邢海軍

（張家口宣化地區(qū)醫(yī)院 河北張家口 075100）

結(jié)腸癌是常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一。近些年來，隨著人們經(jīng)濟生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)的變化，導(dǎo)致結(jié)腸癌發(fā)病率持續(xù)上升，嚴重威脅到人們的健康。發(fā)病年齡多在40～60歲之間，發(fā)病高峰在50歲左右。在中國，由于社會環(huán)境的變化和不良生活習(xí)慣等原因，結(jié)腸癌患者有呈年輕化趨勢，30歲以下青年患者并不少見，且男性多于女性［1］。目前，結(jié)腸癌的早期診斷仍處于較低水平，據(jù)統(tǒng)計近1／3人群明確診斷時已處于進展期或晚期。結(jié)腸癌的早期診斷的內(nèi)涵已不再是體積較小的癌腫，而是及早發(fā)現(xiàn)剛形成或發(fā)生癌變的結(jié)腸組織細胞。為了提高患者生存率，開發(fā)一些敏感、特異、非侵入的早期診斷方法是當務(wù)之急。

1 糞便隱血試驗

糞便隱血試驗對消化道出血的診斷有重要價值，現(xiàn)常作為消化道惡性腫瘤早期診斷的一個篩選指標。糞便隱血是早期結(jié)腸癌特征之一，傳統(tǒng)的糞便隱血試驗和免疫糞便隱血試驗是結(jié)腸癌篩檢及早期診斷常用的檢查方法。

1.1 傳統(tǒng)的糞便隱血試驗 聯(lián)苯胺法是最常用的普查方法，其診斷結(jié)腸癌的敏感性高達90%左右，但是它的特異性較低，在20%～50%之間［2］。其原理主要是血紅蛋白的亞鐵紅素能夠發(fā)揮類似于過氧化酶的作用，能夠催化H2O2成為電子受體然后促使色原顯色，并且顏色的深淺程度和血紅蛋白的含量相關(guān)［3］。它的優(yōu)點在于無創(chuàng)傷，價格便宜，患者依從性好；缺點就是特異性差，受飲食影響很大，含亞鐵離子的食物和藥物對結(jié)果有干擾，易出現(xiàn)假陽性。而它的敏感性也低，當胃腸道出血達4～5mL／d以上方為陽性［4］。

1.2 免疫法糞便隱血試驗 一種光學(xué)檢測法，利用自動分析儀和乳膠凝聚反應(yīng)進行檢測。目前主張用免疫法糞便隱血試驗替代化學(xué)法糞便隱血試驗，由于它的敏感度很高，遠高于化學(xué)法糞便隱血試驗對結(jié)腸癌的檢測。據(jù)資料顯示免疫法能夠特異性地和糞便中的血紅蛋白及轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合，與抗血紅蛋白抗體產(chǎn)生抗體反應(yīng)，在穩(wěn)定性上高于化學(xué)法［5］。而且受檢者無需飲食限制，檢測結(jié)果也不會受某些消炎藥或維生素C等抗氧化劑影響。

2 內(nèi)鏡檢查

內(nèi)鏡檢查是發(fā)現(xiàn)和診斷早期結(jié)腸癌最有效的方法，其檢查的準確率比較高。內(nèi)鏡有很多種（纖維結(jié)腸鏡、電子結(jié)腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡、膠囊結(jié)腸鏡、窄帶成像結(jié)腸鏡和CT仿真結(jié)腸鏡等），其中窄帶成像結(jié)腸鏡（NBI）下血管形態(tài)鑒別結(jié)腸癌的敏感性、特異性、準確率遠遠地超過常規(guī)的內(nèi)鏡檢查［6］。

2.1 CT仿真結(jié)腸鏡 將CT技術(shù)和先進的影像軟件技術(shù)結(jié)合，產(chǎn)生出結(jié)腸的3D和2D圖像，具有較高的敏感性和特異性。它是一種以病變?yōu)橹行牡睦硐氲臒o創(chuàng)檢測方法，無論管腔內(nèi)重建圖像，還是有無階梯狀偽影，都不受腸管狹窄限制，能清晰地顯示腸黏膜皺襞，均能對大多數(shù)結(jié)腸腫瘤性病變作出定性的診斷。但是仿真腸鏡對細小病變存在著假陰性、殘留的糞便也可導(dǎo)致假陽性，電子結(jié)腸鏡可以解決這方面問題，兩者方法的結(jié)合才能提高結(jié)腸癌的診斷率及準確率［7］。

