大超過25%，或出現(xiàn)新的病變。

1.4 結(jié) 果

16例肝癌患者TAE聯(lián)合HIFU治療4周后復(fù)查MRI提示：腫瘤區(qū)完全無強(qiáng)化腫瘤血供阻斷呈凝固性壞死12例，4例腫瘤區(qū)周邊少許血供強(qiáng)化。8周后復(fù)查腫瘤達(dá)完全緩解1例，部分緩解13例，穩(wěn)定1例，病情進(jìn)展1例，總有效率為93.8%。

2 討 論

傳統(tǒng)的原發(fā)性肝癌治療主要采用手術(shù)治療，結(jié)合化療和放療，在一定程度上能夠殺傷腫瘤，延長患者生存期。臨床上，由于部分患者原發(fā)性肝癌的組織學(xué)特點(diǎn)不同，腫瘤較大或靠近重要血管，無法采用手術(shù)治療。因此，多采以碘化油和抗癌藥物混合乳液栓塞腫瘤供血血管,或明膠海綿顆粒栓塞腫瘤供血?jiǎng)用}即TAE,對無法進(jìn)行手術(shù)的患者進(jìn)行治療。臨床結(jié)果顯示，該方法能有效殺傷腫瘤細(xì)胞并延長患者生存期[2-3]，已成為被廣泛認(rèn)可的治療手段。

研究發(fā)現(xiàn)[1]，部分肝癌組織切除標(biāo)本的邊緣仍可發(fā)現(xiàn)有較多存活的癌細(xì)胞，臨床上此類患者需要反復(fù)進(jìn)行TAE治療，進(jìn)而引發(fā)肝功能損害、胃腸道反應(yīng)及骨髓抑制等毒副反應(yīng)加重情況出現(xiàn)。導(dǎo)致TAE后肝癌組織邊緣仍有存活癌細(xì)胞的原因主要與肝癌組織具有豐富的血管和血液供應(yīng)有關(guān)。肝臟有肝動(dòng)脈、門靜脈、肝靜脈的血管供血，當(dāng)肝動(dòng)脈栓塞后，肝內(nèi)血管可形成新的側(cè)支循環(huán)以代償血管栓塞，如門靜脈與肝動(dòng)脈之間的終末小動(dòng)脈可形成溝通，使得腫瘤邊緣產(chǎn)生新的血液供應(yīng)，而難以完全殺滅腫瘤細(xì)胞。

HIFU技術(shù)可以通過高溫、空化效應(yīng)等物理作用破壞腫瘤組織并導(dǎo)致腫瘤組織發(fā)生凝固性壞死。TAE不僅能夠提前控制局部血流，而且有利于HIFU治療中靶區(qū)升溫[1,4]，如果在TAE基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用HIFU則可明顯提高治療效果。其原理是：①TAE時(shí)，使用抗腫瘤藥物栓塞可殺滅大量腫瘤細(xì)胞；②TAE時(shí)，可以不同程度減少甚至阻斷腫瘤組織內(nèi)血液供應(yīng)，減輕因血液流動(dòng)帶走的熱量，提高HIFU治療時(shí)腫瘤局部溫度；③TAE時(shí)，使用的大量碘油填充腫瘤組織，可以使HIFU治療時(shí)溫度升高得更快、更高并可較長時(shí)間保持熱量，進(jìn)而提高對腫瘤組織細(xì)胞的殺傷能力。

TAE聯(lián)合HIFU治療肝癌,可使得兩種治療方法的效果加強(qiáng)而不增加對患者的副作用。兩種治療方法的聯(lián)合使用，既可協(xié)同殺傷腫瘤細(xì)胞，又能有效阻斷腫瘤的血液供應(yīng)并減少側(cè)支循環(huán)的形成，促進(jìn)腫瘤組織發(fā)生凝固性壞死，是安全、創(chuàng)傷小、治療效果高的有效方案。需要注意的是，使用HIFU治療方法，患者需在全麻的狀態(tài)下接受治療，如果腫瘤較大則治療時(shí)間較長，如腫瘤大者治療時(shí)間需5～6 h，且HIFU治療的適應(yīng)證相對較窄，并非所有原發(fā)性肝癌患者都可采用，需注意臨床病例的選擇。

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