張迪,聞彩芬

(蘇州衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院護理學(xué)院內(nèi)科教研室,江蘇蘇州215009)

基于高仿真模擬人的護理實踐評價的研究進展

張迪,聞彩芬

(蘇州衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院護理學(xué)院內(nèi)科教研室,江蘇蘇州215009)

護理學(xué)是一門實踐性很強的學(xué)科,國內(nèi)護理教育普遍存在學(xué)生人數(shù)多、臨床實踐教學(xué)資源不足、學(xué)生動手機會少等問題。高仿真模擬教學(xué)以盡可能貼近臨床的真實環(huán)境和更符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的方式開展教學(xué),有效解決了這一問題,為護理實踐教學(xué)開辟了新的途徑。近年來,高仿真模擬教學(xué)在護理教育領(lǐng)域廣泛應(yīng)用,但目前尚未有一個可靠而有效的評價工具,來證實高仿真模擬教學(xué)的實際價值、可信程度和有效程度,而這將直接制約著護理教育的發(fā)展。本文對現(xiàn)有的高仿真模擬教學(xué)評價工具進行綜述,探討存在的問題,以期為護理高仿真模擬教學(xué)的發(fā)展提供新的思路。

1 國內(nèi)護理高仿真模擬教學(xué)的研究進展

1.1 考核理論知識和技能操作 早期高仿真模擬教學(xué)的評價,在課程結(jié)束后的理論與技能考核成績常常作為衡量高仿真教學(xué)效果的重要甚至是唯一指標。蘇伶娥等[1]將傳統(tǒng)教學(xué)與高仿真模擬教學(xué)進行分組比較,以理論和急救技能考試成績作為評價指標,理論考核采用閉卷考試,試題內(nèi)容是與急診搶救相關(guān)的理論知識,急救技能考核內(nèi)容為模擬搶救心跳驟?；颊?評分標準參考廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳醫(yī)政處編寫的《護理管理與基本技術(shù)規(guī)范》。鄭潔等[2]同樣探討護理本科生的急救護理高仿真模擬教學(xué),在課程結(jié)束后使用理論考試和技能考核作為教學(xué)效果的評價指標。

1.2 學(xué)生接受度和滿意度調(diào)查 教學(xué)是以學(xué)生為主體,教師為主導(dǎo)的活動。對于高仿真模擬教學(xué)這一新型教學(xué)方法,學(xué)生的意見十分重要。高燕等[3]在急救護理高仿真模擬教學(xué)結(jié)束后,采用了理論考核、操作考核和調(diào)查問卷相結(jié)合的方式評價教學(xué)效果。調(diào)查問卷的內(nèi)容主要涉及學(xué)生對高仿真教學(xué)的看法、意見和建議。羅紅艷[4]采用理論和技能考試成績作為客觀指標,衡量教學(xué)效果,并自行設(shè)計調(diào)查問卷對學(xué)生進行急救意識、學(xué)習(xí)興趣、學(xué)習(xí)效果等調(diào)查。姜文莉等[5]對參加高仿真模擬教學(xué)的護生除了進行理論和技能考核外,還發(fā)放Sim Man綜合模擬人教學(xué)評價的問卷。

1.3 能力自評問卷或量表 理論和技能考試的成績,反映的是低層次認知過程,更傾向于知識的記憶,不能顯示出高仿真模擬教學(xué)的優(yōu)勢。目前,護理教育者通過多角度多方位的設(shè)計評價調(diào)查表和評價量表,以期更全面深入地反映高仿真教學(xué)的效果。張文婷等[6]研究高仿真病例的運用對護生護理軟技能的影響,自制調(diào)查問卷(Cronbachα＝0.78),對高仿真教學(xué)在強化人文關(guān)懷意識、提高表達和交流能力、提高應(yīng)變能力、增強愛心觀念、促進操作前的準備、促進操作中的配合和使課程富含人文精神7個方面的效果進行評價,從總是能到完全不符合分5個等級。趙麗華等[7]研究Sim Man綜合模擬人對培養(yǎng)高職護生核心勝任力的作用,引入Lenburg勝任力結(jié)果與績效評價模型,針對8項護士核心勝任力自制調(diào)查問卷,包括評估和干預(yù)能力、溝通能力、批判性思維能力、人際交往能力、管理能力、領(lǐng)導(dǎo)能力、教學(xué)能力和知識綜合能力,每個項目有4個選項,分別為好(4分)、較好(3分)、一般(2分)和差(1分)。聞彩芬[8]探討高仿真模擬教學(xué)對提高高職護生循證護理能力的作用,循證知識自評問卷參考張琪、曾鐵英編寫的循證護理自評知識問卷[9],主要是循證護理基本知識條目,包括循證護理的基本概念、循證護理的實施步驟、護理證據(jù)分級的內(nèi)涵、如何運用循證方法提出臨床護理問題、循證護理的專業(yè)網(wǎng)站或其他資源、研究文獻質(zhì)量評價的具體方法、系統(tǒng)綜述與傳統(tǒng)文獻綜述的區(qū)別等,選項分別為比較清楚、知道一些、沒聽說過,依次賦值3、2、1分,總分21分。經(jīng)檢驗該調(diào)查問卷的Cronbachα為0.850。張迪等[10]基于美國國家護理聯(lián)盟(NLN)仿真組的量表,自行設(shè)計調(diào)查問卷,探討本科護生對急救護理高仿真教學(xué)的評價。

