商麗艷，徐燕，沈峰平

（1．第二軍醫(yī)大學 護理學院，上海200433；2．第二軍醫(yī)大學長海醫(yī)院 腫瘤科，上海200433）

近20年來，我國癌癥呈現(xiàn)年輕化及發(fā)病率和病死率“三線”走高的趨勢，每年新發(fā)腫瘤病例約為312萬例，平均每天8550例，每分鐘有6人被診斷為癌癥。而且各年齡段患癌人數(shù)比例均不斷上升，每年因癌癥病死的達270萬例，每7～8人中有1人因癌病死［1］。癌癥不僅使患者及其家庭承擔極重的經(jīng)濟及心理壓力，更給政府的醫(yī)療體制以及公眾的健康帶來巨大的挑戰(zhàn)。越來越多的人開始關注飲食、環(huán)境及工作壓力，也對腫瘤醫(yī)療與護理提出了更迫切的需求。腫瘤護理作為一門集腫瘤預防、護理、康復為一體的護理?？疲[瘤護士的角色與實踐范圍已超出傳統(tǒng)領域。衛(wèi)生部頒布的一系列規(guī)劃中，從初期呼吁發(fā)展“?？谱o士”到《中國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2011－2020年）》中明確提出“加大腫瘤?？谱o士的培養(yǎng)［2－3］，爭取到2015年在全國建立5個國家級腫瘤專科護士培訓基地”，這是我國進一步發(fā)展腫瘤?？谱o士的有力契機。但由于國內?？谱o士發(fā)展較晚，對?？谱o士概念的內涵、外延相差很大，在準入要求、培訓內容、資格認證、能力評價等方面比較混亂。為此，本文對國內外腫瘤?？谱o士的內涵、角色及實踐范圍進行概述，以期為腫瘤專科護士的后續(xù)發(fā)展提供依據(jù)。

1 腫瘤專科護士的概念及內涵

國內對?？谱o士的概念及內涵并無統(tǒng)一標準，結合衛(wèi)生部政策的導向及當前的研究，可將其理解為相當于國外高級實踐護士（advanced practice nurse，APN）的角色。目前全球公認的APN定義為具有護士職業(yè)資格，在護理類研究生院校接受過系統(tǒng)的理論與實踐的教育課程培訓，具有高級護理實踐能力的護士［4］。APN的實踐范疇和特點取決于其獲得資格且從事職業(yè)活動的國家或地區(qū)的需求，國際護士理事會（International Council of Nurses，ICN）建議將APN的學歷要求定為碩士。各國根據(jù)自身國情促進具備一定資質的護理人員成為高級實踐護士，歐美國家的APN一般均有碩士學位。

腫瘤高級實踐護士（oncology advanced practice nurse，OAPN）作為APN的一個分支，主要包括腫瘤臨床護理專家（oncology clinical nurse specialist，OCNS）和腫瘤開業(yè)護士（oncology nurse practitioner，ONP）兩種角色，他們在實踐領域及工作職責各有側重［5］。OCNS大多在急救護理場所工作，主要任務是教育和指導護士員工，主要擔任教育者、研究者、咨詢者和臨床專家的角色；而OAPN主要是為患者及其家屬提供直接的護理，一般在流動門診、居家護理場所工作。隨著碩士學位教育的開展，高級護理實踐活動不斷拓展，兩者在臨床上的職能逐漸趨于合并。美國腫瘤護理協(xié)會（Oncology Nurse Society，ONS）對OAPN的定義是：在腫瘤護理領域的高級注冊實踐護士（advanced practice registered nurse，APRN），包括臨床護理專家（clinical nurse specialist）、護士（nurse practitioner）以及兩種相結合的角色。OAPN必須具備碩士及以上水平，接受過?？平逃⒕邆鋵？婆R床經(jīng)驗，所有的OAPN都有護士處方權，并由其所在州的護理實踐法案授予獨立或與指定醫(yī)生合作的實踐模式［6］。

2 國外腫瘤?？谱o士的實踐范圍和角色

腫瘤?？谱o士的實踐范圍涉及很多方面［7－11］，以服務地點來分類，有醫(yī)院腫瘤相關科室（如腫瘤內科、外科、婦科、腫瘤放射科等）、門診／日間化療、社區(qū)／私人醫(yī)院、姑息護理場所及家庭護理5個方面；以服務對象來分類，包括個人、群體（含受照顧者、護士團隊以及其他醫(yī)療人員）和系統(tǒng)（如機構服務素質、規(guī)范制定等）。美國是腫瘤護理專科化發(fā)展最早也是程度最深的國家，目前以“學歷教育為主，在職教育為輔”的培養(yǎng)模式促成了更多腫瘤亞?？祁I域護士的成長，如化療護士、放療護士、骨髓移植護士、乳腺癌協(xié)調護士、癌癥篩查護士等［12］，同時也推動OAPN承擔了更多的職責。

