周達(dá)勇

（云南省普洱市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，云南普洱 665000）

連續(xù)性血液凈化治療多臟器功能障礙綜合征24例臨床觀察

周達(dá)勇

（云南省普洱市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，云南普洱 665000）

目的探討連續(xù)性血液凈化治療ICU多臟器功能衰竭綜合征患者的臨床應(yīng)用效果。方法深靜脈穿刺置雙腔靜脈導(dǎo)管，右側(cè)股靜脈置管，對(duì)24例ICU多臟器功能障礙綜合征患者均實(shí)施連續(xù)性血液凈化治療，記錄患者治療前后血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)結(jié)果、APACHE II評(píng)分情況、血管內(nèi)皮細(xì)胞變化情況并給予統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，得出結(jié)論。結(jié)果①血流動(dòng)力學(xué)指數(shù)：治療后器官功能障礙綜合征(MODS)患者中心靜脈壓（CVP）、心率（HR）、動(dòng)脈壓（MAP）、心排血量指數(shù)（CI）均有所改善，分別為（7.19±2.08）cmH2O、（85.23±6.71）次/min、（93.64± 6.70）mmHg、（3.19±0.62）L/min·m2，同治療前相比，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；②血管內(nèi)皮細(xì)胞功能指數(shù)：治療后MODS患者一氧化氮（NO）、同型半胱氨酸（Hcy）、內(nèi)皮素-1（ET-1）、均有所改善，分別為（90.76±14.58）mmol/L、（17.63±5.94）μmol/ml、（51.27±6.55）ng/L，同治療前相比，具有顯著差異（P<0.05）；③APACHE II評(píng)分變化：治療前為（22.59±4.67）分，治療后為（11.34±2.37）分，對(duì)比結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論連續(xù)性血液凈化治療ICU多臟器功能衰竭綜合征患者可達(dá)到等滲清除水分、降低體溫、提供營(yíng)養(yǎng)支持等目的，且具有較為穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)，患者治療過(guò)程中具有較好的耐受性，治療效果較為滿意，值得在臨床上應(yīng)用并推廣。

多臟器功能障礙綜合征；連續(xù)性血液凈化；臨床效果

器官功能障礙綜合征(Multiple Organ Dysfunction Syndrome，簡(jiǎn)稱MODS)用稱多器官衰竭，是指在大手術(shù)或嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染的過(guò)程中同時(shí)并發(fā)一個(gè)器官以上的急性功能衰竭或障礙，近年來(lái)，MODS患者越來(lái)越多，MODS嚴(yán)重影響著患者的生活質(zhì)量，有必要為此病癥患者尋求一種安全、有效的臨床方法，研究指出[1]，連續(xù)性血液凈化治療ICU多臟器功能衰竭綜合征患者，能夠取得較佳的療效。本文將對(duì)我院自2012年1月1日至2012年12月31日期間前來(lái)就診的24例ICU多臟器功能衰竭綜合征患者進(jìn)行臨床研究，從而探討連續(xù)性血液凈化治療ICU多臟器功能衰竭綜合征患者的臨床應(yīng)用效果，為提高此類患者療效提供可靠依據(jù)，保障其生命安全，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

共選取ICU多臟器功能衰竭綜合征患者24例進(jìn)行本次研究，其中男性13例、女性11例，年齡38至79歲，平均年齡（53.52±2.65）歲，原發(fā)性疾病類型：腸梗阻1例、腦梗死1例、多發(fā)性創(chuàng)傷3例、嚴(yán)重肺部感染7例、左心衰竭2例、重癥胰腺炎5例、慢性腎功能衰竭2例、感染性休克2例、化膿性膽管炎1例；臟器功能障礙情況：2個(gè)6例、3個(gè)11例、4個(gè)4例、5個(gè)3例。

1.2 方法

1.2.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)①患者均于ICU接受治療；②患者均符合美國(guó)危重病醫(yī)學(xué)會(huì)制定的關(guān)于多臟器功能障礙綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)；③患者均需接受連續(xù)性血液凈化治療；④患者未處于妊娠期及哺乳期等特殊時(shí)期；⑤患者無(wú)明顯的出血傾向，且未出現(xiàn)活動(dòng)性出血；⑥患者于本次研究前未長(zhǎng)期使用免疫抑制劑，免疫功能正常；⑦患者家屬對(duì)本次研究具有知情權(quán)，且均自愿簽署知情同意書(shū)。