劉靜馨等[11]基于行為表現(xiàn)理論為依據(jù),自行研制了護理高仿真模擬教學(xué)中學(xué)生行為表現(xiàn)自評量表,該表由24個條目組成,分為5個維度,分別是溝通交流(條目數(shù)為3)、分工合作(條目數(shù)為4)、臨床決策(條目數(shù)為6)、專業(yè)知識和技能(條目數(shù)為5)、專業(yè)發(fā)展和評判性思維(條目數(shù)為6);從完全符合到完全不符合分5個等級,自4、3、2、1、0分別賦予分值。該量表的內(nèi)部一致性(Cronbachα＝0.924)、內(nèi)容效度、驗證性因子分析、探索性因子分析、相關(guān)性分析等均在測量學(xué)可接受的范圍。羅艷華等[12]應(yīng)用此量表進行護理本科生高仿真模擬教學(xué)行為表現(xiàn)測試研究,結(jié)果顯示此量表有較好的信度和效度。

李舵等[13]進行了運用ECS評價護理本科生臨床綜合能力指標體系的研究。經(jīng)過查閱文獻,初步調(diào)查和專家咨詢,構(gòu)建出由專業(yè)綜合知識、護理綜合技能操作質(zhì)量、人文素質(zhì)、終末質(zhì)量4項一級指標、14項二級指標、26項三級指標構(gòu)成的臨床綜合能力評價指標,并用統(tǒng)計學(xué)方法確定了各項指標的權(quán)重。對今后國內(nèi)規(guī)范、統(tǒng)一ECS評價護理本科臨床綜合能力的指標構(gòu)建有很好的借鑒意義。此外,石姝梅等[14]采用多元化考核方式來評價教學(xué)效果,評價方式為:學(xué)生的自我評價(10%)＋任務(wù)執(zhí)行過程考查(50%)＋病例相關(guān)知識問答(模擬情景教學(xué)過程中進行,20%)＋護理文書書寫質(zhì)量(20%),但評價標準仍需進一步完善。

2 國外護理高仿真模擬教學(xué)的研究進展

2.1 個人評價工具 國外尚無公認的評價方法, Hoffmann等[15]采用由100道筆試題組成的危重癥護理基本知識量表,對29名接受了“傳統(tǒng)教學(xué)＋高仿真模擬教學(xué)”培訓(xùn)的本科護生進行測試,主要考核成人急救知識。Howard等[16]采用計算機系統(tǒng)考試:來評估學(xué)生的能力和教學(xué)效果。Alinier等[17]采用客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(OSCE)來評價高仿真模擬教學(xué)效果。最常見的評價工具是調(diào)查問卷和量表,由國家護理聯(lián)盟仿真組設(shè)計的一系列評價工具應(yīng)用最為廣泛[18],包括高仿真模擬教學(xué)設(shè)計量表(the simulation design scale,SDS)、模擬教學(xué)實踐量表(the educational practice scale for simulation, EPSS)和學(xué)生滿意度及自信心量表(student satisfaction and self-confidence in learning)和自評量表(self-perceived judgment performance)。前三者工具可以在www.nln.org/research/toolsandinstruments.htm獲取。SDS是基于Jeffries[19]的仿真模式理論開發(fā)而來,包括5個維度:目的/信息、真實性、復(fù)雜性、支持/線索、指導(dǎo)性反饋,共20個條目, Cronbachα＝0.92。學(xué)習(xí)滿意度和自信心量表共有2個維度13個條目,其Cronbachα值分別是0.94和0.87。EPSS包括4個維度16個條目,包括積極學(xué)習(xí)、團結(jié)合作、學(xué)習(xí)方式多樣化、高期待。自我表現(xiàn)評價量表(20個條目)要求學(xué)生自我評價他們在高仿真模擬情景下的評估、決策和解決問題的能力, Cronbachα＝0.90。這些量表均采用Likert 5分量表形式,從“非常不同意”到“非常同意”。

