程喆 滿術(shù)千 鄭晚來 蘇士文 占適龍 葉建青 蔡暉

●檢測診斷

多平面重建技術(shù)在下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)中的應(yīng)用

程喆 滿術(shù)千 鄭晚來 蘇士文 占適龍 葉建青 蔡暉

目前，螺旋CT應(yīng)用已相當(dāng)廣泛，圖像的后期處理技術(shù)在臨床診斷中起到了越來越重要的作用，給許多疾病的診斷提供了更加直觀和逼真的影像學(xué)資料，提高了臨床診斷水平。下頜第三磨牙阻生是阻生牙中最常見的類型，常引起冠周炎、鄰牙牙根吸收、齲壞等，一般建議拔除，但手術(shù)風(fēng)險主要集中在下頜神經(jīng)損傷上，發(fā)生率為0.4%～12.5%[1-5]。若能夠更加直觀的了解下頜阻生第三磨牙與下頜管的位置關(guān)系，將更有利于治療，更加精確的了解手術(shù)區(qū)域的細(xì)節(jié)也符合微創(chuàng)拔牙的理念[6]。近年來，筆者采用16排螺旋CT行頜骨檢查后再作連續(xù)冠矢狀平面重建的方法再現(xiàn)下頜阻生第三磨牙與下頜管的位置關(guān)系，然后實施下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)，結(jié)果令人滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2011-02—2013-02我院收治的下頜第三磨牙阻生患者141例（252顆牙），其中男76例，女65例，年齡12～53歲，平均25.52歲。均攝全口曲面斷層X線片，并進(jìn)一步予以16排螺旋CT檢查頜骨。

1.2 方法

1.2.1 數(shù)據(jù)測量 均使用16排螺旋CT（GE月rightspeed Elite，美國）進(jìn)行檢查?；颊呷⊙雠P位，甲狀腺和腹部覆蓋鉛衣保護(hù)，頭顱固定，咬合平面與地面垂直，檢查以聽眶下線為基準(zhǔn)線，自眶下緣掃描至下頜下緣。掃描參數(shù)為：層厚5mm，重建層厚0.625mm，球管電壓

140kV，電流230mA，MAS 120，螺距1.0mm。

1.2.2 圖像重建及分類 所有圖像數(shù)據(jù)在GE advantage workstation 4.5工作站，采用多平面重建技術(shù)，以下頜阻生第三磨牙根尖點為中心進(jìn)行冠矢狀平面重建，以顯示下頜阻生第三磨牙與下頜管的位置關(guān)系，根據(jù)下頜管是否被牙根壓迫并部分占據(jù)來區(qū)分下頜阻生第三磨牙與下頜管的關(guān)系類型為粘連型或嵌入型，兩者無密切關(guān)系則為遠(yuǎn)離型。

1.2.3 臨床治療 選擇合適的拔牙方法及牙脫位方向，術(shù)中注意保護(hù)下頜神經(jīng)并盡量減少周圍組織創(chuàng)傷，保護(hù)鄰牙，根據(jù)患者配合程度，分別采用局麻或全麻下手術(shù)，拔除下頜阻生第三磨牙。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，率的比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

通過術(shù)前對下頜阻生第三磨牙與下頜管的位置關(guān)系進(jìn)行16排螺旋CT冠矢狀平面重建分析，根據(jù)不同的位置關(guān)系類型采用個性化的微創(chuàng)拔牙方法，選擇骨質(zhì)薄弱側(cè)脫位牙齒，盡量減少去除骨質(zhì)，均未損傷下頜神經(jīng)，術(shù)中驗證了下頜阻生第三磨牙與下頜管位置的判斷均與術(shù)前CT診斷一致，手術(shù)效果滿意。

2.1 3種類型下頜阻生第三磨牙的分布比較 3種類型下頜阻生第三磨牙重建圖像見圖1-6。遠(yuǎn)離型下頜阻生第三磨牙166顆（65.87%），其中上端遠(yuǎn)離105顆，頰側(cè)遠(yuǎn)離48顆，舌側(cè)遠(yuǎn)離13顆；粘連型下頜阻生第三磨牙45顆（17.86%）；嵌入型下頜阻生第三磨牙41顆（16.27%）。遠(yuǎn)離型下頜阻生第三磨牙明顯多于粘連型及嵌入型，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 不同性別不同類型下頜阻生第三磨牙分布的比較 見表1。