1.2.2 研究方法深靜脈穿刺置雙腔靜脈導(dǎo)管，右側(cè)股靜脈置管，采用德國(guó)貝朗DIAPACT CRRT血液凈化器（產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)：YZB/GEM0500-2005《DiapactCRRT持續(xù)血液凈化系統(tǒng)》；規(guī)格型號(hào)：Diapact CRRT；注冊(cè)號(hào)：國(guó)食藥監(jiān)械(進(jìn))字2005第3451132號(hào)；生產(chǎn)國(guó)家：德國(guó)；生產(chǎn)商：B.BraunMedizintechnologie GmbH）對(duì)24例ICU多臟器功能障礙綜合征患者均實(shí)施連續(xù)性血液凈化治療，每間隔24小時(shí)對(duì)濾器進(jìn)行更換一次，且所用濾器及管路均為一次性使用產(chǎn)品，不重復(fù)使用，治療模式設(shè)定為：CVVH（持續(xù)靜脈血液濾過(guò)）。置換液配方：①A液，濃度5%、劑量1000ml葡萄糖溶液，濃度10%、劑量10ml氯化鈣溶液，濃度25%、劑量3.2ml硫酸鎂溶液，3000ml等滲鹽水；②B液，濃度5%、劑量250ml碳酸氫鈉溶液。根據(jù)患者實(shí)際情況酌情加入濃度為10%氯化鉀溶液。進(jìn)行治療時(shí)血流量設(shè)定每分鐘150-250ml，置換液流速為每小時(shí)3000-4000ml（輸入置換液方法為前稀釋法），給予低分子肝素鈣（鄭州卓峰制藥廠生產(chǎn),批號(hào)H20055479）進(jìn)行抗凝治療時(shí)首次劑量為1500-2000U，維持劑量為每小時(shí)100-200U。

對(duì)24例患者治療前后血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)結(jié)果[中心靜脈壓（CVP）、心率（HR）、動(dòng)脈壓（MAP）、心排血量指數(shù)（CI）]、APACHE II評(píng)分情況、血管內(nèi)皮細(xì)胞功能[同型半胱氨酸（Hcy）、一氧化氮（NO）、內(nèi)皮素-1（ET-1）]變化情況進(jìn)行記錄，給予統(tǒng)計(jì)學(xué)分析后得出結(jié)論。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均使用SPSS13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對(duì)于計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后MODS患者血流動(dòng)力學(xué)分析

治療后MODS患者CVP、HR、MAP、CI均有所改善，同治療前相比，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示連續(xù)性血液凈化治療MODS患者，可改善其血流動(dòng)力學(xué)指數(shù)，具體結(jié)果見(jiàn)表1。

2.2 治療后MODS患者血管內(nèi)皮細(xì)胞功能改善情況

療后MODS患者NO、Hcy、ET-1、均有所改善，同治療前相比，具有顯著差異（P＜0.05），提示連續(xù)性血液凈化治療MODS患者，可改善其管內(nèi)皮細(xì)胞功能，具體結(jié)果見(jiàn)表2。

表1 治療前后多臟器功能衰竭綜合征患者體內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)指數(shù)變化情況分析

表2 治療前后多臟器功能衰竭綜合征患者體內(nèi)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能變化情況分析

2.3 治療后MODS患者APACHEII評(píng)分情況

治療前為（22.59±4.67）分，治療后為（11.34± 2.37）分，對(duì)比結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示連續(xù)性血液凈化治療MODS患者，可降低其APACHE II評(píng)分（急性生理與慢性健康評(píng)分），具體結(jié)果見(jiàn)表3。

3 討論

多臟器功能障礙綜合征，即multiple organ dysfunction syndrome，簡(jiǎn)稱MODS，指患者體內(nèi)發(fā)生兩個(gè)及兩個(gè)以上器官功能衰竭，其發(fā)生原因?yàn)閲?yán)重感染、休克以及急性中毒等，臨床特點(diǎn)為病死率較高，是ICU患者中最常見(jiàn)的死亡原因。研究表明[2]，發(fā)生多臟器功能障礙綜合征患者體內(nèi)將有大量炎性介質(zhì)釋放，且將廣泛作用于全身個(gè)組織器官中，因此，確保血液同臟器組織接觸的第一屏障-血管內(nèi)皮細(xì)胞（即vascular endothelial cell，簡(jiǎn)稱VEC）結(jié)構(gòu)及功能的完整性將對(duì)確?；颊呱踩哂兄匾饬x。目前臨床用于治療多臟器功能障礙綜合征患者的有效方法為連續(xù)性血液凈化（即continuous blood purification，簡(jiǎn)稱CBP）。

表3 治療前后多臟器功能衰竭綜合征患者APACHE II評(píng)分變化情況分析[（±s）分]

表3 治療前后多臟器功能衰竭綜合征患者APACHE II評(píng)分變化情況分析[（±s）分]

