王惠，李海燕，錢火紅

（1．第二軍醫(yī)大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，上海200433；2．第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院 血管外科，上海200433；3．第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院 護(hù)理部）

外膜囊性疾?。╝dventitial cystic disease，ACD）是指發(fā)生于血管壁的以黏液性囊性病變?yōu)橹饕卣鞯陌l(fā)病率極低的血管性疾病［1］。有文獻(xiàn)［1］報(bào)道，ACD在血管疾病中所占的比例僅為0．1%。有文獻(xiàn)［2］指出，85%的ACD發(fā)生于腘動(dòng)脈，而發(fā)生于靜脈甚至是股靜脈的報(bào)道少之又少。2013年8月，第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院血管外科收治了1例股靜脈外膜囊腫患者，經(jīng)積極治療與護(hù)理，恢復(fù)良好，現(xiàn)將圍術(shù)期的觀察與護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料 患者，女，62歲，無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)右下肢腫脹，伴麻木疼痛1個(gè)月，專科體檢發(fā)現(xiàn)右側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)較左側(cè)明顯減弱，右側(cè)腹股溝區(qū)多發(fā)淋巴結(jié)腫大，右側(cè)腹股溝包塊，我院以“右側(cè)腹股溝腫塊伴股靜脈壓迫”收血管外科治療。右側(cè)股靜脈、髂靜脈彩超顯示，患者右股總靜脈血栓形成，考慮為腫塊壓迫所致。

1．2 治療方法完善各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備，擇期在全身麻醉下行右髂窩腫瘤切除＋髂股靜脈人工血管重建術(shù)。在全身麻醉監(jiān)護(hù)下，于右側(cè)腹股溝股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)約2cm處做一跨腹股溝韌帶上下長(zhǎng)約8cm的縱切口，尋找并顯露血管鞘，暴露髂－股靜脈段，沿靜脈游離，發(fā)現(xiàn)髂股靜脈外膜下腫塊，切開外膜后內(nèi)容物溢出，呈膠凍黏液狀，將內(nèi)容物徹底清除后剖開髂股靜脈，見腔內(nèi)較多血栓，用取栓導(dǎo)管向遠(yuǎn)端及近端取栓，切除約3cm的病變髂股靜脈，人工血管行端端吻合重建，開放血流后未見活動(dòng)性滲血，關(guān)閉切口，麻醉效果滿意，術(shù)中出血約300ml，未予輸血。術(shù)后對(duì)切除物質(zhì)進(jìn)行病理切片檢查顯示：（右髂窩）傾向腱鞘囊腫與右腹靜脈粘連或包繞，確診為股靜脈外膜囊腫并伴有下肢深靜脈血栓。

1．3結(jié)果患者術(shù)后下肢腫脹減退明顯，術(shù)后3d右下肢小腿圍由原來(lái)的37．1cm縮減至33．6cm。足背動(dòng)脈搏動(dòng)較前明顯，未出現(xiàn)傷口出血、感染等并發(fā)癥，術(shù)后5d康復(fù)出院。出院后1個(gè)月隨訪，患者一般情況良好，生命體征平穩(wěn)，下肢無(wú)腫脹，無(wú)不適主訴。

2 護(hù)理

2．1 術(shù)前護(hù)理

2．1．1 患肢觀察 患者入院時(shí)右下肢即腫脹，這主要是由于血栓形成導(dǎo)致靜脈回流不暢引起?；颊哂蚁轮⊥葒鸀?7．1cm，較左側(cè)同部位腿圍增加4．1cm。護(hù)士要經(jīng)常測(cè)量患者的患肢腿圍，以動(dòng)態(tài)評(píng)估其腫脹程度。囑患者注意患肢衛(wèi)生，患肢清洗后用軟毛巾輕輕擦干，保持干燥，勤清潔和剪腳趾，避免患肢損傷，從而防止破潰感染而形成潰瘍［3］。同時(shí)應(yīng)注意患肢的保暖，密切觀察并記錄患者右下肢的皮溫、顏色的變化，測(cè)足背或脛后動(dòng)脈，1次／4h［4］，避免嚴(yán)重的深靜脈血栓引起動(dòng)脈循環(huán)障礙，導(dǎo)致動(dòng)脈缺血。為減輕患者下肢腫脹的程度，遵醫(yī)囑給予邁之靈糖衣片300mg口服。由于該藥可能會(huì)引起一定的胃腸道反應(yīng)，因此建議患者在飯后服用，注意觀察藥物療效。

2．1．2 活動(dòng)指導(dǎo) 囑患者臥床休息，避免站立加重患肢水腫。使用長(zhǎng)海痛尺［5］評(píng)估患肢痛情況，該患者的評(píng)分為0分。協(xié)助患者抬高患肢，肢體位置高于心臟水平20～30cm。穿彈力襪，以增加靜脈回流，防止下肢水腫加重。協(xié)助患者進(jìn)行患肢活動(dòng)，每日早、中、晚各進(jìn)行足背伸屈活動(dòng)，30min／次，通過(guò)肢端活動(dòng)，借助腓腸肌群的收縮擠壓，以利小腿深靜脈血液回流［6］。囑患者保持大小便通暢，避免用力排便、導(dǎo)致腹壓增高，造成血栓脫落［7］?；颊咝g(shù)前未發(fā)生血栓脫落的情況。

