陸雙偉 朱勇 周東紅 丁義江

（1南京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院麻醉科 江蘇南京 210001；2南京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院肛腸科）

混合痔是人類所獨有的一種肛腸疾病，以20歲以上的人群多見，發(fā)病率隨年齡增長而增加［1］?；旌现掏鈩儍仍g（Mlligan－Morgan）是目前臨床上使用常見的術式，療效確切但術肛門后疼痛一直困擾著醫(yī)患雙方，使患者談痔色變，痛苦不堪?，F(xiàn)代醫(yī)學研究發(fā)現(xiàn)，混合痔外痔部分位于齒線下，受脊神經支配，對痛覺極其敏感，手術刺激可產生劇烈疼痛，引起肛門括約肌的痙攣，導致局部血液循環(huán)受阻，引起疼痛加重。混合痔外剝內扎術對肛管皮膚和直腸黏膜同時造成損傷，外痔剝離時造成肛管皮膚的機械性損傷；內痔結扎，可以造成局部黏膜的缺血壞死以及炎性介質的釋放［2］。因此混合痔術后疼痛不同于一般的生理性疼痛，除傷口對末梢神經機械性損傷引起傷害性感受外，組織損傷后周圍和中樞神經系統(tǒng)敏感性改變也是引起術后疼痛的主要原因［3］。曹傳軍等［4］通過鋨酸染色證實約50%肛門神經末梢跨越齒狀線，最長可跨越齒狀線2cm，這個結果可以解釋為什么部分行單純內痔結扎術的患者術后也會出現(xiàn)較劇烈的疼痛。本文對混合痔術后鎮(zhèn)痛臨床常用方法作一綜述。

1 中醫(yī)穴位治療

1.1 體穴治療 艾灸療法和穴位按摩是我國傳統(tǒng)醫(yī)學的外治法之一，具有安全有效、簡便易行和價格低廉的特點。陳鳳鳴等［5］運用點穴配合艾灸減輕混合痔術后疼痛。郭毅等［6］運用白環(huán)俞穴埋線術治療混合痔術后疼痛。孫平良等［7］運用電針改善混合痔術后疼痛。

1.2 耳穴治療 耳穴埋豆是根據人體經絡腧穴的分布與臟腑經絡的密切關系，通過刺激耳廓上的相應穴位，達到平衡陰陽、調理臟腑、疏通經絡、活血止痛的功效。楊珠英等［8］用王不留行籽耳穴埋豆治療混合痔術后疼痛。柴春英等［9］在耳穴壓豆基礎上口服洛索洛芬鈉片及利多卡因膠漿局部涂抹治療混合痔術后疼痛。

2 局部給予鎮(zhèn)痛藥物

2.1 局部栓劑 目前混合痔術后鎮(zhèn)痛常用的有太寧栓（膏）、吲哚美辛栓、雙氯芬酸鈉栓等藥物。［10、11］太寧軟膏以海藻中提取的天然藻膠為主要成分，可在肛管直腸黏膜表面形成保護膜，有效地阻隔糞便中有害刺激物對黏膜產生的刺激，緩解炎性滲出和炎性浸潤引起的疼痛［12］。吲哚美辛栓、雙氯芬酸鈉栓等主要成分是非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥，其作用機制是通過抑制體內前列腺素的合成，進而降低痛覺神經末梢對緩激肽等致痛物質的敏感性，產生顯著的抗炎鎮(zhèn)痛作用。

2.2 局部注射長效止痛劑 常用的藥物有復方利多卡因、亞甲藍等［13、14］。復方利多卡因是一種新型長效局麻止痛藥，其主要成分薄荷腦，其作用機制可與神經細胞膜脂質相互作用，引起膜脂質結構形態(tài)改變，使膜膨脹，細胞膜鈉通道變窄，阻止鈉離子內流，抑制去極化，使局部動作電位不能擴散，從而起局部神經阻滯作用。利多卡因是一種酞胺類局麻藥，可與神經細胞膜鈉通道軸漿內側受體相互作用，阻斷鈉離子內流，可逆性阻滯神經纖維的沖動傳導。具有起效快、彌散廣、穿透力強、無明顯擴張血管作用等特點，是中效麻醉藥。自20世紀70年代初即有人將亞甲藍和局麻藥混合成復方亞甲藍止痛劑注射于切口周圍用于術后長效鎮(zhèn)痛，一度國內報道較多［15］。但研究證實亞甲藍可以影響神經細胞代謝，引起肌肉壞死，甚至影響肛門括約肌功能，部分病人在注射部位出現(xiàn)難以忍受的灼痛。最近研究發(fā)現(xiàn)局部注射亞甲蘭后有致癌、致畸的可能［16、17］。

