趙永良 陳楊榮 周錢江

膽石病再次手術(shù)69例分析

趙永良 陳楊榮 周錢江

膽石病包括發(fā)生在膽囊和膽管的結(jié)石，是常見(jiàn)病和多發(fā)病，手術(shù)是治療膽石病的有效方法。膽道系統(tǒng)解剖變異較多，膽樹(shù)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，與胰腺、十二指腸、肝臟等周圍臟器關(guān)系密切，損傷后呈過(guò)度愈合的特殊方式，決定了膽道手術(shù)有較高的再手術(shù)率[1]，但膽道再次手術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)高，一直是臨床外科的難點(diǎn)和熱點(diǎn)。近年來(lái)，我院共施行膽石病術(shù)后再手術(shù)69例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2008-01—2012-12在我院施行膽石病術(shù)后再手術(shù)患者69例，男33例，女36例；年齡20～85歲，平均50.42歲。既往有1次手術(shù)史者51例，2次手術(shù)史者12例，3次及以上者6例；再次手術(shù)與前次手術(shù)間隔最短1d～29年，平均5.12年。所有患者術(shù)前均行月超檢查、同時(shí)行CT檢查48例，行磁共振胰膽管造影（MRCP）檢查39例，行經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PTC）檢查15例，行經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）檢查13例。

1.2 首次手術(shù)方式 擇期手術(shù)42例，急診手術(shù)27例，其中重癥膽管炎8例。首次手術(shù)情況見(jiàn)表1。

1.3 再手術(shù)原因及術(shù)式 再次手術(shù)主要是膽結(jié)石的殘留與復(fù)發(fā)，共51例（73.91%）；其次為膽道狹窄，共13例（18.84%）；其中急診手術(shù)10例，擇期手術(shù)59例，其中行肝葉切除22例（占31.88%）；詳見(jiàn)表2。

1.4 結(jié)果 再手術(shù)后膽石殘留1例，但無(wú)明顯臨床癥狀。術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥9例（13.04%），其中切口感染4例，肺部感染3例，術(shù)后出血1例，膽漏1例，經(jīng)治療均痊愈。無(wú)圍手術(shù)期死亡患者。隨訪3個(gè)月～3年，按Terblanche等[2]的評(píng)價(jià)方法，68例效果良好。

表1 69例膽石病患者首次手術(shù)原因及手術(shù)方式

表2 69例膽石病患者膽道再手術(shù)原因及術(shù)式

2 討論

2.1 膽石病再手術(shù)原因分析

2.1.1 術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥 膽道術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥有術(shù)后出血、膽漏、膽管損傷等。造成術(shù)后出血的原因包括：急診手術(shù)，局部病理情況復(fù)雜，組織水腫、松脆；膽囊動(dòng)脈止血不可靠，結(jié)扎線脫落；剝離膽囊時(shí)過(guò)深，肝包膜破損，傷及肝實(shí)質(zhì)，膽囊床止血不徹底；黃疸患者凝血機(jī)制異常；門脈高壓患者食管胃底靜脈曲張，臍周靜脈曲張等。術(shù)后少量、短暫的膽漏是常見(jiàn)的，經(jīng)引流后癥狀能緩解，但如出現(xiàn)膽汁性腹膜炎往往需再手術(shù)處理。造成術(shù)后膽漏的原因主要有：急性炎癥期，行急診手術(shù)，由于局部病理情況復(fù)雜，組織結(jié)構(gòu)不清，難以清晰辨認(rèn)致膽管機(jī)械性損傷；膽囊管結(jié)扎線脫落、鈦夾松脫；迷走膽管未結(jié)扎；膽管縫合不嚴(yán)或縫合處組織血供受影響致膽管壞死造成膽漏；膽腸吻合口漏；膽管遠(yuǎn)端存在梗阻未解除。膽管損傷較多發(fā)生在膽囊切除術(shù)，而以機(jī)械性損傷多見(jiàn)，多在術(shù)野出現(xiàn)膽汁，如術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、腹脹、黃疸等癥狀，及腹膜炎體征，需警惕膽管損傷發(fā)生可能[3]。