2．1．3 抗凝護(hù)理 患者入院后行右側(cè)股靜脈和髂靜脈血管彩超發(fā)現(xiàn)其血管內(nèi)有大量血栓，遵醫(yī)囑給予分子肝素鈣注射液0．4ml皮下注射，2次／d。抗凝過(guò)程中每日復(fù)查凝血功能［3］。低分子肝素是一種新型的抗凝血酶Ⅲ依賴性抗血栓形成藥，對(duì)體內(nèi)外血栓、動(dòng)靜脈血栓形成都有抑制作用［8］。其不良反應(yīng)主要是注射部位的皮下出血，表現(xiàn)為皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑、皮下血腫，會(huì)引起注射部位的局部疼痛，增加了患者的痛苦，影響了治療效果［8］。因此，對(duì)患者注射部位皮膚黏膜的觀察非常重要。用藥前對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，選擇腹部臍周皮下作為注射部位，因?yàn)樵摬课恢緦虞^厚、組織疏松，血管、淋巴管豐富，有利于藥物滲透和吸收［9］。用藥期間，要密切觀察患者皮膚黏膜是否有新增的出血點(diǎn)，觀察其大小便的顏色，了解其是否有血尿或是黑便，以此觀察患者是否有泌尿或消化系統(tǒng)的出血。還應(yīng)教會(huì)患者自我監(jiān)測(cè)上述異常情況。采血時(shí)，避免止血帶扎過(guò)緊、時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，穿刺盡量選擇小號(hào)靜脈留置針，拔針后按壓穿刺部位的時(shí)間＞5min，避免增加出血機(jī)會(huì)［3］。該患者在用藥期間未發(fā)生出血等異常情況。

2．1．4 術(shù)前準(zhǔn)備 患者入院后完善心電圖、心臟彩超、下腹部CT、肺功能、血檢驗(yàn)等各項(xiàng)檢查，術(shù)前1d做頭孢菌素過(guò)敏試驗(yàn)，給予50%硫酸鎂溶液60ml口服，做好腸道準(zhǔn)備。術(shù)前日20：00起禁食、水。護(hù)理人員做好患者的術(shù)前宣教，告知手術(shù)實(shí)施的路徑、部位，教會(huì)患者正確的咳嗽和床上排便方法。術(shù)晨為患者進(jìn)行臍以下、膝以上及會(huì)陰部的皮膚準(zhǔn)備。

2．2 術(shù)后護(hù)理

2．2．1 傷口觀察與護(hù)理 術(shù)中切除患者病變的血管，予人工血管端端吻合，因此術(shù)后做好患者人工血管的護(hù)理尤為重要。人工血管重建術(shù)后24h內(nèi)較為常見的并發(fā)癥主要為吻合口出血，因此術(shù)后第1天需密切觀察患者傷口、敷料的顏色，評(píng)估處有無(wú)血腫、敷料是否清潔干燥及疼痛情況；監(jiān)測(cè)生命體征，尤其是血壓的變化。血管吻合部位為髂靜脈和股靜脈，位于大腿根部腹股溝區(qū)域，該處皮膚較為松弛，一旦出血較為隱匿，難以察覺(jué)。若術(shù)后患者血壓下降，經(jīng)快速補(bǔ)液或輸血仍然得不到糾正時(shí)，應(yīng)考慮吻合口出血。該患者術(shù)后早期傷口有少量滲血，報(bào)告醫(yī)生，并協(xié)助醫(yī)生及時(shí)更換傷口敷料，局部按壓止血后予敷料再包扎。換藥后患者傷口完好干燥，未發(fā)生吻合口出血情況。

2．2．2 患肢觀察和指導(dǎo) 患者術(shù)后第1天右下肢腫脹仍較為明顯，并伴有疼痛，長(zhǎng)海痛尺評(píng)分為2分。該患者術(shù)后遵醫(yī)囑仍予患肢抬高20～30cm，邁之靈糖衣片300mg口服，呋塞米注射液10mg靜脈推注促進(jìn)消腫。在患者使用利尿劑期間，密切觀察其電解質(zhì)的情況，同時(shí)加強(qiáng)腫脹患肢腳踝骨隆突處皮膚的觀察。告知患者手術(shù)當(dāng)天應(yīng)絕對(duì)臥床，防止傷口及吻合口出血；術(shù)后1～3d可進(jìn)行床上活動(dòng)，特別是患肢的活動(dòng)，以促進(jìn)血液回流，改善水腫，但不宜做屈髖的動(dòng)作；術(shù)后第4天根據(jù)病情可下床活動(dòng)，活動(dòng)時(shí)必須有人陪伴，必要時(shí)給予助步器、著防滑鞋，防止跌倒發(fā)生。經(jīng)有效的護(hù)理和指導(dǎo)，該患者出院時(shí)腫脹已明顯消退，腿圍較術(shù)前減少3．5 cm。

