馮波，賀玲，虞竹溪，陳湘玉

（1．南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 南京210008；2．南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院 護(hù)理部）

人感染H7N9禽流感是新出現(xiàn)的由H7N9亞型禽流感病毒引起的一種急性呼吸道傳染病，自2013年2月以來，H7N9感染確診病例不斷增加，病死率較高［1］。人感染H7N9禽流感病毒重癥患者的主要癥狀常表現(xiàn)為重癥肺炎，體溫大多持續(xù)在39℃以上，有呼吸困難、咯血痰等癥狀，病情發(fā)展迅速，可出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征、縱隔氣腫、膿毒血癥、休克、意識障礙及急性腎功能衰竭等。H7N9禽流感病毒感染患者在國內(nèi)為首次出現(xiàn)，尚無護(hù)理方面的經(jīng)驗(yàn)可循。2013年3－4月，南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）共收治6例人感染H7N9禽流感病毒危重癥患者，為全國集中收治感染H7N9禽流感病毒危重患者最多的醫(yī)療單位。該批患者經(jīng)積極搶救治療，無一例患者死亡，4例患者已出院，余2例已進(jìn)入康復(fù)期。現(xiàn)將6例危重癥患者急性期的護(hù)理過程報(bào)道如下。

1 臨床資料

2013年3－4月，南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的6例人感染H7N9禽流感病毒重癥肺炎患者，所有患者的診斷均符合中華人民共和國衛(wèi)生部H7N9禽流感診療方案［2］。6例患者中，男4例、女2例，年齡31～61歲，平均（42．3±11．5）歲；1例患者從事家禽宰殺業(yè)，1例患者職業(yè)為廚師（有過雞接觸史），1例患者居住地附近有養(yǎng)豬場，1例為活雞運(yùn)輸司機(jī)，另2例患者發(fā)病前沒有明確接觸史。臨床表現(xiàn)首發(fā)癥狀為干咳、發(fā)熱者5例，體溫37．8～40．2℃，平均（39．2±0．8）℃；6例患者均出現(xiàn)呼吸困難，氧合指數(shù)77．5～100mmHg（1mmHg＝0．133kPa），平均（88．6±11．5）mmHg?；颊呷朐簳r(shí)存在循環(huán)功能障礙，使用血管活性藥物多巴胺、去甲腎上腺素維持血壓，先后給予了抗病毒、抗感染、機(jī)械通氣（后期均氣管切開）、營養(yǎng)支持、器官支持、鎮(zhèn)靜、增強(qiáng)免疫力等治療措施。目前，6例患者病情均有所好轉(zhuǎn)，4例患者已出院，其余2例已脫離呼吸機(jī)，生命體征平穩(wěn)，進(jìn)入康復(fù)期。在6例患者的治療和護(hù)理過程中，無醫(yī)護(hù)人員受到H7N9禽流感病毒感染。

2 護(hù)理

2．1 維持呼吸道通暢，保證有效氧合 H7N9禽流感病毒主要侵犯下呼吸道引起肺部廣泛感染，患者通常出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難和頑固性低氧血癥。本組6例患者中，有4例患者收治入院時(shí)均因呼吸困難、氧合指數(shù)低，已行氣管插管，并且分別在插管后5～12d行氣管切開術(shù)。在急性期的護(hù)理過程中，我們發(fā)現(xiàn)患者的呼吸道與其他類型的危重患者比較有3個(gè)特點(diǎn)：第一是呼吸道高反應(yīng)性，患者的嗆咳反射非常強(qiáng)烈；其次是患者的分泌物均不多且黏稠，約2周后部分患者合并感染，呼吸道內(nèi)分泌物變多、顏色變黃；第三是早期均為血性痰。為了維持有效的通氣氧合，保證呼吸道的通暢，針對患者以上特點(diǎn)，除了常規(guī)監(jiān)測與呼吸道管理之外，我們還采取了以下措施。