2．1 OAPN是高級護理實踐的提供者 OAPN常身兼數(shù)職，但其首要任務是為患者提供服務。OAPN擁有深厚的?？浦R及精湛的技術，其對患者的護理更多地傾向于比較復雜的個案，如針對患者難以避免或改善的癥狀，完成更為復雜的護理評估，動態(tài)設立護理目標并制定相應的可行護理干預方法。Viklund等［13］認為，腫瘤?？谱o士（specialist nurse）應負責腫瘤患者所有相關的診斷及檢查、治療選擇、多方會診、隨訪計劃、康復指導以及出院后護理等，并明確提到腫瘤?？谱o士應協(xié)助腫瘤患者進行臨床決策。OAPN在?？祁I域的職責主要包括以下方面：

2．1．1 腫瘤的早期預防 OAPN在癌癥預防和早期篩查上承擔重要的職責［14］。在美國，不論是護士執(zhí)照考試、認證，還是醫(yī)院提供的繼續(xù)教育課程，均包含有關癌癥的預防和檢測知識，OAPN有足夠的能力制作出合適的預防指南，使公眾獲取必需的信息。她們負責對接受癌癥預防教育及檢測的人們進行評估，也具有收集、記錄和敘述癌癥危險的能力，負責為人們推薦適合的癌癥預防和早期檢測方法，針對不同人群教會其腫瘤自檢方法，開展相應的腫瘤咨詢活動，部分OAPN也參與對高危人群的普查工作。此外，OAPN也會通過研究，深入評估癌癥預防、早期檢測的有效性及其對公眾的影響，為今后該方面政策的修改和制定提供依據(jù)。

2．1．2 放療和化療的護理 在患者的放化療過程中，OAPN承擔采集病史、癥狀管理、評價治療效果及進行患者教育等工作［15－16］。在英國，OAPN以腫瘤咨詢護士、OCNS等角色出現(xiàn)，通過病房護理、護理診所等形式，積極實施臨床護理路徑以監(jiān)控化療服務，保障化療的有效性及安全性。美國的OAPN活躍于腫瘤護理協(xié)會，不斷總結經(jīng)驗，探索及改進化療安全指南［17］。Quinn［11］指出，OAPN在腫瘤內科所承擔的工作包括：管理抗腫瘤藥物，負責藥物安全的處理，評價實驗室數(shù)據(jù)，根據(jù)體表面積計算藥物劑量，靜脈注射或接入中心靜脈設備，持續(xù)定期監(jiān)測以預防和解決潛在的不良反應，篩選患者列入相關的研究試驗或協(xié)議等。

2．1．3 癥狀管理 有效的癥狀管理能夠最大程度地減輕疾病和治療對患者的身心損傷，增加機體抵抗力和對治療的耐受性，是OAPN的重要職責。腫瘤患者最常見的癥狀是疲乏、疼痛、惡心、便秘、焦慮以及皮膚改變等［18］，針對這些問題一般的護士容易顯得束手無策，OAPN作為腫瘤領域的護理專家，理論扎實，技術嫻熟，在癥狀管理上深受患者及同行信賴，常負責疑難癥狀的處理［19］，如晚期肺癌患者的呼吸困難、婦科腫瘤患者的性功能問題、化療患者持續(xù)的惡心嘔吐、晚期骨轉移患者的疼痛問題以及頭頸部放療患者的口腔黏膜炎等。若是個人難以解決，會與其他專業(yè)人員合作完成，如與社區(qū)護士和疼痛專家合作處理癌性疼痛。

2．1．4 心理護理 腫瘤疾病的特殊性及治療方案的復雜性會在許多方面影響患者及其家屬，甚至醫(yī)護人員。OAPN需具備更專業(yè)的知識和技能以更綜合、全面的評估和管理患者的身心健康，在癌癥不同時期做好協(xié)調控制。國外十分注重心理護理，美國腫瘤護理協(xié)會一直在提倡癌癥患者的整體護理，包括社會心理問題的評估［20］。在英國，心理學作為OCNS的必修課程，也是在職護士繼續(xù)教育學習的內容之一，因而OAPN擁有更敏銳的觀察力，能夠及時發(fā)現(xiàn)患者的心理變化，能預見性的給予患者實際的支持，幫助其進行危機處理。加拿大在其姑息指南里提到需要對晚期癌癥患者進行抑郁篩查，并應提供適當?shù)母深A［21］。在醫(yī)護人員的心理方面，ONS的研究顯示，在工作中護士也容易出現(xiàn)心理障礙，多學科團隊成員相互幫助，故因心理問題離職的護士并不常見［22］。

