杜雪峰

（唐山市中醫(yī)醫(yī)院肛腸科 河北唐山 063000）

經(jīng)肛門吻合器直腸部分切除術(shù)（STARR）是治療直腸前突的一種新術(shù)式，它使用兩把PPH吻合器，分別切除直腸中下段前壁和后壁冗長(zhǎng)、脫垂的黏膜層、黏膜下層和一小部分肌層組織，改善了直腸腸腔的順應(yīng)性，恢復(fù)了直腸正常的解剖結(jié)構(gòu)，加強(qiáng)了直腸前壁的力量，從而改善了患者因出口梗阻引起的癥狀。STARR已在歐洲多家研究所里進(jìn)行了評(píng)估，用于治療直腸前突和直腸黏膜內(nèi)套疊引起的出口梗阻型便秘 取得了良好的療效［1～3］，在我國(guó)許多醫(yī)院也已開展此術(shù)式，其結(jié)果顯示此術(shù)式較其它治療直腸前突的術(shù)式（如PPH、直腸前突閉式修補(bǔ)術(shù)、經(jīng)陰道治療直腸前突方法及經(jīng)會(huì)陰治療直腸前突方法）具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、術(shù)后疼痛輕、如果手術(shù)操作正確的話并發(fā)癥少、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)幾率低的優(yōu)點(diǎn)。現(xiàn)將我科2012年的STARR手術(shù)病例報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組病例15例，均為女性。年齡35～62歲，中位年齡47歲，病程5～25年，中位病程13年。臨床癥狀為排便困難，伴肛門下墜感、堵塞感及排便不盡感，9例患者有手助排便史。肛門直腸指診：直腸前壁凹陷感明顯，患者用力做排便動(dòng)作時(shí)凹陷加重呈囊袋狀，多合并直腸黏膜松弛。排糞造影示：中度直腸前突6例，重度直腸前突9例，均合并直腸黏膜松弛，合并會(huì)陰下降11例，合并恥骨直腸肌痙攣4例，此15例患者均合并混合痔。所有病例均行電子結(jié)腸鏡檢查未發(fā)現(xiàn)異常。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前1d進(jìn)半流食，手術(shù)前一天晚上口服適量硫酸鎂粉或聚乙二醇40000，清潔腸道，術(shù)晨用生理鹽水清潔灌腸，術(shù)前陰道清潔消毒，麻醉方式為腰麻，體位為截石位，兩把PPH吻合器，金屬壓舌板一個(gè)。

1.2.2 手術(shù)方法 用擴(kuò)肛器擴(kuò)肛后，置入肛門鏡，取出內(nèi)芯，將肛門鏡縫扎固定于肛緣，置入縫合器，在縫合器視野下，于直腸前壁距齒線上約6cm層面處，自截石位9點(diǎn)至3點(diǎn)（順時(shí)針）在黏膜下層做半荷包，同法在齒線上約4cm層面處再做一半荷包（上下共兩個(gè)荷包），用擋板（壓舌板）從肛門鏡外側(cè)緊貼直腸后壁插入直腸擋住直腸后壁，置入吻合器，依次自里向外將兩根荷包線繞吻合器連桿收緊打結(jié)，并自側(cè)孔引出，輕輕拉緊，收緊吻合器，同時(shí)自陰道指診探查，以排除陰道后壁被牽入吻合器內(nèi)，打開保險(xiǎn)，擊發(fā)吻合器切斷黏膜并同時(shí)吻合，取出吻合器，檢查吻合口，剪斷兩側(cè)吻合口末端粘膜連合處，結(jié)扎、剪除兩個(gè)吻合口邊緣形成的如“貓耳朵“狀的黏膜隆起，如吻合口有活動(dòng)性出血點(diǎn)，可用可吸收線“8”字縫扎止血。再于直腸后壁距齒線約6cm層面，自截石位3點(diǎn)至9點(diǎn)（順時(shí)針）在黏膜下層做半荷包，同法在齒線上約4cm層面處再做一半荷包（上下共兩個(gè)荷包），用擋板（壓舌板）從肛門鏡外側(cè)緊貼直腸前壁插入直腸擋住直腸前壁，置入吻合器，依次自里向外將兩根荷包線繞吻合器連桿收緊打結(jié)，并自側(cè)孔引出，輕輕拉緊，收緊吻合器，打開保險(xiǎn)，擊發(fā)吻合器切斷黏膜并同時(shí)吻合，取出吻合器，檢查吻合口，剪斷兩側(cè)吻合口末端黏膜連合處，結(jié)扎、剪除兩個(gè)吻合口邊緣形成的如“貓耳朵“狀的黏膜隆起，檢查無(wú)活動(dòng)性出血后，置入止血紗布，包扎、固定，術(shù)畢。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗菌素，6h后進(jìn)半流食，第3天改為普食。