3 口服或肌注鎮(zhèn)痛藥物

3.1 阿片類藥物 目前術后鎮(zhèn)痛的主要藥物仍然為阿片類藥物，常用的藥物有：哌替啶、嗎啡、芬太尼、美施康定、美沙酮等。阿片類藥物的鎮(zhèn)痛作用和副作用均是受體作用，與劑量相關。常見的副作用有惡心嘔吐、呼吸抑制、瘙癢、肌僵直、肌陣攣、驚覺、鎮(zhèn)靜認知功能障礙、體溫下降、免疫功能抑制、便秘、精神和身體依賴等［18］。

3.2 非甾體抗炎藥（NSAIDs） 這類藥物包括阿司匹林、對乙酰氨基酚、雙氯芬酸、塞來昔布等，該類藥物都通過抑制前列腺素的合成，發(fā)揮其解熱、鎮(zhèn)痛、消炎作用。NSAIDs給藥方式簡單，效果確切，產生中等程度的鎮(zhèn)痛作用，鎮(zhèn)痛作用部位主要在外周，存在封頂效應。

3.3 其他 氨酚曲馬多包含了曲馬多和對乙酰氨基酚兩種成分，是治療中到重度疼痛的鎮(zhèn)痛藥。其中對乙酰氨基酚是乙酰苯胺的衍生物，為解熱鎮(zhèn)痛藥，但與其他非甾體類抗炎藥（NSAIDs）有明顯區(qū)別。曲馬多為人工合成的中樞鎮(zhèn)痛藥，對μ阿片受體有選擇作用，但其親和力很弱，同時對CNS去甲腎上腺素和5－羥色胺的再攝取有抑制作用［19］。

4 自控鎮(zhèn)痛（Patient－controlled Analgesia）

自控鎮(zhèn)痛是使用自動輸液微泵，持續(xù)輸注速度恰好保持藥物血漿濃度在亞治療水平，當病人感到疼痛時可自行啟動微泵，在一定范圍內微泵自動給藥加強鎮(zhèn)痛效果［20］。它的優(yōu)點在于鎮(zhèn)痛藥物的血藥峰濃度較低，血藥濃度波動小，呼吸抑制發(fā)生率低，減少鎮(zhèn)痛治療時過度鎮(zhèn)靜的副作用。臨床上分為靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA），硬膜外自控鎮(zhèn)痛（PCEA），皮下自控鎮(zhèn)痛等幾種模式。硬膜外自控鎮(zhèn)痛操作步驟比較復雜，無菌要求比較高，術后鎮(zhèn)痛管理要求高。因此目前臨床混合痔術后自控鎮(zhèn)痛多采用靜脈自控泵鎮(zhèn)痛。但PCIA的問題還是在于其使用的阿片類藥物的鎮(zhèn)痛作用和副作用均是受體作用，鎮(zhèn)痛效果和副作用與劑量相關，因此在達到滿意鎮(zhèn)痛時患者仍存在惡心，嘔吐，頭暈、嗜睡、尿潴留及瘙癢等不良反應。不易達到無副作用或輕度副作用條件下的清醒鎮(zhèn)痛和運動時鎮(zhèn)痛［18］。

5 多模式鎮(zhèn)痛

隨著疼痛醫(yī)學的發(fā)展，疼痛生理學的基礎研究有了突破性進展，人們認識到用單一鎮(zhèn)痛藥或鎮(zhèn)痛方法難以達到理想的止痛效果和促進器官功能的早期恢復。因此便提出多模式鎮(zhèn)痛的概念，以增強鎮(zhèn)痛效果，減輕副作用的發(fā)生率和促進病人早期康復［21］。多模式鎮(zhèn)痛是聯(lián)合應用不同的鎮(zhèn)痛藥物或鎮(zhèn)痛方法，利用其協(xié)同或疊加的作用達到充分的鎮(zhèn)痛，并減少用藥量和降低副作用的發(fā)生率。臨床上常用的組合有：①阿片類或曲馬多與對乙酰氨基酚聯(lián)合；②對乙酰氨基酚與NSAIDS聯(lián)合；③阿片類或曲馬多與NSAIDS聯(lián)合；④阿片類與局麻藥聯(lián)合；⑤氯胺酮、可樂定與阿片類聯(lián)合應用。鎮(zhèn)痛方法的聯(lián)合應用主要指局部麻醉藥切口浸潤（區(qū)域阻滯或神經干阻滯）與全身性鎮(zhèn)痛藥（NSAIDs或曲馬多或阿片類）的聯(lián)合應用?；颊哝?zhèn)痛藥的需要量明顯降低，疼痛評分減低，藥物的不良反應發(fā)生率低。

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