呂國強 黃淑明 褚旭峰 蘭樹華 葉積飛 鄭榮宗 吳泉州

克氏針軟骨下排釘輔助支撐在復雜脛骨Pilon骨折治療中的應用

呂國強 黃淑明 褚旭峰 蘭樹華 葉積飛 鄭榮宗 吳泉州

脛骨Pilon骨折是指累及脛骨遠端負重關節(jié)面和干骺端的骨折，約占所有脛骨骨折的7%～10%[1]。復雜的脛骨Pilon骨折系高能量暴力損傷所致，易發(fā)生關節(jié)面壓縮塌陷或干骺端爆裂，且常伴腓骨遠端骨折和嚴重軟組織損傷[2]。由于損傷常較嚴重，手術治療后創(chuàng)口易并發(fā)感染、皮膚壞死，甚至鋼板外露、遺留傷殘等，使得臨床處理較為棘手[3]。該類骨折為Rüedi-Allgwer分型Ⅲ型與AO分型C3型，其特點為關節(jié)面壓縮、塌陷，骨折塊粉碎、移位，治療時如何在減少并發(fā)癥的前提下更好地重建與維持脛骨遠端關節(jié)面的完整結構，已成為骨科醫(yī)師不斷追求的目標[4]。我們自2006-05—2012-01，采用克氏針軟骨下排釘輔助治療復雜脛骨Pilon骨折18例，獲得了較好的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 18例復雜脛骨Pilon骨折患者中男13例，女5例；年齡22～74歲，平均37.8歲；左側10例，右側8例。致傷原因：高處墜落傷12例，重物砸傷1例，交通事故傷3例，運動傷2例。均為Rüedi-Allgo wer分型Ⅲ型、AO分型C3型骨折。開放性骨折3例，閉合性骨折15例。合并腓骨骨折16例。受傷至手術時間2h～16d，平均8.7 d。

1.2 治療方法 開放性骨折行急診手術內固定，閉合性骨折均待局部腫脹消退、出現(xiàn)皮紋征后再行手術。常規(guī)進行踝關節(jié)正側位X線片、脛腓骨中上段正側位X線片、脛腓骨下端CT三維重建等檢查，以評估骨折粉碎、移位及關節(jié)面塌陷情況，制定相應的手術方案。對于合并腓骨遠端骨折者，先復位腓骨以恢復踝關節(jié)力線與高度，以利脛骨遠端關節(jié)面重建。常規(guī)消毒鋪巾，在止血帶下進行手術。對腓骨遠端骨折及后踝骨折者，取腓骨后外側入路聯(lián)合脛骨前內側入路；對于脛骨遠端伴有后踝、內踝骨折者，取內后側入路聯(lián)合前外側入路。暴露骨折端后，沖洗術野創(chuàng)面，探查關節(jié)內有無游離碎骨片。按照由外向內、由后向前的順序直視下復位脛骨下端關節(jié)面。如存在后踝骨塊或關節(jié)面壓縮塌陷時，臨時打開前方主骨塊，聯(lián)合后外側切口將移位或塌陷的后踝關節(jié)面撬撥復位，然后整復中央“天花板”及前方骨塊以恢復踝關節(jié)面的完整；以距骨關節(jié)面作為復位的模板，復位后使用2～3枚克氏針行軟骨下排釘輔助支撐復位的關節(jié)面，然后處理內踝骨塊。對于重建塌陷的關節(jié)面和粉碎性的移位骨塊復位后骨折端出現(xiàn)缺損者，取髂骨或人工骨植骨填充缺損支撐復位的骨折，經(jīng)C臂X線機透視確認骨折復位滿意后，行脛骨遠端前外側解剖鎖定板或“L”型排釘解剖鎖定板內固定；伴有內踝骨塊者行空心螺釘或克氏針張力帶固定，伴有后踝骨折者予以接骨板支撐。對術中探查發(fā)現(xiàn)同時存在下脛腓聯(lián)合分離者，用1～2枚螺釘固定。沖洗切口，徹底清理關節(jié)內碎屑，修復破損的關節(jié)囊和伸肌支持帶，逐層縫合，腫脹顯著者切口周緣皮膚行網(wǎng)眼減張，留置硅膠引流管接負壓引流，無菌棉墊加壓包扎。