2．1．5 定期隨訪 腫瘤是一個長期、慢性的過程，OAPN對腫瘤患者的管理不僅包括院內的護理，更包括其出院后的連續(xù)性照護。OAPN常通過定期電話隨訪、家庭訪視等形式，充分了解患者的康復情況及面臨的問題。電話回訪的內容包括提醒患者復查，幫助錯過預約及計劃檢查的患者，負責安排患者與治療團隊的見面與咨詢。Carper等［16］的報道指出OAPN在隨訪中承擔著評估治療的遠期療效或隨訪腫瘤復發(fā)等工作。家庭訪視（例如英國的OCNS）的內容主要是測量生命體征、送藥、體檢、心理護理等簡單操作，約40～60min／戶，如果發(fā)現(xiàn)患者有異常情況會根據(jù)需求聯(lián)系全科醫(yī)生或專職醫(yī)院等機構［22］。近年，護士承擔患者隨訪的數(shù)目不斷增多，不少研究［23］明確指出“患者更愿意接受護士的隨訪，他們認為護士比起醫(yī)生更容易親近和溝通，愿意傾訴更多情緒問題”。規(guī)律的隨訪是十分必要的，但目前關于隨訪的頻率、持續(xù)時間等頗有爭議，筆者認為這是今后OAPN完善自身職責時需積極探索的一個方面。

2．1．6 姑息護理 對于抗癌治療不再受益又無法根治的晚期患者，姑息治療作為患者的主要治療以緩解癥狀，減輕痛苦，改善生活質量。及早系統(tǒng)地與患者探討生命終末期問題可使患者做更多知情選擇，更好地緩和其癥狀，使其在離世前有機會處理更多事務［21］。OAPN接受過專門的臨終關懷教育與培訓，具備較好的溝通技巧及團隊合作能力，了解國家關于倫理和法律問題的相關政策及專業(yè)標準，參與倫理決策，能為患者及其他醫(yī)護人員提供專業(yè)咨詢。目前，加拿大、美國、澳大利亞等國，在國內OPAN的積極推動下出臺了姑息護理的相關指南，以指導其他護理同仁及時推廣最佳實踐，促進專業(yè)發(fā)展。

2．2 OAPN是護理教育者及臨床顧問 OAPN的教育對象涉及患者及其家屬、護理人員、醫(yī)療輔助人員等，作用于改善患者成效、改良服務程序及增強一線工作者的知識和臨床能力。教育形式多樣，既包括對低年資護士和護生的床旁教育，也包括各種正式的教學活動，如定期開展教學查房、疑難病例討論，設計并實施腫瘤教育課程及多學科合作的相關內容等。作為臨床顧問，OAPN可通過個體咨詢、院內／外會診，為患者及同行提供?？埔庖?，發(fā)揮自己在該領域的學術專家指導作用。值得一提的是，OAPN的教育富有策略性和效益性，他／她常根據(jù)教育接受者來設計教育內容、教學方法以及評估受教育者的學習成效［24］。如腫瘤患者在學習處理自己的健康問題時，不僅要學習知識、技能，更要掌握疾病與生活的配合，尤其是飲食、康復鍛煉等內容，更好地學會與腫瘤和平共處。這種與腫瘤共存的教育，不僅要求OAPN有豐富的專業(yè)知識、?？萍寄?，更需要有靈活的教育指導才能。

2．3 OAPN是系統(tǒng)的支持者和協(xié)調者 嚴格意義上而言，OAPN在國外不屬于管理層，這是與護士長平行的一個職位，護士長主管行政，OAPN主管?？谱o理。在個人層面，OAPN常能激勵團隊內的成員釋放能量，發(fā)揮潛能；在系統(tǒng)層面（即醫(yī)院整體運作而言），OAPN能帶領團隊成員制定合理的目標與規(guī)范，利用系統(tǒng)的考核與監(jiān)測等措施，保持和改善護理服務質量，并能適時適度協(xié)調其他醫(yī)療資源，促進腫瘤?？谱o理的發(fā)展。由于腫瘤患者常涉及多學科問題，OAPN作為患者的全面管理者，需負責患者及其家屬、醫(yī)療部門以及社會其他部門的協(xié)作，部分國家設置了導航護士（navigator nurse）或協(xié)調護士［25］。腫瘤患者常出現(xiàn)跨學科問題，國外多學科合作團隊（MTD）發(fā)展已經(jīng)比較成熟。在這個包括了醫(yī)生、護士、心理治療師、物理治療師、職業(yè)治療師、營養(yǎng)師以及藥劑師、社工和義工等人的團隊中，OAPN是重要的組成部分，負責為多學科合作小組其他成員提供患者及其家屬的新動態(tài)，協(xié)助患者決策，計劃與安排多學科綜合小組的會議，共同以循證原則進行證據(jù)的探索與使用等［20－21］。

