王 剛，黃 烽

解放軍總醫(yī)院 風濕病科，北京 100853

綜 述

放射學陰性中軸脊柱關節(jié)炎名稱的出現(xiàn)與演變

王 剛，黃 烽

解放軍總醫(yī)院 風濕病科，北京 100853

放射學陰性中軸脊柱關節(jié)炎這一概念的提出更加細分了脊柱關節(jié)炎，并在患者出現(xiàn)X線可見的骶髂關節(jié)結構變化之前為識別中軸型脊柱關節(jié)炎提供依據(jù)。非放射學中軸脊柱關節(jié)炎是由強直性脊柱炎、脊柱關節(jié)病、中軸型脊柱關節(jié)炎演變而來，本文對這些不同階段的診斷分類標準的演變過程、制訂疾病的治療策略、判斷疾病程度及預后作一綜述。

放射學陰性中軸脊柱關節(jié)炎；脊柱炎，強直性

最近，國內外文獻相繼出現(xiàn)了放射學陰性中軸型脊柱關節(jié)炎(non-radiological axial spondyloarthritis，nraSpA)這一新的概念[1-4]。這一概念的提出是為了更加細分脊柱關節(jié)炎，以便更好地隨訪具有潛在進展性的患者，并為在患者出現(xiàn)X線可見的骶髂關節(jié)結構變化之前識別中軸型脊柱關節(jié)炎(spondyloarthritis，SpA)提供依據(jù)。而非放射學中軸性脊柱關節(jié)炎是由強直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)、脊柱關節(jié)病、中軸型脊柱關節(jié)炎逐漸演變來的，掌握這些不同階段的診斷分類標準對認識該疾病的演變過程、制訂疾病的治療策略、判斷疾病程度及預后都具有重要意義[5]。以下簡述與非放射學中軸脊柱關節(jié)炎有關的分類與演變，以有助于對此的認識。

1 強直性脊柱炎的分類標準

1961年國際醫(yī)學科學組織協(xié)會在羅馬召開研討會，會上提出了第一套強直性脊柱炎的分類標準，即羅馬標準。1966年國際醫(yī)學科學組織協(xié)會在紐約召開研討會，對羅馬標準進行了修改，刪除了兩條臨床標準：胸部疼痛、僵硬及虹膜炎，著重強調了無論是診斷確定的強直性脊柱炎還是可能的強直性脊柱炎都需要X線骶髂關節(jié)炎的證據(jù)，形成了改進的強直性脊柱炎分類標準，即紐約標準。之后大家逐漸發(fā)現(xiàn)強直性脊柱炎的腰背痛與一些疾病(如機械性損傷)導致的慢性腰背痛有所不同，1977年Calin等提出了炎性腰背痛的診斷標準。1984年紐約標準進行了修訂，形成了目前通用的強制性脊柱炎的分類標準，即1984年的紐約標準[6-7]。從以上標準來看，想要確診強直性脊柱炎必須要有X線骶髂關節(jié)炎的證據(jù)，而骶髂關節(jié)一旦出現(xiàn)骨質破壞，該疾病已經(jīng)處于中晚期。同樣，臨床標準中的腰椎在前屈和側屈方向活動受限以及擴胸度的減少對早期患者適用性較差。因此，對于早期的強直性脊柱炎特別是未出現(xiàn)骶髂關節(jié)X線改變的患者，1984年修訂的紐約標準顯得不盡如人意[8-9]。