由表1可見，不同性別患者各類型下頜阻生第三磨牙分布的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

3 討論

臨床上第三磨牙阻生發(fā)病率高，尤其以下頜第三磨牙阻生最為常見。由于下頜第三磨牙牙冠及牙根形態(tài)變異較多，與下頜管位置關(guān)系多變，給臨床拔牙帶來一定的風(fēng)險。Jerjes等[7]指出，下頜阻生第三磨牙與下頜管的關(guān)系、牙根數(shù)目、形態(tài)、根尖形態(tài)等與拔牙難度和患者術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥顯著相關(guān)。下頜神經(jīng)損傷是下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)中較嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，術(shù)前判斷下頜神經(jīng)位置是減少術(shù)中損傷的重要手段。根尖片在下頜阻生第三磨牙的臨床應(yīng)用中，能夠分析阻生牙與鄰牙間間隙，牙槽骨吸收情況、根部解剖、阻生齒及鄰牙齲壞情況，但常不能顯示阻生齒的全部，從而不能反映阻生齒與下頜管關(guān)系。而全口曲面斷層片可以彌補根尖片顯示不全的缺點，但卻又不能頰舌向顯示阻生齒與下頜管的關(guān)系。因此，常用的根尖片和全口曲面斷層片檢查不能滿足高風(fēng)險人群的診斷需要。尤其對于根尖彎曲變異的情況，容易出現(xiàn)漏診，術(shù)中阻生齒脫位困難時缺乏圖像指導(dǎo)而造成斷根，增加了下頜神經(jīng)損傷的風(fēng)險。螺旋CT掃描后行冠矢狀平面重建圖像，可以分析下頜阻生第三磨牙與下頜管的位置關(guān)系，能夠較為精確的確定兩者關(guān)系最密切的部位所在，清晰辨別兩者頰舌向的位置關(guān)系，而且牙根數(shù)目、形態(tài)及根尖形態(tài)等情況的呈現(xiàn)也非常滿意，為術(shù)前評估、手術(shù)操作提供了較為可靠的參考，也給術(shù)前醫(yī)患溝通提供了容易解釋和易于理解的圖像說明。

圖1 遠(yuǎn)離型下頜阻生第三磨牙冠狀重建圖像

圖2 圖1患者矢狀重建圖像

圖3 粘連型下頜阻生第三磨牙冠狀重建圖像

圖4 圖3患者矢狀重建圖像

圖5 嵌入型下頜阻生第三磨牙冠狀重建圖像

圖6 圖5患者矢狀重建圖像

表1 不同性別不同類型下頜阻生第三磨牙分布的比較[顆（%）]

本文結(jié)果顯示，盡管下頜阻生第三磨牙與下頜管位置關(guān)系的分類中，兩者無密切關(guān)系的類型占大多數(shù)，但兩者關(guān)系密切的類型仍占34.13%，臨床上需引起重視。下頜阻生第三磨牙與下頜管的位置關(guān)系類型以遠(yuǎn)離型為主，該型圖像重建主要目的是了解牙根變異情況及確定薄弱側(cè)牙槽骨，術(shù)中關(guān)注牙脫位方向、盡量減少手術(shù)損傷，減輕術(shù)后腫痛程度。而粘連型和嵌入型，拔除時要避免根向用力，以防根尖壓迫神經(jīng)造成損傷，并同樣選擇牙槽骨較為薄弱側(cè)作為阻生齒脫位方向，盡量減少斷根可能以免增加手術(shù)中損傷下頜神經(jīng)的風(fēng)險。筆者在去除牙冠及鄰牙阻力后，用薄刃牙挺向根尖區(qū)逐步切斷牙周韌帶，緩慢輕柔壓縮牙槽骨使牙齒從牙槽窩向外運動，如遇粘連等不易松脫的患牙，則采用仰角渦輪機配合拔牙專用加長裂鉆分根后拔除。下頜第三磨牙牙根嵌入下頜管的情況較為復(fù)雜，汪湧等[8]建議可將阻生齒牽引后拔除以避免下頜神經(jīng)損傷。若拔牙過程中不慎斷根，沈海平[9]建議根尖3.0mm以下無根尖周炎癥的斷根可保留，以免掏根時斷根突破下頜管內(nèi)壁黏膜造成下頜神經(jīng)損傷。本文結(jié)果顯示，在經(jīng)多平面重建技術(shù)再現(xiàn)手術(shù)局部細(xì)節(jié)的情況下，仍需要細(xì)致的臨床操作實施手術(shù)，以減少神經(jīng)損傷等手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。雖然絕大多數(shù)斷根在拔牙過程中是可以避免的，但對于少數(shù)牙根形態(tài)變異及牙根異常彎曲的下頜阻生第三磨牙，斷根往往難以避免。術(shù)前根據(jù)直觀的CT冠矢狀平面重建圖像與患者溝通并告知相關(guān)風(fēng)險及意外，患者會更加易于理解，一旦出現(xiàn)牙根折斷情況患者也會比較容易接受，可在一定程度上減少醫(yī)患糾紛。

綜上所述，術(shù)前進(jìn)行仔細(xì)的影像學(xué)檢查是很重要的，詳細(xì)分析下頜阻生第三磨牙的牙根數(shù)目、形態(tài)及其與下頜管位置關(guān)系，這樣可以較為準(zhǔn)確估計手術(shù)難度，慎重作出拔牙決定，而且還便于與患者溝通病情，指導(dǎo)術(shù)中操作。采用16排螺旋CT的多平面重建技術(shù)操作簡便，彌補了全口曲面斷層片及根尖片二維圖像的不足，并更好的呈現(xiàn)了牙根數(shù)目、形態(tài)，在下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)中值得推廣應(yīng)用。

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2013-03-28）

（本文編輯：歐陽卿）

323000 麗水市人民醫(yī)院口腔科（程喆、蘇士文、占適龍、葉建青、蔡暉，程喆現(xiàn)在松陽縣億佳口腔門診部工作），放射科（滿術(shù)千），特檢科（鄭晚來）