2．4 OAPN是護理服務的創(chuàng)新者 OAPN能夠及時發(fā)現(xiàn)臨床現(xiàn)存或潛在的問題，突破常規(guī)思維，找尋服務空隙，擴大護理在醫(yī)療健康體系中的貢獻，提升護理成效，促進患者健康。主要表現(xiàn)為：（1）提供護理門診（nurse－led clinics）或APN診所服務［24，26］，如美國的OAPN可根據(jù)患者需要進行簡單的藥物治療和小的外科手術［27］，英國的OAPN負責根據(jù)協(xié)議從事確定的實踐任務和程序，如驗血、內鏡檢查、陰道鏡檢查、活檢等［26］。（2）識別及交流護理中的差異，提供相應對策。如美國的OAPN積極參與ONS，制定或參與制定一些護理指南，如化療安全指南、姑息護理指南。與此同時，OAPN積極推廣最新研究成果，促進最佳實踐的具體落實，包括對護理服務流程進行重組或再造，從而改善系統(tǒng)存在的不足。

3 國外腫瘤高級實踐護士對我國腫瘤護理工作的啟示

我國目前晚期惡性腫瘤患者基數(shù)大且每年新發(fā)病例多、醫(yī)療資源缺乏、衛(wèi)生保障體系不健全，OAPN發(fā)展水平較低，其定義、工作范圍的界定、準入資格及分級、分層的使用等尚無任何統(tǒng)一的規(guī)范，這對今后護理專科化的發(fā)展十分不利。

3．1 統(tǒng)一相關概念，發(fā)展本土化研究 自衛(wèi)生部2005年提出發(fā)展腫瘤?？谱o士之后，我國各省市逐步開始腫瘤?？谱o士的培養(yǎng)，但由于缺乏相應的規(guī)定，國內對?？谱o士的的概念認識存在一些混淆，甚至部分人員將專科護士等同于該?？乒ぷ鞯乃凶o士，這對其后續(xù)發(fā)展十分不利。OAPN是一個較新的概念，其發(fā)展受不同國家地區(qū)的教育水平和社會經(jīng)濟背景的影響。因而在OAPN的資格準入、工作內容、概念方面，我們仍需不斷探索，最終形成適合我國發(fā)展的一系列規(guī)范。

3．2 明確OAPN的角色與職責，加強臨床崗位設置 國外在OAPN的使用上，職責明確，而我國目前臨床上尚未設置相應的崗位，未能合理并高效的利用這批接受培訓的護理人才，造成了人才的浪費，也挫傷了護士進一步深造的積極性。需明確腫瘤專科護士的崗位要求、服務對象、工作任務、權利范圍、工作模式、行為標準和待遇等問題，拓展腫瘤?？谱o士的工作領域。對此我們可借鑒發(fā)達國家的一些做法，例如根據(jù)OAPN的不同角色及功能在醫(yī)院整體范圍內或社區(qū)等區(qū)域設置不同崗位，如疼痛?？谱o士、化學治療與放射治療?？谱o士和臨終關懷護士等。

3．3 整合院校和臨床資源，豐富OAPN發(fā)展平臺 縱觀國外OAPN的角色及其實踐范圍，由于其準入的起點較高，在學歷、工作經(jīng)驗及培訓上都有嚴格的規(guī)定，相應的OAPN的?？扑竭h遠高于一般護士。國外以學歷教育為主的培養(yǎng)的經(jīng)驗一再提醒我們護理教育的重要性，近年來不少院校開展了護理學專業(yè)學位碩士項目，這對腫瘤?？聘呒墝嵺`護士的發(fā)展是一個有利契機。如何探索并建立適合我國國情的腫瘤?？谱o士培養(yǎng)體系，明確各自的培養(yǎng)目標與要求是我國護理教育者和管理者應該考慮的重點問題。

［1］郝捷，陳萬青．中國腫瘤登記年報［M］．北京：軍事醫(yī)學科學出版社，2012：7．

［2］衛(wèi)生部．中國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2005－2010年）［J］．中國護理管理，2005，5（4）：8－11．