2 脊柱關節(jié)病的分類標準

強直性脊柱炎通常始于骶髂關節(jié)，而X線骶髂關節(jié)炎是AS診斷的一個最重要指標，也是1984年紐約標準中最關鍵的指標。盡管20世紀70年代發(fā)現(xiàn)AS與HLA-B27密切相關，但只要沒有X線骶髂關節(jié)炎，不管有沒有脊柱強直和外周關節(jié)炎，AS的臨床診斷就不能成立。目前學術界公認AS這一概念已經(jīng)不合時宜，因為X線只能識別晚期骶髂關節(jié)炎，其檢測的是炎癥導致的結構損傷而非炎癥本身，顯然紐約標準并未涵蓋早期炎癥疾病的情況。因此，歐洲學術界在20世紀70-80年代就出現(xiàn)了脊柱關節(jié)病以及血清陰性SpA等名詞，以識別臨床上與類風濕關節(jié)炎不同、具有AS的部分特征、但又未能滿足1984年AS紐約標準的患者，并嘗試建立新的診斷指標和早期診斷標準，隨后成立了歐洲脊柱關節(jié)病研究小組(European Spondylarthropathy Study Group，ESSG)。1990年發(fā)表的法國Amor標準和1991年發(fā)表的ESSG標準均是這個時代的產(chǎn)物[10]。這些標準盡管不是以臨床診斷為目的，但對于鑒別非典型的或分類未定的脊柱關節(jié)病有一定的臨床指導意義。ESSG標準著重于脊柱關節(jié)病的兩個主要特征：炎性腰背痛和非對稱的寡關節(jié)炎，如果再加上其他一項條件就可以診斷為脊柱關節(jié)病。但Rudwaleit的研究提示，有炎性腰背痛并同時滿足ESSG標準的其他一項條件的患者，最終確診為脊柱關節(jié)病的可能性不超過51%。另一項隨訪研究結果與之類似，滿足ESSG標準的患者5年后卻只有46.6%確診為脊柱關節(jié)病。而Amor標準可能要好些，一項西班牙的研究發(fā)現(xiàn)其5年隨訪符合率為76.5%。但Amor標準并沒有對炎性腰背痛給予更好的定義，而炎性腰背痛是脊柱關節(jié)病非常重要的一個臨床特點。

3 脊柱關節(jié)炎的分類標準

以X線作為診斷強直性脊柱炎的必備條件已經(jīng)明顯不適于對強直性脊柱炎的早期診斷和治療。對于早期病例，X線未顯示骶髂關節(jié)破壞并不表示骶髂關節(jié)或其他脊柱關節(jié)部位不存在炎癥。沒有X線骶髂關節(jié)炎的早期患者與確診為強直性脊柱炎的患者相比，在病情活動程度、對疼痛的評價、對治療的需求以及對生活質量的影響上都無明顯差異。這些都提示對于中軸癥狀為主的脊柱關節(jié)病患者，有無骶髂關節(jié)放射學的改變只是同一種疾病不同階段的表現(xiàn)，放射學骶髂關節(jié)的改變提示疾病的慢性化及嚴重性。2003年，在歐洲AS專家的倡議下，以ESSG成員為基礎，邀請全球各國AS專家正式成立了脊柱關節(jié)病國際工作組(ASsessment of Ankylosing Spondylitis International Working Group，ASAS)，并在2004年6月的歐洲抗風濕聯(lián)盟(European League Against Rheumatism，EULAR)年會期間舉行了首屆ASAS研討會，以開展國際臨床協(xié)作研究和篩選臨床評價方法和工具[11]。在2005年的EULAR年會上，ASAS英文名稱正式修改為脊柱關節(jié)炎國際協(xié)作組(ASsessment of Spondylo Arthritis International Society，ASAS)，并首次推出了脊柱關節(jié)炎這一新名詞，以強調該組疾病的炎癥特征和主要病變部位。ASAS成立后除推出一系列AS臨床評價的指標和工具外，最重要的工作之一就是組織各會員開展多國、多中心的早期診斷標準的研究。并于2009年公布了ASAS推薦的中軸型SpA分類標準。在這個標準中修訂的紐約標準所要求的X線骶髂關節(jié)炎只是作為影像學骶髂關節(jié)炎的一部分而非必須條件。對于沒有放射學骶髂關節(jié)炎的患者，磁共振所示骶髂關節(jié)炎癥也是一個重要的參考指標，同時也結合了各項臨床表現(xiàn)(如炎性腰背痛、關節(jié)炎、跟腱炎等)和實驗室檢查(HLA-B27和CRP)，更有益于早期疾病的診斷[12]。2010年發(fā)表了外周型SpA分類標準。是否是SpA或非SpA的專家意見被用作評價這些標準的金標準。建立這些新標準的主要目的是為了引進磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)評估，并改進目前可用標準的敏感性和特異性(如ESSG或Amor標準)。新的ASAS標準具有82.9%的敏感性和84%的特異性(相對于ESSG標準的70.7%和63.5%以及Amor標準的69.4%和78.4%)。與ESSG和Amor標準相比，這些標準可以更明確地區(qū)分中軸型和外周SpA。