2．1．1 避免和減少患者的呼吸道高反應(yīng)性 因患者嗆咳反射非常強(qiáng)烈，不僅在刺激呼吸道如吸痰等操作時(shí)會引起激烈嗆咳，有2例患者甚至在護(hù)士進(jìn)行翻身、抬動四肢、抽血等操作時(shí)也會引起持續(xù)且激烈的嗆咳，導(dǎo)致患者血壓和氧合極不穩(wěn)定。因此，在護(hù)理過程中，應(yīng)特別關(guān)注患者的呼吸道高反應(yīng)狀態(tài)，集中護(hù)理操作，減少刺激，翻身時(shí)至少2人同時(shí)進(jìn)行，動作輕柔；準(zhǔn)確評估后按需吸痰，必要時(shí)吸痰前在呼吸道內(nèi)滴注利多卡因注射液以減輕呼吸道的嗆咳反射。其中1例患者在吸痰前后往呼吸道滴入3～5滴2%利多卡因注射液，效果較好。隨著患者病情的好轉(zhuǎn)，呼吸道的高反應(yīng)性也逐漸恢復(fù)正常。

2．1．2 加強(qiáng)呼吸道濕化 因患者呼吸道內(nèi)分泌物不多且黏稠，早期為血性痰，2周后合并感染逐漸痰量增加且為黃黏痰，為了保證呼吸道的通暢性，我們特別加強(qiáng)了對患者人工呼吸道的濕化［3］。早期在機(jī)械通氣時(shí)即開始使用人工鼻裝置，另外增加了霧化吸入的頻率，同時(shí)安排有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士管理，以便每日準(zhǔn)確評估呼吸道的通暢性。1例患者氣管切開后使用呼吸機(jī)的過程中，護(hù)士觀察發(fā)現(xiàn)壓力控制模式下潮氣量逐漸減少，氧合持續(xù)下降，患者有呼吸困難的表現(xiàn)，即刻吸痰，發(fā)現(xiàn)人工呼吸道內(nèi)有阻塞感，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生后更換氣管套管，保證了人工呼吸道的通暢和有效性，防止了患者出現(xiàn)窒息的惡性不良事件。2．2 循環(huán)的監(jiān)測與護(hù)理 患者入室時(shí)均出現(xiàn)休克，心率快，血壓低，需要使用大劑量血管活性藥物維持循環(huán)，故應(yīng)加強(qiáng)血流動力學(xué)的監(jiān)測、維持出入量的平衡以及藥物的使用管理，減少各種干擾因素，保證循環(huán)的穩(wěn)定。

2．2．1 血流動力學(xué)監(jiān)測 患者早期肺部滲出明顯，同時(shí)又存在低血壓休克，補(bǔ)液或脫水的“容量窗”非常狹窄。維持出入量平衡既能保證有效的血壓，又不會因補(bǔ)液過快過量引起患者肺部滲出增加、氧合障礙加重。因此，醫(yī)護(hù)人員需要及時(shí)、動態(tài)地觀察患者生命體征的變化，6例患者均被置入中心靜脈導(dǎo)管、橈動脈導(dǎo)管以及連續(xù)心排血量監(jiān)測導(dǎo)管，持續(xù)監(jiān)測各項(xiàng)血流動力學(xué)指標(biāo)。護(hù)士在給患者進(jìn)行補(bǔ)液或脫水的過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察連續(xù)心排血量、肺動脈楔壓、中心靜脈壓、動脈血壓以及血氧飽和度的動態(tài)變化。補(bǔ)液過程中一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)呼吸急促、氧合指數(shù)下降，肺部濕啰音明顯等情況，應(yīng)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生停止補(bǔ)液或脫水治療；給予利尿劑或通過連續(xù)性靜脈－靜脈血液濾過治療脫水時(shí)，每小時(shí)應(yīng)及時(shí)總結(jié)出入量，血壓波動過大時(shí)應(yīng)及時(shí)調(diào)整脫水量或血管活性藥的輸注速度；同時(shí)因患者循環(huán)極差，體內(nèi)有效血容量不足，在給予或調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物甚至在變換體位時(shí)應(yīng)密切觀察血壓的變化，如波動明顯時(shí)（低于原基礎(chǔ)血壓20mmHg以上）應(yīng)停止操作?；颊咴缙谠谧儞Q體位時(shí)出現(xiàn)血壓降低，護(hù)士應(yīng)及時(shí)停止操作，待患者循環(huán)相對穩(wěn)后再定時(shí)進(jìn)行翻身。