此外,護理專家根據(jù)不同的需要,自行設(shè)計了多種評價工具。Porter等[20]自制臨床模擬評價表(CEF)對大一、大二的178位護理本科生進行測試。此量表有5個維度21個條目,包括目的、老師、病房工作人員和病房環(huán)境、臨床問題等,Cronbachα為0.90。Todd等[21]按照護理本科生需具備的核心能力:評判性思維能力、評估能力、溝通能力和技能操作能力,設(shè)計了一個評估工具,但信效度還需進一步驗證。Clark基于Bloom的認知領(lǐng)域和Benner的新手到專家級的護理分級,設(shè)計了一個認知評價工具[22]。Kim等[23]設(shè)計了4個場景,包括產(chǎn)前、產(chǎn)程1、產(chǎn)程2和產(chǎn)后。應(yīng)用21條目的自信心量表對學(xué)生的自信心進行調(diào)查。由老師對學(xué)生的表現(xiàn)進行評分,3分表示完全執(zhí)行,0分表示完全不執(zhí)行,1分表示執(zhí)行了必要的護理措施但并不代表執(zhí)行得很好。應(yīng)用自行設(shè)計20條目的量表對仿真場景進行評價,其中5個關(guān)于學(xué)習(xí)過程,11個關(guān)于仿真場景,4個關(guān)于學(xué)習(xí)環(huán)境。

2.2 團體評價工具 醫(yī)療活動是一個群體活動,無論在臨床還是在教學(xué)中,跨學(xué)科的情況越來越普遍。因此,教育工作者需要評價工具來衡量學(xué)生個人和群體的學(xué)習(xí)效果。Malec等[24]開發(fā)的一個團隊管理和執(zhí)行力評價的工具。Millward[25]自行設(shè)計了調(diào)查問卷,是由獨立的評審者去計分觀察團隊的表現(xiàn)進行評分。Kim等[26]報道渥太華危機資源管理全球評定量表,包括5個維度,采用Likert 5分量表形式。Rosen等[27]基于護理專業(yè)的核心能力制定相應(yīng)的教學(xué)目標,包括知識方面、技能方面和態(tài)度方面,這一評價工具可以較好地進行小組模擬教學(xué)評價。King等[28]研究高仿真模擬教學(xué)對多學(xué)科的醫(yī)療團隊合作能力的影響,評價工具包括8個指標,其中4個定量指標、與高仿真情景模擬教學(xué)本身相關(guān):仿真情景的設(shè)置、對環(huán)境的適應(yīng)情況、多學(xué)科職業(yè)目標是否得到滿足,反饋性學(xué)習(xí),從“非常不同意”(1分)到“完全同意”(5分)。4個開放性指標,包括團隊成員的交流、合作、多學(xué)科知識、相互理解。Morgan等[29]研究發(fā)現(xiàn)不合格的產(chǎn)科護理源于團隊成員之間缺少交流和合作不協(xié)調(diào)。由產(chǎn)科護士、醫(yī)生和住院醫(yī)生組成高仿真模擬團隊,采用人為因素評定量表和全球評定量表進行評價,信效度有待于進一步研究。Booth等[30]也對高仿真教學(xué)的團隊合作能力進行了探討。

3 護理高仿真模擬評價的挑戰(zhàn)和建議

美國醫(yī)學(xué)教育家G.Miller認為醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)過程可分為知識的記憶、知識的理解融會、能演練臨床思維及技能、實際工作中運用知識技能4個階段[31]。“Miller金字塔”形象地說明了醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)過程中由知識積累到臨床實踐訓(xùn)練的能力發(fā)展的各個階段目標。傳統(tǒng)教學(xué)中,很多人認為只要通過模擬技術(shù),學(xué)生就可以在病床邊進行一系列臨床操作及輔助檢查等,但實際證明僅通過中、低層次的模擬技術(shù)并不能讓一個醫(yī)學(xué)生主動地面對真實患者進行實際臨床操作。高仿真教學(xué)通過創(chuàng)設(shè)出模擬患者和模擬臨床場景,其培養(yǎng)的重點立足于臨床思維的培養(yǎng)和臨床實踐表現(xiàn)。而學(xué)生護理實踐的外在表現(xiàn),體現(xiàn)的不僅僅操作技能本身,更主要的是技能以外的高層次認知、情感和神經(jīng)活動的內(nèi)化過程。這就需要一個可靠有效的測量工具能夠全面評價學(xué)生的認知、情感和神經(jīng)運動,以深層次、全面地衡量學(xué)生個人和團體在模擬情景下的表現(xiàn),這正是高仿真模擬教學(xué)評價工具的挑戰(zhàn)所在。但目前已有的評價工具大部分沒有信效度,需要進一步驗證。建議基于不同的高仿真模擬教學(xué)情景,選取合適的評價工具。

高仿真;模擬;護理;評價

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(本文編輯:陳曉英)

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.18.012

R197.323

A

1008-9993(2014)18-0040-04

2014-02-10

2014-06-09

蘇州衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院教改項目(JGXM201132);江蘇高校哲學(xué)社會科學(xué)研究基金資助項目(2014SJB599)

張迪,碩士,主要研究方向:護理教育

聞彩芬,E-mail:18915404268＠163.com