應(yīng)碧偉 金中高 江朝根 鄔亦椒

囊性腦膜瘤MRI表現(xiàn)分析

應(yīng)碧偉 金中高 江朝根 鄔亦椒

囊性腦膜瘤臨床上較少見，僅占顱內(nèi)腦膜瘤的2%～7%[1-2]。作為腦膜瘤的一種特殊形式，其影像診斷易誤診。本文對12例囊性腦膜瘤影像學(xué)表現(xiàn)及分型進行回顧分析，旨在為其診斷提供幫助，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2005-12—2013-06在寧海縣第一醫(yī)院、寧波市鎮(zhèn)海區(qū)人民醫(yī)院、衢州市人民醫(yī)院、寧波市第二醫(yī)院經(jīng)手術(shù)病理證實的囊性腦膜瘤患者12例，其中男4例，女8例，年齡27～60歲，平均52歲。起病均較緩慢，病程6個月～6年，平均4.5年。臨床表現(xiàn)以頭痛、頭昏為主。

1.2 MRI檢查 使用西門子MAGNETOM Symphony 1.5T超導(dǎo)型磁共振儀行常規(guī)掃描（T1WI軸位、T2WI軸位+矢狀位、FLAIR軸位）和增強掃描（T1WI軸位+矢狀位+冠狀位）。成像序例及參數(shù)SE-T1WI（TR 500ms，TE 9.7ms），F(xiàn)SE-T2WI（TR 5 620ms，TE 90ms）及FLAIR-T2WI（TR2000ms，TE80ms，TI750ms）。層厚5mm，層間距1.5mm。視野24cm×24cm，矩陣320×256。增強掃描對比劑為歐乃影（釓雙胺銨注射液），0.2m1/kg靜脈注射后掃描。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)病部位 均為單發(fā)，其中8例位于大腦凸面，2例位于大腦鐮旁，1例位于中顱窩蝶骨嵴，1例位于后顱窩橋小腦角區(qū)，病變輪廓光整、邊緣清楚，瘤體最大徑4.5～9.0cm，平均5.8cm。

2.2 影像學(xué)分型 采用國際通用的Nauta分型[3-4]，將囊性腦膜瘤分為4型：Ⅰ型：囊腔位于腫瘤的深部或中央，周圍完全被腫瘤所包繞；Ⅱ型：囊腔位于腫瘤的邊緣部位，多見腫瘤的遠顱骨邊緣，囊大時部分邊緣呈囊壁狀；Ⅲ型：囊腔包圍腫瘤且位于周圍腦組織內(nèi)；Ⅳ型：囊腔包圍腫瘤位于腫瘤與腦組織之間。NautaⅠ型5例（圖1），NautaⅡ型5例（圖2-3），NautaIV型2例（圖4）。

2.3 MRI表現(xiàn) 平掃：12例腫瘤均呈實質(zhì)性腫塊或結(jié)節(jié)伴大小不一的囊性病灶，T1WI腫瘤實質(zhì)部分呈較均勻的等或稍低信號，T2WI為等或略高信號。8例腫瘤囊液信號較均勻，T1WI呈低信號，T2WI為高信號（圖1）；4例囊液信號不均。FLAIR序列5例腫瘤實質(zhì)均為高或稍高信號，囊液3例為稍高信號，1例與腦脊液信號一致；6例腫瘤周圍伴范圍不一的腦水腫。所有病例的彌散加權(quán)圖像（DWI）上，腫瘤實質(zhì)均為稍高信號，囊液為低信號。增強掃描：12例腫瘤實質(zhì)部分強化均較明顯，8例強化均勻（圖4），4例強化不均（圖2）；3例多房性囊腔局部分隔線輕度強化伴結(jié)節(jié)狀強化（圖2-3），2例瘤外囊腫型囊腔壁均不強化（圖4）；4例腫瘤與硬腦膜附著處增強出現(xiàn)典型腦膜尾征（圖4）。

圖1 NautaⅠ型：左側(cè)額葉腦膜瘤，T2加權(quán)呈現(xiàn)均勻高信號

圖2 NautaⅡ型：右頂葉腦膜瘤。增強掃描,腫瘤實質(zhì)內(nèi)見蜂窩狀大、小囊腔，囊腔位于腫瘤的遠顱骨側(cè)邊緣，腫瘤一段呈囊壁狀

圖3 NautaⅡ型：左頂葉腦膜瘤。增強顯示腫瘤邊緣呈現(xiàn)結(jié)節(jié)樣強化，其周圍為較大囊腔包圍,形成典型的大囊小結(jié)節(jié),囊壁有分隔強化

圖4 NautaⅣ型：左側(cè)蝶骨嵴腦膜瘤。增強掃描,囊腔位于強化的腫瘤實質(zhì)外圍,緊貼腫瘤,包繞部分腫瘤呈弧形,而囊腔和囊壁無強化

3 討論

具有肉眼可見的壞死或（和）囊變的腦膜瘤稱為囊性腦膜瘤，表現(xiàn)為腫瘤內(nèi)或（和）腫瘤周圍包括腦內(nèi)有單個或多個壞死或囊性區(qū)[4-5]。臨床上腦膜瘤囊變或壞死少見，成人顱內(nèi)腦膜瘤中囊性腦膜瘤占2%～7%。據(jù)文獻報道，囊性腦膜瘤在嬰幼兒中比例較高，但嬰幼兒腦膜瘤的發(fā)病罕見[1-2]。囊性腦膜瘤與典型腦膜瘤類似，臨床癥狀和體征與腫瘤的發(fā)生部位有關(guān)，出現(xiàn)癥狀時腫瘤往往較大。