4 放射學陰性中軸脊柱關節(jié)炎的由來

中軸型SpA既涵蓋了有X線骶髂關節(jié)炎、滿足修訂的紐約標準的患者，也包括了僅有MRI急性骶髂關節(jié)炎、但沒有X線骶髂關節(jié)炎、不能滿足修訂的紐約標準的患者。2012年有學者就提出了放射學中軸型SpA(即有X線骶髂關節(jié)炎、滿足修訂的紐約標準的中軸型SpA患者)，以區(qū)別于放射學陰性中軸型SpA(即沒有X線骶髂關節(jié)炎、不能滿足修訂的紐約標準的中軸型SpA患者)[13-15]。這一概念提出的目的是為了更細化脊柱關節(jié)炎，區(qū)分具有更同質的疾病群，有利于病因和遺傳研究。不過大家更關心的是，放射學陰性中軸型SpA是否就是早期AS？診斷的脊柱關節(jié)炎中放射學陰性中軸型SpA的比例是多少？有數(shù)據(jù)顯示，在新診斷的中軸型SpA患者中，放射學陰性中軸型SpA患者的比例預計為23% ～ 80%，這取決于癥狀持續(xù)時間、選擇標準和其他參數(shù)，如MRI的可用性和閱片技術水平的高低。一些研究顯示，在出現(xiàn)癥狀2 ～ 3年后，20% ～ 30%患者可能出現(xiàn)X線骶髂關節(jié)炎[16]。

在一項抗腫瘤壞死因子(tumor necosis factor，TNF)治療活動性中軸型SpA患者的臨床研究中，患者的癥狀持續(xù)時間≤3年(平均15.3個月)，其中AS的患者占12%，而非放射學中軸型SpA的患者占88%。在另一項抗TNF藥物研究中，患者的活動性疾病和癥狀持續(xù)時間≤5年(平均2.8年)，AS患者占51%，放射學陰性中軸型SpA的患者則為49%。另一項關于柳氮磺吡啶的多中心對照研究中，藥物試驗納入了癥狀持續(xù)時間＜5年的放射學陰性中軸型SpA患者，約13%有X線骶髂關節(jié)炎并滿足修訂的紐約標準，其中87%被確診為放射學陰性中軸型SpA。

另一項研究調查了329名中軸型SpA患者，其中97%有慢性炎性背痛的病史，97%為HLA-B27陽性，所有研究對象的家庭成員都有明確的SpA家族史。根據(jù)2009年ASAS分類標準，這些患者患有中軸型SpA的可能性＞90%。進一步研究發(fā)現(xiàn)，在癥狀持續(xù)時間＜10年的患者中有40%、癥狀持續(xù)時間為10 ～ 20年的患者有70%、癥狀持續(xù)時間＞20年的患者中高達86%有X線骶髂關節(jié)炎(符合修訂的紐約標準)。很明顯，X線骶髂關節(jié)炎的出現(xiàn)和患病時間密切相關。但這些數(shù)據(jù)也提示，10% ～ 15%的中軸型SpA患者可能永遠不出現(xiàn)X線骶髂關節(jié)炎。以上這些來自不同研究的數(shù)據(jù)均表明，中軸型SpA是一種不同表現(xiàn)型的單一疾病，而放射學陰性中軸型SpA是一個有重要意義的患者群體，他們在整個中軸型SpA患者中的比例為20% ～ 80%[17-18]。

綜上所述，隨著越來越多新興科技在醫(yī)學領域的應用及人類對強直性脊柱炎這一古老疾病認識的不斷提高，診斷標準也在不斷更新，從最早的主要依靠癥狀診斷到目前借助于CT、核磁等影像學診斷，我們對疾病早期診斷并治療的水平大大提高，有效地避免了疾病的進一步發(fā)展。在風濕性疾病的治療領域，隨著生物制劑治療模式的開啟，人們也在尋找其他的方法去改善患者的預后，防止致殘并獲得最終的緩解。這些方法包括疾病的早期檢測、疾病的重新分類、疾病的早期組織病理學重新評價以及新的影像技術的應用。未來隨著生物標記鑒定的參與，疾病的預測也會成為一個研究目標。

1 鄧小虎，黃烽．放射學陰性中軸型脊柱關節(jié)炎：臨床實踐中的疑問與解惑［J］.中華內科雜志，2013，52（11）：907-909．

2 王炎焱，趙征，張江林，等．骶髂關節(jié)炎509例臨床資料分析［J］.中華內科雜志，2013，52（11）：924-927．

3 Sieper J， Van Der Heijde D. Review： nonradiographic axial spondyloarthritis： new definition of an old disease?［J］. Arthritis Rheum， 2013， 65（3）： 543-551.