2．2．3 出血的觀察與護(hù)理 人工血管重建手術(shù)過(guò)程中可導(dǎo)致靜脈周圍組織和血管損傷，誘導(dǎo)機(jī)體釋放凝血活素，導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)；再加上患者術(shù)后臥床，導(dǎo)致血管壓力降低，血流緩慢，構(gòu)成了血栓形成的三要素［10］。為避免新的血栓形成而造成靜脈再狹窄，術(shù)后即刻使用抗凝劑。患者術(shù)后抗凝藥物除了繼續(xù)使用低分子肝素鈣注射液皮下注射外，還應(yīng)口服華法林鈉糖衣片2．5mg，1次／d。華法林治療窗窄，劑量個(gè)體差異大，相同劑量在不同患者可能出現(xiàn)抗凝不足致血栓形成［11］。使用過(guò)量也可引起患者內(nèi)臟器官出血，如消化道、泌尿系出血，甚至顱內(nèi)出血［12］。因此，該患者術(shù)后抗凝觀察的重點(diǎn)不僅在于皮膚、黏膜等有無(wú)出血的表現(xiàn)，更要注意其有無(wú)劇烈頭痛的癥狀，定期監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間、部分活化凝血酶原時(shí)間，警惕顱內(nèi)出血的發(fā)生。該患者術(shù)后凝血酶原時(shí)間為12．8s，部分活化凝血酶原時(shí)間為1．0s，均在正常范圍內(nèi)，無(wú)出血表現(xiàn)。

2．2．4 術(shù)后發(fā)熱的護(hù)理 術(shù)后如果發(fā)生感染可引起移植血管周圍膿腫、吻合口血栓閉塞和破裂出血，嚴(yán)重感染還會(huì)繼發(fā)腹部感染及敗血癥。因此術(shù)后應(yīng)避免患者發(fā)生感染［10］，尤其應(yīng)注意觀察患者的體溫變化，術(shù)后72h內(nèi)體溫升高常為手術(shù)反應(yīng)熱，如體溫過(guò)高或術(shù)后4～6d體溫仍升高，應(yīng)警惕感染的可能性，加強(qiáng)抗感染措施［13］。此外進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)，密切觀察傷口處有無(wú)滲血、滲液，有無(wú)皮膚發(fā)紅疼痛等是預(yù)防人工血管感染的關(guān)鍵?；颊咝g(shù)后遵醫(yī)囑予以頭孢地尼分散片0．1g口服，3次／d，預(yù)防感染［14］。本例患者在術(shù)后第1天出現(xiàn)發(fā)熱，持續(xù)3d，最高體溫為38．6℃，平均體溫為37．5℃。給予患者冰袋物理降溫，監(jiān)測(cè)物理降溫的效果。該患者經(jīng)物理降溫后體溫升至38．0℃。遵醫(yī)囑予吲哚美辛栓劑50mg納肛治療，監(jiān)測(cè)用藥療效，體溫降至37．6℃。予術(shù)后第2天體溫恢復(fù)正常。

3 小結(jié)

外膜囊性疾病是指發(fā)生于血管的囊性腫瘤，好發(fā)于腘動(dòng)脈，發(fā)生于股靜脈的病例很少。根據(jù)國(guó)外文獻(xiàn)［2］報(bào)道，ACD發(fā)病率男性高于女性，發(fā)病年齡在11～72歲，平均42歲。該ACD主要的臨床表現(xiàn)為下肢無(wú)明顯誘因的腫脹及腹股溝淋巴結(jié)腫大。但是也有報(bào)道［2］顯示，患者有可能出現(xiàn)間歇性跛行、肢體感覺(jué)異常、疼痛等癥狀。出現(xiàn)動(dòng)脈癥狀具體原因尚未明確，可能是腫塊壓迫影響到了動(dòng)脈的供血所致［1］。手術(shù)是ACD首選的治療方法。有研究［2］表明，囊腫切除＋人工血管重建術(shù)被認(rèn)為是治療外膜囊性疾病最有效的方法，可以降低疾病的復(fù)發(fā)率。對(duì)于這種較為罕見的疾病，常規(guī)護(hù)理措施有時(shí)不能滿足患者的需求，再加上患者所行的右髂窩腫瘤切除＋髂股靜脈人工血管重建術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷比較大，因此，患者的圍術(shù)期護(hù)理非常重要。術(shù)前護(hù)理的重點(diǎn)在于完善術(shù)前準(zhǔn)備，加強(qiáng)患肢及抗凝藥物使用后的觀察；術(shù)后護(hù)理的重點(diǎn)在于術(shù)后肢體腫脹的評(píng)估，患肢活動(dòng)的指導(dǎo)，出血和人工血管感染并發(fā)癥的預(yù)防。

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