時(shí)間治療前治療后t P值急性生理與慢性健康評(píng)分22.59±4.67 11.34±2.37 6.842＜0.05

黃存軍、李孝生、謝艷等學(xué)者對(duì)33例多臟器功能衰竭患者應(yīng)用了連續(xù)性血液凈化治療，21例搶救成功，患者的正氮質(zhì)血癥和水電解質(zhì)酸堿紊亂均得到有效糾正。本文進(jìn)一步探討了連續(xù)性血液凈化治療ICU多臟器功能衰竭綜合征患者的臨床應(yīng)用效果。治療后，從血流動(dòng)力學(xué)指數(shù)看，MODS患者CVP、HR、MAP、CI均有所改善，同治療前相比，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；從血管內(nèi)皮細(xì)胞功能指數(shù)看，治療后MODS患者NO、Hcy、ET-1、均優(yōu)于治療前，具有顯著差異（P＜0.05）；從APACHE II評(píng)分看，治療前為（22.59±4.67）分，治療后為（11.34±2.37）分，對(duì)比結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與相關(guān)研究結(jié)果近似（治療前后的APACHE II評(píng)分分別為21.19± 6.09分、10.52±2.46），提示連續(xù)性血液凈化治療MODS患者，療效確切，安全性高，可有效提高患者生存質(zhì)量，值得推廣。

在實(shí)際治療時(shí)，應(yīng)用連續(xù)性血液凈化法應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①治療過(guò)程中根據(jù)患者血壓變化情況適當(dāng)給予降壓治療，升壓藥物多選用去甲腎上腺素（國(guó)藥準(zhǔn)字H12020621,山西振東泰盛制藥有限公司生產(chǎn)，靜滴：臨用前稀釋，每分鐘滴入4-10μg，根據(jù)病情調(diào)整用量、療程），以便維持血壓穩(wěn)定；②治療過(guò)程中應(yīng)給予呼吸機(jī)輔助呼吸；③給予抗生素抗感染，進(jìn)行必要的補(bǔ)液及營(yíng)養(yǎng)支持，根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果調(diào)整A液中的電解質(zhì)含量及B液的泵入速度，以維持體內(nèi)水分、電解質(zhì)、酸堿度平衡[3-4]；④進(jìn)行連續(xù)性血液凈化治療過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)密觀察患者生命體征，若出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)進(jìn)行對(duì)癥處理，如降低血流量、減少超濾速度等，若有必要應(yīng)停止血液凈化治療[5-6]。

綜上所述，連續(xù)性血液凈化治療ICU多臟器功能衰竭綜合征患者可達(dá)到等滲清除水分、降低體溫、保護(hù)心腎等重要臟器功能、提供營(yíng)養(yǎng)支持等目的，且具有較為穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)，患者治療過(guò)程中具有較好的耐受性[7-8]，且治療后顯著改善其APACHE II評(píng)分及血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，具有較為滿意的臨床療效，有效保障患者生活質(zhì)量及生命安全，值得實(shí)際工作中推廣應(yīng)用。

［1］尹海燕，鐘小仕，張銳．連續(xù)性血液凈化對(duì)多器官功能障礙綜合征患者內(nèi)皮細(xì)胞及細(xì)胞因子水平的影響[J].廣東醫(yī)學(xué),2011, 29(7):1181-1183．

［2］黎磊石．連續(xù)性腎臟替代治療與重癥疾病的救治[J]．腎臟病與透析腎移植雜志，2009，8(3)：205-206．

［3］季大璽，龔德華，徐斌．連續(xù)性血液凈化在蘑癥監(jiān)護(hù)病房中的應(yīng)用[J]．中華醫(yī)學(xué)雜志，2012，82(18)：1291-1294．

［4］王建文,彭佑銘,陳星．連續(xù)性血液透析濾過(guò)在多器官功能障礙綜合征治療中的應(yīng)用及療效評(píng)價(jià)[J]．中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志,2012,6(9):523-524.

［5］尹巍華.連續(xù)性血液凈化治療腎功能衰竭伴多臟器功能障礙綜合征200例療效觀察[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2011,20(13):57-58.

［6］楊偉.早期連續(xù)性血液凈化治療多器官功能障礙綜合征的臨床研究[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2012,01(06):41-42.

［7］陳世明,高清,陳姚,等.連續(xù)性血液凈化治療多器官功能障礙綜合征的臨床評(píng)價(jià)[J].中華全科醫(yī)學(xué),2013,10(09):1506-1507.

［8］馬旭,夏璐,朱清,等.連續(xù)血液凈化治療妊娠合并多臟器功能障礙綜合征16例臨床分析[J].中華實(shí)用診斷與治療雜志,2013,02 (13):189-191.

周達(dá)勇，1974年生，男，彝族，云南省景谷縣人，大學(xué)本科，主治醫(yī)師，工作研究方向是重癥醫(yī)學(xué)方面。