1.3 結(jié)果 手術(shù)時(shí)間為20～30min，平均25min，住院時(shí)間7～10d，術(shù)后尿潴留11例。術(shù)后無(wú)大出血、感染、肛門狹窄及肛門失禁，無(wú)直腸陰道瘺發(fā)生，肛門外觀平整，無(wú)肛緣水腫。術(shù)后隨診10～18個(gè)月，所用病例患者排便困難癥狀均得到緩解，排便通暢，肛門堵塞感消失，4例仍有肛門下墜感，但較術(shù)前已明顯減輕。直腸指診示：直腸前壁袋狀凹陷感消失，有8例患者術(shù)后2個(gè)月同意復(fù)查排糞造影，提示直腸前突消失，直腸恢復(fù)正常曲度。

2 討 論

直腸前突亦稱直腸前膨出（Restocele，Rc），是因?yàn)橹蹦c下端前壁、直腸陰道隔以及陰道后壁薄弱，彈性減低，在排便壓力的作用下向陰道方向膨出，使排便力線發(fā)生改變，實(shí)際是直腸前和陰道后壁疝，國(guó)外有學(xué)者也稱之為陰道疝［4］，在婦科為陰道后壁膨出，系女性常見(jiàn)的出口梗阻型便秘。直腸前突常同時(shí)合并直腸粘膜脫垂或（及）會(huì)陰下降，其主要的癥狀表現(xiàn)為排便困難、排便不盡感及肛門下墜感。部分患者會(huì)采用手壓肛周或陰道以協(xié)助排便，甚至將手指伸入直腸挖出糞塊［5］。