2．2．2 使用血管活性藥物的護(hù)理 因低血壓患者在入室初期便開始使用大劑量的多巴胺和去甲腎上腺素維持血壓，并使用微量泵確保藥物輸注速度，為避免藥物更換對循環(huán)的影響，我們還同時(shí)使用雙泵來更換血管活性藥物，以減少更換藥物時(shí)循環(huán)的波動。血管活性藥應(yīng)單設(shè)一條通路，嚴(yán)禁和其他藥物或中心靜脈壓監(jiān)測混合使用，避免其他藥物變換輸注速度時(shí)影響到血管活性藥的入量；調(diào)整血管活性藥物的輸注速度時(shí)，盡量避免和其他可能影響循環(huán)的操作同時(shí)進(jìn)行，如調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)、吸痰、翻身等，以減少影響循環(huán)的干擾。

2．3 使用鎮(zhèn)靜劑的觀察與護(hù)理 6例患者因極度煩躁、嗆咳以及機(jī)械通氣等原因早期均給予了大劑量及多種鎮(zhèn)靜藥物的聯(lián)合治療。但鎮(zhèn)靜藥物會同時(shí)影響患者的循環(huán)、呼吸功能，使得有限的“容量窗”受到波動，血壓進(jìn)一步降低，抑制咳嗽反射使氧合更差，各種相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)也會增加，如深靜脈血栓、壓瘡等。故在鎮(zhèn)靜藥物的使用過程中應(yīng)密切觀察患者生命體征的變化，尤其在調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物的劑量、速度時(shí)如血壓波動過大，應(yīng)及時(shí)給予補(bǔ)充液體維持有效灌注壓；另一方面需仔細(xì)觀察鎮(zhèn)靜藥物的療效，在暫停使用鎮(zhèn)靜藥物時(shí)，仔細(xì)觀察、評估患者的意識狀況并記錄，預(yù)防因患者煩躁而出現(xiàn)計(jì)劃外拔管的不良事件。6例患者逐漸停止使用鎮(zhèn)靜藥物后，意識均恢復(fù)良好，無不良事件發(fā)生。

2．4 體位與基礎(chǔ)護(hù)理 由于6例患者早期循環(huán)、氧合極差，我們發(fā)現(xiàn)體位的變換也常常導(dǎo)致血壓和血氧飽和度的波動，然而患者一方面因一側(cè)或雙側(cè)肺部病變嚴(yán)重需要體位引流，另一方面防止墜積性肺炎以及壓瘡的發(fā)生都需要變換體位［4］。為了保證生命體征穩(wěn)定的同時(shí)實(shí)施體位的變換，我們采取至少2人以上共同為患者翻身，細(xì)化翻身的每一個(gè)動作，全程均密切觀察患者血壓、血氧飽和度的變化，如患者嗆咳明顯、血壓波動過大應(yīng)立即停止操作。在病情允許的情況下幫助患者在床上洗頭，每日進(jìn)行全身擦浴、口腔護(hù)理、會陰護(hù)理，在保證患者舒適度的同時(shí)也防止院內(nèi)感染等并發(fā)癥的發(fā)生。