［3］衛(wèi)生部．中國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2011－2015年）［J］．中華護理雜志，2012，47（3）：96－98．

［4］International Council of Nurses．Nurse practitioner／advanced practice nurse definition and characteristics［EB／OL］．［2014－01－07］．http：／／www．nurses．fi／8th－icninternational－nurse－prac／．

［5］Oncology Nursing Society．Oncology clinical nurse specialist competencies［EB／OL］．［2008－09－06］．http：／／www2． ons． org／media／ons／docs／publications／cnscomps．pdf．

［6］Oncology Nursing Society．Oncology Nursing Society position on the role of the advanced practice nurse in oncology care［EB／OL］．［2013－01－17］．http：／／www2．ons．org／Publications／Books／Excerpts／INPU0620pre．

［7］Komatsu H．Oncology certified nurse specialist in Japan［J］．Jpn J Clin Oncol，2010，40（9）：876－880．

［8］Moore J，Mcquestion M．The clinical nurse specialist in chronic diseases［J］．Clin Nurse Spec，2012，26（3）：149－163．

［9］Bakker D，Strickland J，Macdonald C，et al．The context of oncology nursing practice：An integrative review［J］．Cancer Nurs，2013，36（1）：72－88．

［10］Catania K，Askew T，Birkhimer D，et al．From unit based to population focused：Transforming the role of oncology clinical nurse specialists［J］．Clin Nurse Spec，2012，26（2）：103－106．

［11］Quinn A．Expanding the role of the oncology nurse［J］．Biomed Imaging Interv J，2008，4（3）：34．

［12］Nevidjon B．高級護理實踐：來自美國的經(jīng)驗［C］．天津：2012．

［13］Viklund P，Lagergren J．A care pathway for patients with oesophageal cancer［J］．Eur J Cancer Care（Engl），2007，16（6）：533－538．

［14］陳曉明．美國腫瘤?？谱o士在癌癥的預防和早期發(fā)現(xiàn)中的責任［J］．國外醫(yī)學：護理學分冊，2002，21（2）：39－40．

［15］Gosselin－Acomb T K．Role of the radiation oncology nurse［J］．Semin Oncol Nurs，2006，22（4）：198－202．

［16］Carper E，Haas M．Advanced practice nursing in radiation oncology［J］．Semin Oncol Nurs，2006，22（4）：203－211．

［17］Jacobson J O，Polovich M，Gilmore T R，et al．Revisions to the 2009American Society of Clinical Oncology／Oncology Nursing Society Chemotherapy Administration Safety Standards：Expanding the scope to include inpatient settings［J］．Oncol Nurs Forum，2011，39（1）：31－38．

［18］Macartney G，Stacey D，Carley M，et al．Priorities，barriers and facilitators for remote support of cancer symptoms：A survey of Canadian oncology nurses［J］．Can Oncol Nurs J，2012，22（4）：235－247．

［19］Underhill M L，Boucher J，Roper K，et al．Symptom management excellence initiative：Promoting evidencebased oncology nursing practice［J］．Clin J Oncol Nurs，2012，16（3）：247－250．

［20］Sheldon L K，Harris D，Arcieri C．Psychosocial concerns in cancer care：The role of the oncology nurse［J］．Clin J Oncol Nurs，2012，16（3）：316－319．

［21］Parker D．Getting guidelines off the shelf：A palliative approach in residential aged car［EB／OL］．［2011－07－08］．http：／／espace．library．uq．edu．au／view／UQ：251975．

［22］宋莉娟．赴英培訓小結［EB／OL］．［2012－12－06］．http：／／wsj．sh．gov．cn／upload／UserFile／File／宋莉娟赴英培訓小結%20．pdf．

［23］Lewis R，Neal R D，Williams N H，et al．Nurse－led vs conventional physician－led follow－up for patients with cancer：Systematic review［J］．J Adv Nurs，2009，65（4）：706－723．

［24］黃金月．高級護理實踐導論［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：5－6．

［25］Fillion L，De Serres M，Lapointe－Goupil R，et al．Implementing the role of patient－navigator nurse at a university hospital centre［J］．Can Oncol Nurs J，2006，16（1）：5－17．

［26］Farrell C，Molassiotis A，Beaver K，et al．Exploring the scope of oncology specialist nurses’practice in the UK［J］．Eur J Oncol Nurs，2011，15（2）：160－166．

［27］Howard J C，Thorson M A L．Society of trauma nurses position statement on the role of the clinical nurse specialist in trauma［J］．J Trauma Nurs，2008，15（3）：91－93．