4 肖征宇，曾慶馀．對強直性脊柱炎和脊柱關節(jié)炎的認識［J］.中華風濕病學雜志，2013，17（5）：289-292．

5 Khan MA. Ankylosing spondylitis and related spondyloarthropathies：the dramatic advances in the past decade［J］. Rheumatology （Oxford），2011， 50（4）：637-639.

6 Moll JM， Wright V. New York clinical criteria for ankylosing spondylitis. A statistical evaluation［J］. Ann Rheum Dis， 1973， 32（4）：354-363.

7 Moll JM， Haslock I， Macrae IF， et al. Associations between ankylosing spondylitis， psoriatic arthritis， Reiter’s disease， the intestinal arthropathies， and Behcet’s syndrome［J］. Medicine，1974， 53（5）： 343-364.

8 Van Der Linden S， Valkenburg HA， Cats A. Evaluation of diagnostic criteria for ankylosing spondylitis. A proposal for modification of the New York criteria［J］. Arthritis Rheum， 1984， 27（4）： 361-368.

9 Sieper J， Braun J， Rudwaleit M， et al. Ankylosing spondylitis： an overview［J］. Ann Rheum Dis， 2002， 61（Suppl 3）：iii8-iii18.

10 Braun J， Bollow M， Remlinger G， et al. Prevalence of spondylarthropathies in HLA-B27 positive and negative blood donors［J］. Arthritis Rheum， 1998， 41（1）： 58-67.

11 Rudwaleit M， Khan MA， Sieper J. The challenge of diagnosis and classification in early ankylosing spondylitis： do we need new criteria?［J］. Arthritis Rheum， 2005， 52（4）：1000-1008.

12 Sieper J， Rudwaleit M， Baraliakos X， et al. The assessment of SpondyloArthritis international society （ASAS） handbook： a guide to assess spondyloarthritis［J］. Ann Rheum Dis， 2009， 68（Suppl 2）：ii1-i44.

13 Baeten D， Breban M， Lories R， et al. Are spondylarthritides related but distinct conditions or a single disease with a heterogeneous phenotype?［J］. Arthritis Rheum， 2013， 65（1）： 12-20.

14 Robinson PC， Wordsworth BP， Reveille JD， et al. Axial spondyloarthritis： a new disease entity， not necessarily early ankylosing spondylitis［J］. Ann Rheum Dis， 2013， 72（2）： 162-164.

15 Van Tubergen A， Weber U. Diagnosis and classification in spondyloarthritis： identifying a chameleon［J］. Nat Rev Rheumatol， 2012， 8（5）： 253-261.

16 Gong Y， Zheng N， Chen SB， et al. Ten years’ experience with needle biopsy in the early diagnosis of sacroiliitis［J］. Arthritis Rheum，2012， 64（5）： 1399-1406.

17 Ward MM， Learch TJ， Gensler LS， et al. Regional radiographic damage and functional limitations in patients with ankylosing spondylitis： differences in early and late disease［J］. Arthritis Care Res （Hoboken）， 2013， 65（2）： 257-265.

18 Maksymowych WP. Spondyloarthritis in 2012： advances in pathogenesis through animal models and imaging［J］. Nat Rev Rheumatol， 2013， 9（2）： 72-74.

Emergence and evolution of the name of non-radiological axial spondyloarthritis

WANG Gang, HUANG Feng
Department of Rheumaimmune, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China

HUANG Feng. Email: frankhuang@126.com

The emergence of the name of non-radiological axial spondyloarthritis has detailed the concept of spine arthritis, which also provides reference for identification of axial spine arthritis before patients were discovered with sacroiliac joint structural change via X-ray scanning. Axial spine arthritis in radiology derives from ankylosing spondylitis, spondyloarthropathy and axial spondyloarthritis. In this paper, evolution process of diagnosis and classification standard for these phases, disease treatment strategy, disease development degree and prognosis are summarized.

non-radiological axial spondyloarthritis; spondylitis, ankylosing

R 684.3

A

2095-5227(2014)11-1169-03

10.3969/j.issn.2095-5227.2014.11.024

時間：2014-07-15 09:48 網(wǎng)絡出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20140715.0948.002.html

2014-05-14

國家“973”重點基礎研究發(fā)展規(guī)劃項目(2014CB541806) Supported by National “973” Program for Basic Research of China(2014 CB541806)

王剛，男，碩士。研究方向：強直性脊柱炎的早期診治。Email: zggwanggang@sina.com

黃烽，男，主任醫(yī)師，教授，博士生導師。Email: frank huang@126.com