吳華萍 封艷 吉亞軍 吳弘

血管迷走性暈厥患者傾斜訓(xùn)練的影響因素和應(yīng)對策略

吳華萍 封艷 吉亞軍 吳弘

血管迷走性暈厥（vasovaga1 syncope，VVS）是指各種刺激通過迷走神經(jīng)介導(dǎo)反射，導(dǎo)致心動過緩及內(nèi)臟和肌肉小血管擴(kuò)張，結(jié)果造成血壓降低、腦部缺血缺氧，表現(xiàn)為動脈低血壓伴有短暫的意識喪失，無神經(jīng)定位體征的一種綜合征[1]。VVS占暈厥的一半以上，常反復(fù)發(fā)作，由于癥狀呈一過性，且有較強(qiáng)的不可預(yù)測性，在特定的環(huán)境中發(fā)病可造成嚴(yán)重后果。傾斜訓(xùn)練簡單易行，無藥物所引起的不良反應(yīng)，是一種有效的防治措施，但多數(shù)患者因?yàn)椴荒軋?jiān)持，從而影響其效果。為此，我們對影響傾斜訓(xùn)練依從性的因素進(jìn)行調(diào)查分析，并提出應(yīng)對策略，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2010-01—2013-06在上海長海醫(yī)院及海寧分院門診和住院的暈厥待查患者，排除其他原因所致暈厥后，經(jīng)傾斜試驗(yàn)確診為血管迷走性暈厥的患者105例，分別為血管抑制型32例，混合型73例；其中男41例，女64例；年齡14～76歲，平均（43.6±15.2）歲。文化程度：文盲9例（8.57%），小學(xué)41例（39.05%），中學(xué)43例（40.95%），大學(xué)12例（11.43%）；職業(yè)：農(nóng)民19例（18.10%），學(xué)生13例（12.38%），干部16例（15.24%），工人36例（34.29%），個體經(jīng)營21例（20.00%）；地域：城市63例（60.00%），農(nóng)村42例（40.00%）。

1.2 實(shí)驗(yàn)分組 判定標(biāo)準(zhǔn)：對4個問題進(jìn)行回答：（1）是否有忘記傾斜訓(xùn)練的經(jīng)歷；（2）是否有時不按照傾斜訓(xùn)練方法進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練；（3）當(dāng)你暈厥不復(fù)發(fā)時，是否停止傾斜訓(xùn)練；（4）當(dāng)你再次發(fā)生暈厥時，是否停止傾斜訓(xùn)練。4個回答均為“否”，即為依從性佳；4個問題中只要有1個及1個以上的回答“是”，即為依從性差。

1.3 傾斜訓(xùn)練方法 體位改變訓(xùn)練能提高人體立位耐力[2]?；颊呖繅φ玖ⅲ仙砜繅?，腳距離墻15cm[3]，建議不移動腳，保持安靜站立，2次/d，每次5min，每周延長5min，持續(xù)6～8周，最后至每次30～40min，2次/d。8周后復(fù)查傾斜試驗(yàn)，如為陰性，改為1次/d，半年后復(fù)查傾斜試驗(yàn)。注意事項(xiàng)：訓(xùn)練時推薦一位家庭成員在場，尤其是第1次在家中進(jìn)行訓(xùn)練時，訓(xùn)練過程中如有不適，馬上終止，訓(xùn)練時可以讀報(bào)紙，聽收音機(jī)，看電視。

1.4 資料收集 采用電話問卷或門診隨訪問卷形式，使用自行設(shè)計(jì)的傾斜訓(xùn)練依從性問卷進(jìn)行調(diào)查。內(nèi)容包括年齡、性別、職業(yè)、文化程度、經(jīng)濟(jì)收入、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、就醫(yī)條件、醫(yī)患關(guān)系、對疾病的認(rèn)識、病程影響就診頻率等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 14.0統(tǒng)計(jì)軟件，組間計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 患者傾斜訓(xùn)練的依從性 發(fā)出問卷105份，收回105份，有效率為100.0%。105例患者中，依從性好組72例（68.6%），依從性差組33例（31.4%）。

2.2 傾斜訓(xùn)練依從性影響因素分析 見表1。

由表1可見，兩組患者性別構(gòu)成、就醫(yī)條件、病程影響就診頻率的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；而對疾病的認(rèn)識不足、醫(yī)患關(guān)系不良、經(jīng)濟(jì)收入低、自費(fèi)支付醫(yī)療費(fèi)用多、就診時患者暈厥發(fā)作次數(shù)＞3次，是影響依從性的相關(guān)因素（均P＜0.05）。

3 討論

對于VVS，2009年歐洲心臟病學(xué)會推薦非藥物治療為新的一線治療，而傾斜訓(xùn)練有益，但長期獲益取決于患者的依從性。諸多因素，包括主觀和客觀的，均可導(dǎo)致患者依從性差，其中醫(yī)療和非醫(yī)療因素均占有很重要的地位。

