吳炯 陳新靜 王振宜 孫建華

（上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院肛腸科 上海 200437）

Paget病是一種好發(fā)于女性乳頭、乳暈、乳腺部位的濕疹樣癌。乳腺外Paget?。╡xtra mammary Paget’s disease，EMPD）最早于1889年由 Croker［1］首次報告而得名，是一種好發(fā)于腹股溝、陰囊、會陰部、肛周等大汗腺較多部位的低惡性癌，而肛周Paget?。╬erianal Paget’s disease，PPD）則非常罕見，由Darier和Coculillard在1893年首次報道［2］，國內(nèi)迄今報告甚少，真正的發(fā)病率很難評估，它可以單獨發(fā)病，也可以和鄰近附屬器官的腫瘤或胃腸道腫瘤一起發(fā)病，臨床表現(xiàn)包括一些不典型的癥狀，比如：長期的肛周濕疹、皮疹，肛門瘙癢，便血、肛門溢液及偶爾疼痛，其中肛門瘙癢癥是最常見的癥狀，發(fā)生率約70%，而完全無癥狀的患者大約占10%［3、4］，所以大多數(shù)的病變起初往往會被當作良性皮膚病來處理，使用一些激素或抗真菌的藥物。在一項回顧性的研究中發(fā)現(xiàn)［5］，從出現(xiàn)癥狀到最后確診，最短的是6個月，最長的達到96個月，通常最后確診需要靠病理組織學來鑒定，治療一般會選擇局部廣泛切除，其他的方法包括：Miles術、放療、化療及光動能治療。而肛周Paget病并發(fā)肛管或直腸腫瘤者更是罕見，并且預后較差，現(xiàn)將1例報告如下。

1 病歷摘要

患者，女性，85歲，2011年6月因“便后肛門有物外脫1年余”收治入我科，入院時肛周無疼痛及瘙癢，無明顯便血，?？茩z查提示，肛周未見皮膚破損及滲液，截石位3、7、11點黏膜隆突，同側(cè)皮贅增生明顯，截石位9點肛內(nèi)距肛緣約1cm處可見一息肉樣贅生物，大小約1.0cm×0.5cm，表面光滑，質(zhì)地中等，無壓痛，指檢肛管及直腸壁黏膜未及其他腫塊硬 結(jié) 等，腫 瘤指 標 （CEA、AFP、CA119、CA242、CA50）均正常，診斷為“環(huán)狀混合痔、肛管息肉”，后行環(huán)狀混合痔外剝內(nèi)扎術及肛管息肉切除術，術后病理提示：paget病、腺癌。由于患者年齡大，結(jié)合當時患者身體狀況，未行進一步根治手術及放化療治療，建議其隨訪觀察。術后患者一直在我科門診隨訪，肛周局部未見復發(fā)。隨訪期間，患者于2012年4月在外院檢查腸鏡未見異常。2013年4月門診隨訪發(fā)現(xiàn)截石位9點肛管處見米粒樣贅生物一枚，遂再次入院行局部切除術，術后病理未見腺癌及paget細胞，腫瘤指標仍正常。2013年11月自覺肛緣異物不適，無便血及疼痛等不適，?？茩z查發(fā)現(xiàn)截石位9點肛緣皮膚增生，范圍約1.0 cm×1.0cm，質(zhì)地中等，無壓痛，再次收治入院行局部切除，術后病理提示腺癌，讀片后發(fā)現(xiàn)合并少量paget細胞存在。目前患者服用中藥保守治療中。

2 討 論

肛周PPD好發(fā)于老年人，平均年齡65歲，男女比例為2∶1，是一種少見的上皮內(nèi)腺癌，其解剖區(qū)域為齒狀線下方以肛門為中心，直徑6.0cm區(qū)域內(nèi)的癌腫，惡性程度低［6］。由于本病臨床表現(xiàn)不一，可表現(xiàn)為皮膚紅斑或濕疹樣的皮膚病，或是肛周疾病，比如肛門瘙癢癥、Bowen病、尖銳濕疣、化膿性汗腺炎或克羅恩病等［7］，經(jīng)常因癥狀不典型而被誤診，誤診率高達67.7%［8］。診斷的金標準是病理組織學及免疫組化，表現(xiàn)為存在典型的Paget細胞，特征是大的圓形空洞狀細胞。常采用CK7、CK20、巨囊性病液體蛋白15（GCDFP－15）、癌胚抗原（CEA）及S－100蛋白進行免疫組化標記，對區(qū)分肛周Paget病的組織來源有重要意義［9］。目前認為，EMPD中的paget細胞有3種來源：（1）來源于組織下方的頂漿分泌性腺癌或外分泌腺性腺癌，特別是汗腺癌；（2）來源于表皮內(nèi)的原位腺癌，也稱上皮內(nèi)瘤變；（3）由伴發(fā)的同時性或異時性的鄰近內(nèi)臟器官癌腫向表皮內(nèi)擴散所致［10］。盡管肛周Paget病很少見，但它伴發(fā)結(jié)直腸癌等消化道臟器的癌腫比例卻很高，文獻報道為33%～86%［11］。肛周paget病所伴發(fā)的癌腫可以是同時性或異時性，后者多指患者先因肛周paget病就診，經(jīng)過一段時間的隨訪后，發(fā)現(xiàn)有汗腺癌或結(jié)直腸等內(nèi)臟器官癌腫的存在，但也有先因直腸癌就診，隨后才出現(xiàn)肛周paget病。肛周paget病的外科治療方案主要決定于是否合并有侵襲性腫瘤，對于病變局限的肛周paget病，通常的治療原則是局部擴大切除，切除范圍病變外緣至少1cm［9］，然而最近的一項研究發(fā)現(xiàn)［12］，低復發(fā)率和局部擴大切除并沒有顯著的相關性，因此被推薦的標準手術切除范圍可能并不完全正確。所以一些學者建議［13］，應在術中行冰凍切片，因為這是一種確切的方法來判定切除的范圍，從而有效的降低術后復發(fā)率。而對于伴有肛門直腸癌者等消化道腫瘤的肛周paget病，根治性的手術是必要的，如果會陰部創(chuàng)面在廣泛切除術后無法修復，則需要通過植皮、皮瓣轉(zhuǎn)移等技術來進行缺損組織的重建，從而恢復外觀及保護功能［14］。目前具體的治療方案可以參照1990年Shutze等［15］對肛周Paget病進行分期并提出的治療建議。

回顧本例病例，由于患者就診時臨床表現(xiàn)及局部體征均不明顯，故造成診斷上的遺漏，幸好術后病理檢查提示paget病及腺癌，綜合考慮患者情況，決定放棄進一步根治手術及放化療治療，定期門診隨訪。所以對于paget這種平時少見的疾病，臨床醫(yī)師對其認識往往不夠，易導致誤診、漏診，尤其對于有肛周皮損伴有頑固性瘙癢，局部外用皮質(zhì)類固醇藥物不能緩解，應高度懷疑肛周Paget病的可能，常規(guī)行活檢病理檢查以助明確診斷。同時應行結(jié)腸鏡等檢查排除是否合并存在消化道腫瘤，以免遺漏伴隨的深部癌腫。

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