2．5 消毒隔離 H7N9是新出現(xiàn)的人感染的禽流感病毒，經(jīng)呼吸道傳播，也可通過密切接觸感染的禽類分泌物或排泄物等被感染，直接接觸病毒也可被感染，目前尚無人與人之間傳播的確切證據(jù)。我們按照衛(wèi)生部的醫(yī)院感染指南及分泌物處理辦法［5］，采取了標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)加接觸隔離以及防護(hù)口罩，在可能受到患者血液、體液、分泌物等物質(zhì)噴濺時(shí)，戴醫(yī)用防護(hù)口罩、護(hù)目鏡，穿隔離衣，6例患者均使用密閉式吸痰管減少呼吸道的開放，防止分泌物的噴濺，呼吸機(jī)呼出端均使用細(xì)菌過濾器進(jìn)行過濾后排放氣體；將患者放置單間負(fù)壓病房，制定出入負(fù)壓隔離病房的標(biāo)準(zhǔn)流程以及醫(yī)療廢物的處理辦法。對于6例患者盡量使用一次性用物，包括換藥包、氣管切開護(hù)理包、口腔護(hù)理包等；引流液和分泌物一律使用1000mg／L含氯消毒劑作用30min后傾倒，便盆、臉盆等容器采用便盆清洗器熱力清洗消毒或1000mg／L含氯消毒劑作用30min，地面使用1000mg／L含氯消毒劑拖把濕拖3遍，物品、設(shè)備每日使用1000mg／L含氯消毒劑擦拭消毒至少1遍，所有醫(yī)療垃圾使用黃色垃圾袋雙層包裹密閉送至指定地點(diǎn)焚燒。目前，在6例患者的治療和護(hù)理過程中，無醫(yī)護(hù)人員受到H7N9病毒感染。

3 討論

3．1 發(fā)展?？谱o(hù)理建設(shè) 在6例H7N9禽流感病毒患者的治療和護(hù)理過程中，我們深刻體會到近兩年我院?？谱o(hù)理建設(shè)所起到的積極作用。護(hù)理部一直注重危重癥專科護(hù)理隊(duì)伍的培養(yǎng)，先后安排數(shù)名護(hù)士參加全國、全省及市級?？谱o(hù)士的培訓(xùn)，而這些專科護(hù)士過硬的專業(yè)素養(yǎng)在此次救治護(hù)理過程中發(fā)揮了極大的作用，其中專門組成的搶救小組內(nèi)就包含了4名專科護(hù)士。

3．2 維持患者生命體征穩(wěn)定 6例患者中，4例患者生命體征平穩(wěn)已出院，另2例也在逐漸康復(fù)過程中。我們在護(hù)理過程中最深的感受是：必須以精細(xì)的護(hù)理才能夠維持患者生命體征的平穩(wěn)，保證有效的氧合，維持相對穩(wěn)定的循環(huán)，可能一次小劑量的輸液就會導(dǎo)致肺間質(zhì)滲出的增加，加重氧合的障礙；一次鎮(zhèn)靜藥物的微調(diào)會給有限的“容量窗”帶來強(qiáng)烈的沖擊，導(dǎo)致血壓的迅速下降；可能一個(gè)翻身，一個(gè)半臥位，一次吸痰都可能導(dǎo)致患者的循環(huán)、呼吸系統(tǒng)的強(qiáng)烈波動。因此護(hù)理人員應(yīng)以專業(yè)的技能幫助患者度過急性危險(xiǎn)期，促進(jìn)其更快康復(fù)。

［1］Gao R，Cao B，Hu Y，et al．Human infection with a novel avian－origin influenza A（H7N9）virus［J］．N Engl J Med，2013，368（20）：1888－1897．

［2］國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會辦公廳．人感染H7N9禽流感診療方案（2013年第1版）［EB／OL］．［2013－04－02］．http：／／www．nhfpc．gov．cn／zhuzhan／wsbmgz／201304／839aecf249f94b5e90f03a3c37471dd9．shtml．

［3］張麗峰，唐晟．甲型H1N1流感合并急性呼吸窘迫綜合征產(chǎn)婦一例的護(hù)理［J］．解放軍護(hù)理雜志，2010，27（4A）：517－518．

［4］李勇蘭，李娟，曾婷．H5N1型高致病性人禽流感患者的護(hù)理［J］．中華護(hù)理雜志，2009，44（9）：817－818．

［5］國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會辦公廳．人感染H7N9禽流感醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（2013年第1版）［EB／OL］．［2013－04－02］．http：／／www．nhfpc．gov．cn／yjb／bmdt／201304／78b2497cfd1c437982fd2ff3ea7b43bb．shtml．