本研究調(diào)查了105例VVS患者的傾斜訓(xùn)練依從性，發(fā)現(xiàn)對疾病的認(rèn)識程度、醫(yī)患關(guān)系、經(jīng)濟(jì)收入、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、就診時暈厥的發(fā)作次數(shù)均為依從性的影響因素。醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)療實(shí)踐活動中最基本的人際關(guān)系[4]。良好的醫(yī)患溝通能讓患者或其家屬更全面了解所患疾病的性質(zhì)、病情、程度、發(fā)展和預(yù)后，以及所選擇治療方案的優(yōu)缺點(diǎn)等情況，從而幫助患者正確認(rèn)識所患疾病及需要進(jìn)行的治療措施，提高患者治療的依從性和療效[5]。在美國，制約患者醫(yī)囑依從性的最主要因素是患者缺乏正確的指導(dǎo)，約有40%的患者不能回憶醫(yī)生是如何指導(dǎo)他們的[6]。本研究中有28.57%（30/105）的患者不了解VVS及傾斜訓(xùn)練的相關(guān)知識，有的誤認(rèn)為沒有再次發(fā)作即痊愈，過早停止康復(fù)訓(xùn)練；有的患者擔(dān)心不用藥只是靠訓(xùn)練會沒有效果，擅自更改或取消、增加治療方案。因此加強(qiáng)醫(yī)患溝通、構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，在醫(yī)療實(shí)踐中有著極為重要的現(xiàn)實(shí)意義。

VVS患者的傾斜訓(xùn)練至少需要半年時間，當(dāng)患者離開醫(yī)院后，隨著時間的推延，對醫(yī)生和護(hù)士的囑咐將逐步淡忘，依從性也隨之降低[7]。因此，醫(yī)務(wù)工作者有責(zé)任對院外患者繼續(xù)跟蹤服務(wù)[8]。本研究從客觀的經(jīng)濟(jì)收入分析了家庭支持對患者依從性的影響，發(fā)現(xiàn)人均月收入超過2 000元/月的家庭，患者的依從性好，說明經(jīng)濟(jì)狀況直接關(guān)系到患者是否能夠堅(jiān)持治療，對依從性影響重大。本研究還觀察到有醫(yī)保患者依從性好于自費(fèi)和新農(nóng)合患者，自費(fèi)患者以學(xué)生為主，新農(nóng)合患者以農(nóng)民工為主，收入偏低，醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例低。因此，政府應(yīng)加大經(jīng)濟(jì)扶持力度，有效地促進(jìn)醫(yī)保政策的實(shí)施，解決患者“看病難、看病貴”，治療依從性差的問題。本研究還發(fā)現(xiàn)暈厥發(fā)作次數(shù)＞3次的VVS患者傾斜訓(xùn)練依從性好于3次以下的患者，因此，我們通過舉辦病友會的方式，加強(qiáng)病患之間的溝通，充分發(fā)揮患者的主觀能動性，提高傾斜訓(xùn)練的依從性；同時加強(qiáng)與患者家屬的溝通，通過家人的幫助和督促，來取得良好效果。

表1 兩組患者傾斜訓(xùn)練依從性影響因素分析[例（%）]

[1]Rubin A M,Rials S J,Marinchak R A,et al．The head-up tilt table test and cardiovascular neurogenic syncope[J]．Am Heart J,1993, 125(8):476-481．

[2]吳斌,由廣興,吳萍,等．反復(fù)體位改變訓(xùn)練對人體立位耐力的影響[J]．航天醫(yī)學(xué)與醫(yī)學(xué)工程,2003,16(5):326-327．

[3] 姚麗梅,劉惠平．傾斜試驗(yàn)治療血管迷走性暈厥的療效觀察和護(hù)理[J]．中華護(hù)理雜志,2005,40(6):437-439．

[4]張穎,梁梅．醫(yī)患關(guān)系對社區(qū)高血壓管理依從性的影響[J]．中國社區(qū)醫(yī)師,2012,14(8):367．

[5]王麗華．論免疫抑制劑治療知情同意書與和諧醫(yī)患關(guān)系 [J]．基層醫(yī)學(xué)論壇,2012,16(2):251-252．

[6]姒健敏．重視患者對醫(yī)囑的依從性[J]．中華內(nèi)科雜志,2001,40(8):507-508．

[7]俞桃英．護(hù)士對出院患者實(shí)施電話隨訪的體會[J]．中華護(hù)理雜志, 2006,41(3):246-247．

[8]肖箐．電話隨訪對初發(fā)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者再次住院率和生活質(zhì)量的影響[J]．護(hù)士進(jìn)修雜志,2012,27(6):565-566．

2014-03-05）

（本文編輯：沈叔洪）

海寧市金橋項(xiàng)目（1175）

314400 海寧市人民醫(yī)院（上海長海醫(yī)院海寧分院）心內(nèi)科（吳華常、封艷、吉亞軍）；上海長海醫(yī)院心內(nèi)科（吳弘）

吳弘，E-mail：doctorwh666@126.com