2.2 膠囊結(jié)腸鏡（CCE） 近年來新研發(fā)的一種檢查結(jié)腸黏膜病變的膠囊內(nèi)鏡，主要用于結(jié)腸癌的篩查。CCE比普通內(nèi)鏡更具優(yōu)勢：①非侵入性；②無需鎮(zhèn)靜；③無需擴張腸腔；④雙攝像裝置，對腸皺襞病變觀察一清二楚。其缺點是：不能對病變部位進行活檢；無注氣、注水及吸引功能［8］。2012年文獻報道，對于一般風(fēng)險或沒有報警癥狀的人群，可以用CCE篩查結(jié)腸癌［9，10］。Gay等進行了一項前瞻性結(jié)腸癌篩查研究，研究結(jié)果表明CCE對結(jié)腸癌的敏感性為87.5%，特異性為75.8%，陽性預(yù)測值（PPV）為78.9%，陰性預(yù)測值（NPV）為85.4%［11］。因此，CCE在臨床上對結(jié)腸癌的篩查有一定的應(yīng)用前景。

3 腫瘤標志物

腫瘤標志物是診斷結(jié)腸癌的常用方法之一，應(yīng)用比較廣泛的是癌胚抗原（CEA）。除CEA外還有一些標志物可作為結(jié)腸癌早期診斷的指標，如CA199、miRNA等。但是單項檢測敏感度低，陽性率差，選擇適當?shù)哪[瘤標志物進行聯(lián)合檢查有利于腫瘤的早期診斷。

3.1 癌胚抗原（CEA） CEA是由641個氨基酸組成的細胞內(nèi)糖蛋白，來源于內(nèi)胚層的上皮組織，多存在胃腸道腫瘤。據(jù)資料表明CEA在結(jié)腸癌、胃癌、胰腺癌和膽管癌含量持續(xù)升高5～10倍時，才提示可能存在腸癌［12、13］。研究表明CEA對結(jié)腸癌診斷的靈敏性是54.9%，特異性是91.4%。結(jié)腸癌患者的CEA含量遠遠超出結(jié)腸息肉，所以血清CEA含量變化在結(jié)腸癌的診斷及篩選方面具有一定的價值［14］。

3.2 糖類抗原（CA199） 糖類抗原是臨床上常用的標志物，與宿主抗腫瘤免疫有關(guān)。其中CA199可以作為結(jié)腸癌早期診斷的指標。CA199是黏蛋白型的腫瘤標志物，在消化系統(tǒng)惡性腫瘤中，其分泌水平明顯增高。研究發(fā)現(xiàn)CA199對結(jié)腸癌的診斷靈敏性和特異性分別為26.3%～56.0% 和83.0%～87.0%，對于消化道腫瘤的診斷具有一定的意義［15］。

3.3 miRNA 一種存在于血液和結(jié)腸癌組織中一類進化保守、短小的負調(diào)節(jié)因子［16］。miRNA是初級miRNA轉(zhuǎn)錄子由核糖核酸酶Drosha和Dicer加工而成的［17，18］，這些小分子 RNA 是通過結(jié)合靶mRNA，而調(diào)節(jié)靶基因的表達。這些miRNA基因上的突變有可能通過改變miRNA基因的表達量或是miRNA的剪切來影響其對靶基因的作用，從而促進結(jié)腸癌的發(fā)生。根據(jù)資料顯示：在結(jié)腸癌中，miR－21通過下調(diào)Pdcd4的表達而促進癌細胞內(nèi)滲、侵襲和轉(zhuǎn)移。特異性miRNA過度表達或沉默與結(jié)腸癌的發(fā)生，發(fā)展密切相關(guān)。腫瘤的轉(zhuǎn)移涉及了特異性miRNA差異的表達為結(jié)腸癌的早期診斷提供了前景。miRNA檢測用于篩查結(jié)腸癌時優(yōu)于FOBT方案.