1.3 術后處理 術后抬高患肢，加強消腫及預防血栓形成，使用抗生素2～5d以預防感染，根據(jù)引流量情況于術后2～3d拔除引流管。術后即時開始足趾屈伸及膝、髖關節(jié)功能鍛煉；術后3～4周在康復師指導下行踝關節(jié)被動功能鍛煉。定期復查X線片，根據(jù)骨折愈合情況逐步負重。應用月urwell-Charnley影像學評價標準[5]對術后即刻與術后1年骨折復位質量進行評估；按照Mazur踝關節(jié)評分標準[6]對末次隨訪時的踝關節(jié)功能恢復情況進行評估。

2 結果

本組患者出院后均獲門診隨訪，隨訪時間15～52個月（平均31.9個月)，患者在術后10～48周（平均18.7周）經(jīng)X線片或三維CT重建提示達骨性愈合，其中延遲愈合2例。術后發(fā)生切口壞死2例，經(jīng)換藥等治療后分別于3、6周后痊愈；創(chuàng)口感染3例，其中2例經(jīng)換藥聯(lián)合抗感染治療痊愈，1例經(jīng)清創(chuàng)手術聯(lián)合抗感染治療5周后痊愈；無急、慢性骨髓炎形成；無內固定物松動、斷裂等發(fā)生。手術后即刻與術后1年骨折的復位質量基本相同。末次隨訪時踝關節(jié)功能評估：優(yōu)8例，良7例，可2例，差1例，優(yōu)良率達83.3%。典型病例手術前后影像學檢查所見見圖1。

圖1 74歲女性患者，高處墜落傷致右側Redi-Allgower分型Ⅲ型脛骨Pilon骨折，其手術前后影像學檢查所見（A～D：術前X線片及CT三維重建示嚴重粉碎性骨折伴關節(jié)面壓縮塌陷；E、F：術后X線片示采用克氏針軟骨下排釘輔助治療后脛骨遠端關節(jié)面解剖復位）

3 討論

3.1 復雜脛骨Pilon骨折的特點及手術時機 復雜脛骨Pilon骨折患者往往伴有較為嚴重的軟組織損傷，傷后肢體多因骨折部的血腫及骨折端的擠壓與刺激、軟組織挫傷等而出現(xiàn)顯著腫脹，甚至出現(xiàn)張力性水皰或血泡。若手術時機選擇不當，易因醫(yī)源性創(chuàng)傷而使術后切口感染、壞死的風險增加。因此，術前對軟組織損傷的評估與控制對于復雜脛骨Pilon骨折的治療也極為重要。本組患者受傷至手術時間平均為8.7d，我們建議閉合骨折在傷后1～2周，肢體局部出現(xiàn)皮紋征、軟組織條件好轉、腫脹消退即可盡早安排手術。一般認為超過3周，骨折端出現(xiàn)血腫機化，骨折復位較難，不易達到解剖復位而影響預后療效[7]。本組15例閉合性嚴重Pilon骨折患者均采取延期手術復位內固定，均取得較滿意的療效。我們認為延期手術可使骨折端臨時得到穩(wěn)定，避免骨折端進一步刺激軟組織和早期手術的創(chuàng)傷，使骨折周圍的軟組織能得到修復；此外，待軟組織腫脹消退后可使手術置入內固定物后切口縫合張力減少，能有效降低皮膚壞死與感染的風險。