直腸前突的治療方法分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療。楊新慶提出非手術(shù)治療方法［6］主張?jiān)诟呃w維飲食的同時(shí)多飲水，多參加體育活動(dòng)并配合腹部按摩，養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，不常規(guī)用緩瀉劑。但對(duì)于中、重度直腸前突的患者保守治療療效不理想，手術(shù)是目前臨床上有效治療該病的主要手段［7、8］。STARR手術(shù)是意大利的學(xué)者A.Longo開創(chuàng)的用于治療直腸前突的新的一種術(shù)式，該術(shù)式采用兩把PPH吻合器，分別切除直腸中下段前壁及后壁冗長(zhǎng)、脫垂的黏膜及黏膜下層，消除了直腸前突的寬度及深度，同時(shí)吻合口使黏膜下層與肌層瘢痕粘連，加強(qiáng)了直腸前壁的力量，從而消除了直腸下端排便時(shí)形成的囊袋狀結(jié)構(gòu)，重構(gòu)了直腸中下段的直腸內(nèi)生理解剖結(jié)構(gòu)，使直腸的順應(yīng)性較術(shù)前降低，從而改善各種癥狀。該術(shù)式可同時(shí)解決直腸黏膜內(nèi)脫垂及內(nèi)痔，消除上述疾病引發(fā)的肛門不適癥狀，輔助提高療效。STARR手術(shù)的操作重點(diǎn)是切除黏膜的寬度與深度以及被切除部分的定位。切除黏膜的寬度要足夠?qū)?，切除的深度為黏膜下層及少許肌層，定位的要求是術(shù)后吻合口在前突凹陷的頂點(diǎn)位，為達(dá)此目的，荷包的縫合要距齒線足夠遠(yuǎn)，因此在置入肛門鏡時(shí)需用組織鉗夾住齒線外緣皮膚牽拉，以便肛門鏡能置入的更深，方便上端荷包的縫合?？p合時(shí)縫線不宜達(dá)到肌層，過(guò)深的話不能將過(guò)度松弛的黏膜拉入吻合器釘倉(cāng)內(nèi)。盡管荷包僅涉及黏膜下層，但由于術(shù)中用力牽拉荷包線，實(shí)際上仍有部分肌層被拉入釘倉(cāng)切除并吻合（術(shù)后切除標(biāo)本送病理組織學(xué)檢查均有部分肌層組織）。由于前突的病變?cè)谥蹦c前壁，所以手術(shù)操作常規(guī)先行前壁黏膜切除。優(yōu)點(diǎn)在于切前壁時(shí)需深一些，達(dá)到肌層，以便加固直腸前壁，切后壁時(shí)則只需切除多余的黏膜組織，以達(dá)到解決腸腔內(nèi)的順應(yīng)性，又不致上下肌層均切后導(dǎo)致腸腔狹窄。我科采用兩個(gè)半荷包方法，手術(shù)方法簡(jiǎn)便、易操作且也能達(dá)到手術(shù)要求。荷包線走行于黏膜下層，在收緊吻合器前，需用擋板先行擋住非手術(shù)側(cè)，擋板上端必須超過(guò)吻合器抵釘座，以防止對(duì)側(cè)黏膜被同時(shí)切除、吻合，也可防止在關(guān)閉吻合器時(shí)將擋板末端夾入吻合器內(nèi)，擊發(fā)前指查陰道后壁，防止陰道黏膜被夾入吻合器導(dǎo)致直腸陰道瘺。前后壁黏膜切除吻合后，需剪開左右兩側(cè)吻合口連接處粘合的黏膜，連接處出現(xiàn)的突向腸腔的形如“貓耳朵”狀的黏膜殘端隆起需用彎鉗鉗夾基底部，用絲線結(jié)扎并切除。本組病例術(shù)后僅見(jiàn)尿潴留，無(wú)大出血、感染、肛門狹窄及肛門失禁，無(wú)直腸陰道瘺、腸瘺發(fā)生。肛緣外觀平整無(wú)水腫。術(shù)后隨診10～18個(gè)月，所用病例患者排便困難癥狀均得到緩解，排便暢通，肛門堵塞感消失，4例仍有肛門下墜感，但較術(shù)前已明顯減輕。

此術(shù)式具有治愈率高、創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕等優(yōu)點(diǎn)［9］?？傊?，因STARR手術(shù)在國(guó)內(nèi)開展時(shí)間不長(zhǎng)，還需對(duì)其術(shù)后的遠(yuǎn)期治療效果、安全性及應(yīng)用領(lǐng)域進(jìn)行進(jìn)一步的臨床觀察研究。

［1］CarrieroA，PicchioM，Martellucci J，et al.Laparoscopic correction ofenterocele associated to stapled transanal rectal resection for obstructed defecation syndrome［J］.Int J Colorectal Dis，2010，25（3）：381－387.

［2］Jayne DG，SchwandnerO，StutoA·Stapled transanal rectal resection forobstructed defecation syndrome：one－year results of the European STARR Registry［J］.Dis Colon Rectum，2009，52（7）：1205－1212.

［3］Lenisa L，SchwandnerO，Stuto A，et al.STARR with ContourTranstar：prospective multicentre European study［J］.Colorectal Dis，2009，11（8）：821－827.

［4］Pe8catori M，spyrou M，Pulvirenti d＇urso A.A pmspective evaluation of occult disorders in obstnlcted defecation using the ‘iceberg diagram’［J］.Colorectal Dis，2007（9）：452－456.

［5］黃乃健.中國(guó)肛腸病學(xué)［M］.濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，1996：999.

［6］楊新慶.直腸前壁膨出的診治進(jìn)展［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，1993，13（12）：717.

［7］MellgrenA，AnzenB，NilssonBY，et al.Results of rectocele repair：aprospective study［J］.Dis Colon Rectum，1995，38：7.

［8］Murthy VK，Drkin BA，SmithL E，et al.Excellent outcomeusing selective criteria for rectocele repair［J］.Dis Colon Rectum，1996，39：374.

［9］Corman ML，Carriero A，Hager T，et al.Consensus conference on the strpled transanal rectal resection（STARR）for disordered defaecation［J］.Colorect Dis，2006，8：98.