2.1.2 膽結(jié)石的復(fù)發(fā)和殘留 分析其原因如下：（1）分期手術(shù)?；颊卟∏槲＜?，為了搶救患者生命，按照腹部損傷控制性手術(shù)的理念，對(duì)患者作簡(jiǎn)單處理，無(wú)法對(duì)其病灶作徹底處理，留下的病灶留待全身狀況好轉(zhuǎn)后行二期手術(shù)。本組首次手術(shù)中重癥膽管炎患者8例，只能作簡(jiǎn)單的引流處理。（2）急診手術(shù)。在急診情況下手術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備倉(cāng)促，加上患者全身狀況差，未能有效改善，局部炎癥嚴(yán)重，組織水腫明顯，術(shù)中出血多，解剖關(guān)系欠清楚，手術(shù)難度大，對(duì)部分病灶無(wú)法作徹底處理，被迫匆匆結(jié)束手術(shù)，造成病灶遺漏。（3）肝內(nèi)膽管結(jié)石對(duì)結(jié)石部位判斷不準(zhǔn)確，手術(shù)方式選擇錯(cuò)誤，對(duì)治療原則認(rèn)知不足，殘留病灶。存在肝內(nèi)膽管結(jié)石患者只行膽總管切開(kāi)取石；肝內(nèi)多個(gè)肝段或肝葉有結(jié)石，只切除相對(duì)簡(jiǎn)單的肝左外葉，而忽視對(duì)其他部位結(jié)石、病灶的處理；有高位膽管狹窄者行狹窄以遠(yuǎn)的膽腸吻合，未處理膽管狹窄。（4）重視了膽囊結(jié)石，忽視了合并存在的膽總管結(jié)石，致術(shù)后膽總管結(jié)石的發(fā)生。（5）設(shè)備、條件限制，無(wú)法對(duì)病灶作徹底處理。（6）膽結(jié)石復(fù)發(fā)。膽石病的成石因素持續(xù)存在，膽道感染未能有效控制，膽道梗阻，膽汁排出受阻，膽汁淤滯，即使術(shù)中暫時(shí)取盡了結(jié)石，術(shù)后亦可能造成結(jié)石復(fù)發(fā)。（7）術(shù)中對(duì)原有的膽道狹窄未解除，術(shù)后出現(xiàn)損傷性膽道狹窄、膽腸吻合口狹窄。