4 分子診斷

結(jié)腸癌的發(fā)生與很多因素有關(guān)，同時結(jié)腸癌的發(fā)生跟多個癌相關(guān)基因的改變有關(guān)。如p53基因、MDM2、K－ras、Canstatin、APC 基因、BRAF 基因、DNA甲基化等。隨著分子生物學(xué)的發(fā)展，早期基因診斷不僅提供診斷結(jié)腸癌的分子手段，也可以提高結(jié)腸癌的檢出率。

4.1 p53基因 p53基因是迄今發(fā)現(xiàn)與腫瘤相關(guān)性最高的基因，它的突變是結(jié)腸癌發(fā)生發(fā)展中最常見的基因改變。當p53基因突變，p53蛋白失活，細胞增殖失去控制，最終將導(dǎo)致癌變［19］。有資料顯示結(jié)腸癌組織中的突變型p53蛋白陽性率要高于結(jié)腸癌組織中的野生型p53蛋白，并且在低分化和有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的結(jié)腸癌組織中的陽性率高于高分化和無淋巴轉(zhuǎn)移的人群［20］。因而p53基因突變的檢測對結(jié)腸癌的早期診斷具有重要意義。

4.2 MDM－2 基 因 （murine doubleminute－2）MDM－2是近幾年新發(fā)現(xiàn)的一種癌基因，其生物學(xué)作用是增強細胞的生存能力，促進腫瘤的生長［21］。MDM－2基因的異常改變與惡性腫瘤的發(fā)生發(fā)展息息相關(guān)［22］。Hav等應(yīng)用熒光原位雜交（FISH）和IHC法對80例結(jié)腸癌標本進行檢測，MDM－2基因擴增率為18%，且 MDM－2基因擴增與蛋白表達之間呈顯著相關(guān)性，MDM－2基因可以作為結(jié)腸癌診斷研究一個新的標志物和靶點［23］。

4.3 K－ras基因 K－ras基因是ras基因家族成員之一。突變型K－ras基因與結(jié)腸癌發(fā)生，發(fā)展有密切的關(guān)系。據(jù)資料顯示，結(jié)腸癌患者的K－ras基因點突變率大于40%，這種改變使細胞增殖和惡性轉(zhuǎn)變不受控制［24］。另外，研究發(fā)現(xiàn)，K－ras基因突變和VEGF的高表達與結(jié)腸癌的發(fā)生，發(fā)展密切相關(guān)，正確檢測患者的K－ras基因狀況及VEGF表達水平，對結(jié)腸癌診斷有著重要意義［25］。因此K－ras基因突變的檢測是結(jié)腸癌早期診斷的一個分子生物學(xué)手段。

4.4 Canstatin基因 Canstatin是最新發(fā)現(xiàn)的腫瘤血管生成抑制因子，其來源于人IV型膠原。它不僅誘導(dǎo)內(nèi)皮細胞凋亡，而且抑制腫瘤血管的形成，并促進腫瘤細胞發(fā)生凋亡或壞死。據(jù)研究表明，Canstatin mRNA在結(jié)腸癌組織中低表達，且分化程度越高，Canstatin mRNA的表達越高，故推測其低表達可能與結(jié)腸癌的發(fā)生、侵襲有關(guān)系［26］。

4.5 APC基因 APC基因是一種定位于染色體5q21的抑癌基因。參與 Wnt的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑，調(diào)節(jié)自身穩(wěn)定性和細胞生長。APC基因突變在大腸癌發(fā)生中比K－ras和p53基因突變早，其突變在結(jié)腸癌變過程中屬早期事件，是腺瘤形成的關(guān)鍵分子，稱為結(jié)腸癌發(fā)生的“門衛(wèi)基因”。后來研究表明APC基因在散發(fā)性結(jié)腸癌的發(fā)生中起到了重要作用，因此，檢測突變的APC基因?qū)υ缙诮Y(jié)腸癌和腺瘤的診斷有指導(dǎo)意義［27］。

5 小 結(jié)

結(jié)腸癌早期診斷的主要方法包括糞便隱血試驗（化學(xué)法和免疫法）、內(nèi)鏡檢查、腫瘤標志物檢測及基因檢測等。隨著分子生物學(xué)的飛速發(fā)展，相對敏感、特異、有效的非侵入性檢查，其中基因診斷和腫瘤標志物聯(lián)合檢測最具有發(fā)展前景，如p53基因、MDM－2、K－ras、Canstatin、miRNA等對結(jié)腸癌的早期診斷有重要的意義。

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