3.1 腫瘤分型及囊腔的成因 關(guān)于囊性腦膜瘤囊腔形成的病理生理機制，目前較廣泛認(rèn)同的觀點是將囊性腦膜瘤分為腫瘤內(nèi)型和腫瘤周圍型[6]；其中將此二型又各分二型，共四型。在MRI上，腫瘤內(nèi)型的NautaⅠ型和Ⅱ型根據(jù)囊腫位于腫瘤中心或邊緣易診斷，本組NautaⅠ型和Ⅱ型各5例。腫瘤周圍型的NautaⅢ型和Ⅳ型一般不易鑒別，囊腔位于腫瘤周圍腦實質(zhì)中的NautaⅢ型少見[7]，本組無此例；其中NautaⅣ型2例。

腫瘤在生長過程中可發(fā)生壞死和囊變，壞死只發(fā)生于瘤體內(nèi)，由于腦膜瘤生長緩慢，很少發(fā)生壞死。囊變既可發(fā)生于瘤內(nèi)也可發(fā)生于腫瘤周圍[3-5]。一般認(rèn)為，腫瘤囊變的原因有以下幾種：（1）腫瘤變性；（2）分泌型腦膜瘤；（3）陳舊壞死灶轉(zhuǎn)變?yōu)槟仪唬唬?）腫瘤周邊增生的膠質(zhì)細胞產(chǎn)生液體；（5）腫瘤周圍水腫或變性的腦組織囊變或含液間隙融合成較大囊腔；（6）夾在腫瘤和腦組織之間的蛛網(wǎng)膜下腔引流不暢，逐漸形成腫瘤周圍囊腔[4]等。

3.2 MRI表現(xiàn) 囊性腦膜瘤的實質(zhì)成分具有典型腦膜瘤的表現(xiàn)，平掃時T1WI呈等或略低信號，T2WI呈等或略高信號，信號較均勻。腫瘤囊腔T1WI呈低信號，T2WI呈高信號,信號比較均勻；液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（FLAIR）囊液表現(xiàn)為高信號或略高信號，呈略高信號可能為腫瘤壞死不完全所致。腫瘤周圍水腫在T2WI和FLAIR上呈明顯帶狀或片狀高信號區(qū)。增強后腫瘤實質(zhì)部分呈明顯強化，少數(shù)因瘤內(nèi)囊腔的存在而呈現(xiàn)環(huán)形強化。多數(shù)囊壁無強化，少數(shù)囊壁呈線狀或環(huán)形強化；腫瘤周圍型的囊腔大多無強化。NautaⅡ型囊性腦膜瘤的囊壁可以不增強，易誤診為NautaⅢ型囊性腦膜瘤。部分實性病灶附著處呈現(xiàn)“腦膜尾征”，本組有4例，但腦膜尾征并不限于腦膜瘤，其他顱內(nèi)腫瘤或炎癥時也偶可觀察到[8]。彌散加權(quán)成像的囊液成份彌散不受限[9]，本組患者的DWI圖囊液均呈低信號，表觀擴散系數(shù)值可區(qū)分腫瘤實質(zhì)、囊變區(qū)及瘤周水腫，但對腦膜瘤亞型及良惡性的甄別需結(jié)合常規(guī)MRI與增強的征象[10]。

3.3 鑒別診斷 由于腫瘤囊腔的出現(xiàn)，使得囊性腦膜瘤MRI信號不均勻，有別于常見腦膜瘤的表現(xiàn)，且部分囊變、壞死明顯或呈分泌性者，瘤體增大快、信號混雜，占位效應(yīng)及瘤周水腫加重，更易造成誤診。臨床中囊性腦膜瘤主要需要與膠質(zhì)瘤、轉(zhuǎn)移瘤、腦膿腫等疾病鑒別，其中病變位于大腦天幕下，還須與血管母細胞瘤、髓母細胞瘤等鑒別。本組術(shù)前曾有3例誤診為膠質(zhì)瘤，1例誤診為轉(zhuǎn)移瘤,誤診率達到25.0%。

膠質(zhì)瘤常位于腦深部，邊緣不規(guī)則，邊界不清，腫瘤實質(zhì)信號混雜，強化不均；波譜成像膠質(zhì)瘤可見N-乙酰天門冬氨酸（NAA）峰，而腦膜瘤無神經(jīng)元結(jié)構(gòu)，波譜為典型的高膽堿峰而無NAA峰[11]。轉(zhuǎn)移瘤多發(fā)，一般有原發(fā)腫瘤史。腦膿腫增強掃描呈環(huán)形強化,部分須與NautaⅠ或Ⅱ型鑒別，DWI上腦膿腫的膿液呈高信號，而囊性腦膜瘤囊腔多呈低信號[9]。血管母細胞瘤多表現(xiàn)為大囊腔伴壁結(jié)節(jié),一般增強壁結(jié)節(jié)強化程度明顯高于囊性腦膜瘤的實質(zhì)強化。成人小腦髓母細胞瘤壞死囊變多見，瘤實質(zhì)多為等或稍高信號；當(dāng)病變與腦膜廣泛接觸，引起腦膜的強化時，與囊性腦膜瘤較難鑒別，但其邊界多不清楚,實質(zhì)信號混雜，為輕-中度強化，可與囊性腦膜瘤鑒別。

綜上所述，囊性腦膜瘤臨床上少見，在診斷上易誤診為顱內(nèi)其他囊性病變。MRI由于其多斷面成像等的優(yōu)勢，可以明確腫瘤實質(zhì)、囊腔與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系；增強掃描、彌散加權(quán)和波譜成像可以減少誤診。掌握囊性腦膜瘤的瘤內(nèi)型囊腫和瘤周型囊腫分型的區(qū)別，可為臨床手術(shù)方案的設(shè)計提供一定幫助。

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2014-03-06）

（本文編輯：歐陽卿）

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