2.2 預(yù)防膽石病術(shù)后再次手術(shù)的對(duì)策 造成膽道再手術(shù)的原因很多，如能重視首次手術(shù)[4]，分析病情，充分做好首次手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備，制定好治療方案，認(rèn)真細(xì)致的術(shù)中操作，術(shù)后預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，可有效避免再次手術(shù)?？蓮囊韵聨讉€(gè)方面來(lái)預(yù)防：（1）把握手術(shù)時(shí)機(jī)，盡量避免急診手術(shù)。尤其對(duì)于病情復(fù)雜者，急診手術(shù)，由于術(shù)前準(zhǔn)備倉(cāng)促，患者全身狀況差，炎癥未能很好的控制，急診手術(shù)往往有更大的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后甚至可能發(fā)生并發(fā)癥而影響整體治療效果。對(duì)患者全身情況差、病情復(fù)雜的可先行保守治療，如經(jīng)皮肝膽管引流術(shù)、經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)、經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)，待炎癥控制、病情穩(wěn)定后再作徹底的手術(shù)處理。當(dāng)然，在保守治療中如效果不佳，應(yīng)及時(shí)、果斷手術(shù)干預(yù)。（2）完善術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)前改善患者的全身狀況，糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂，改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，改善肝功能，以能承受手術(shù)的打擊。術(shù)前對(duì)患者的病情應(yīng)有明確了解，對(duì)病灶部位、結(jié)石分布、膽管狹窄位置等情況術(shù)前必須做到心中有數(shù)。術(shù)前行月超檢查是必須的，根據(jù)患者的實(shí)際情況，合理選擇聯(lián)合應(yīng)用CT、MRCP、PTC、ERCP等檢查，對(duì)于病情復(fù)雜的患者，單一的檢查常不能獲得全面完整的診斷，應(yīng)有兩種及以上檢查相互印證。隨著科學(xué)的進(jìn)步，有條件者已將3D數(shù)字技術(shù)應(yīng)用于臨床，其對(duì)術(shù)前病情的判斷，如病灶位置、膽結(jié)石分布、膽道擴(kuò)張、狹窄部位可以更為全面清楚的了解，對(duì)指導(dǎo)手術(shù)有極大的幫助[5]。（3）遵循膽道外科手術(shù)原則?！叭コ≡睿”M結(jié)石，矯正狹窄，通暢引流，防治復(fù)發(fā)”的治療原則，它們之間緊密相連，缺一不可，應(yīng)深刻理解，并切實(shí)執(zhí)行。肝內(nèi)膽管結(jié)石的外科治療多種方法中，首推肝葉切除術(shù)[6]，能獲得最好結(jié)果。切除病變、萎縮、毀損的肝葉、肝段，清除了結(jié)石，同時(shí)也切除了狹窄、擴(kuò)張的膽管，直接去除病灶了。本組中肝切除22例，有效減少術(shù)后再次手術(shù)的發(fā)生。根據(jù)術(shù)前的檢查，結(jié)合術(shù)中探查結(jié)果，對(duì)具體每一例患者應(yīng)采取個(gè)體化的治療，必要時(shí)可結(jié)合術(shù)中月超、膽道鏡、膽道造影對(duì)病情進(jìn)行重新評(píng)估，對(duì)患者采取合理的治療。術(shù)中月超檢查可以發(fā)現(xiàn)病灶的部位，結(jié)石的分布，引導(dǎo)取石以降低殘石率。膽道鏡作用更大，應(yīng)用更多，術(shù)中可在膽道鏡明視下用取石籃、碎石器械、氣囊導(dǎo)管取石，同時(shí)可觀察膽道的結(jié)構(gòu)、黏膜等情況，是否有膽道狹窄。術(shù)中膽道造影對(duì)了解膽道系統(tǒng)有無(wú)變異，避免膽管損傷，防止結(jié)石殘留有很大的作用。對(duì)肝門部、肝內(nèi)膽管狹窄，需行肝門部切開(kāi)膽管成形術(shù)+膽腸吻合術(shù)，從前壁切開(kāi)，保護(hù)膽管后壁，保護(hù)膽管血供，黏膜對(duì)黏膜吻合，并保證吻合口夠大、無(wú)張力，保證吻合口遠(yuǎn)端通暢無(wú)梗阻，從而矯正狹窄，實(shí)現(xiàn)膽汁通暢引流。

[1]黃志強(qiáng)．黃志強(qiáng)膽道外科[M]．濟(jì)南:山東科技出版社,1998:704-720．

[2]Terblanche J,Werthley C S,Spence R A L,et al．High or low hepaticojejunostomy for bile duct strictures[J]?Surgery,1990,108: 828-834．

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)膽道外科學(xué)組．膽管損傷的診斷和治療指南(2013版)[J]．中華消化外科雜志,2013,12(2):81-90．

[4]梁力建．努力避免非計(jì)劃性的膽道再次手術(shù)[J]．中國(guó)實(shí)用外科雜志, 2006,26(3):161-162．

[5]謝敖文,方馳華．3D技術(shù)在復(fù)發(fā)性肝膽管結(jié)石診斷和手術(shù)方式選擇中的價(jià)值[J]．中國(guó)實(shí)用外科雜志,2013,33(1):43-46．

[6]黃志強(qiáng)．膽石病[J]．中國(guó)醫(yī)刊,2011,46(5):3-8．

2013-10-23）

（本文編輯：歐陽(yáng)卿）

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