3.2 克氏針排釘技術的必要性 關節(jié)內骨折后，關節(jié)面不平整、不穩(wěn)定以及力線異常導致的長期過度負載可引起軟骨發(fā)生退行性改變，而復位程度是影響遠期功能預后的關鍵因素[8]，所以，關節(jié)面達到解剖復位和堅強的內固定是復雜脛骨Pilon骨折治療最重要的因素。對于Pilon骨折最滿意的治療效果是獲得一個穩(wěn)定的、對位良好、活動正常的踝關節(jié)，并最大限度地減少踝關節(jié)周圍并發(fā)癥的發(fā)生。鎖定鋼板的多枚螺釘呈多角度固定，對脛骨遠端既能起到角穩(wěn)定、抗拔出的堅強固定，又能起到一定的支撐固定的作用，同時還能夠保護骨皮質的血運。軟骨下骨板的質量對于預防關節(jié)面塌陷非常重要。由于復雜脛骨Pilon骨折關節(jié)面塌陷、粉碎，因骨塊細小，抑或因近關節(jié)面而無法依靠鎖定螺釘有效固定、支撐，常常導致術后關節(jié)面復位丟失。有研究表明，軟骨下克氏針可明顯增強壓陷型關節(jié)面的承載力，保護關節(jié)軟骨，防止術后在非負重運動期間關節(jié)面高度的喪失[9]。本組患者采用克氏針軟骨下排釘輔助固定，治療后即刻與術后1年骨折的復位質量相似，表明軟骨下克氏針排釘輔助支撐可有效減少關節(jié)面復位再丟失。

3.3 克氏針排釘技術的優(yōu)缺點 克氏針排釘技術的優(yōu)點主要有：（1）由于復雜脛骨Pilon骨折的關節(jié)面粉碎、塌陷，關節(jié)面周圍的碎骨塊常常太小而無法用螺釘?shù)绕渌绞焦潭ǎ耸厢樇毿?，能夠避免骨折部無法固定而缺損或固定時發(fā)生醫(yī)源性劈裂的危險。（2）各克氏針能起到軟骨下有效支撐關節(jié)面，增強軟骨下骨板強度，彌補傳統(tǒng)脛骨遠端接骨板的不足，避免后期脛骨遠端關節(jié)面再次塌陷，有效減少因關節(jié)面不平整而發(fā)生的骨關節(jié)炎。（3）克氏針聯(lián)合螺釘，可以起到多角度、多點網(wǎng)狀固定粉碎的骨塊，提高脛骨遠端粉碎性骨折的固定強度。但必須指出，克氏針做排釘留置于骨內可能出現(xiàn)針尾對周圍組織的激惹。另外，因克氏針光滑無螺紋，在后期運動中或骨塊吸收的情況下有發(fā)生松動退針的風險。由于本組病例數(shù)較少，這一技術的優(yōu)缺點還有待進一步觀察。

3.4 技術要點 在重建骨骼結構時，往往因脛骨遠端粉碎、壓縮塌陷而使得踝關節(jié)面的高度丟失，通常情況對于伴有腓骨遠端骨折者先行復位固定以恢復踝關節(jié)面的高度，然后脛骨關節(jié)面的復位以距骨頂作為參照，由后向前、由外向內的順序逐一復位。由于骨折撬撥、復位后多存在關節(jié)面近端骨缺損，為此，我們主張取自體髂骨行骨缺損區(qū)充分植骨以支撐塌陷的關節(jié)面，在增加骨折端的結構穩(wěn)定性和促進骨折愈合的同時，起到有利于早期開始功能鍛煉和減少關節(jié)面再塌陷的風險的目的。脛骨遠端靠近關節(jié)面?zhèn)鹊逆i定螺釘固定時，除避免與其他螺釘相撞外，均盡量選用長螺釘固定以起到支撐作用，對于無法通過鋼板固定的較大移位骨塊，可另加用螺釘固定。在進行軟骨下克氏針排釘輔助支撐操作時，需嚴密把關克氏針的方向以免進入關節(jié)腔內，留置的克氏針尾端應盡量貼附骨面、旋入鋼板側以減少對脛前肌腱的刺激。

綜上所述，對復雜脛骨Pilon骨折，選擇合適手術時機，采用克氏針軟骨下排釘輔助支撐固定，能有效恢復及維持踝關節(jié)面的解剖，對提高手術質量改善患者的預后有一定的幫助。

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2013-11-15）

（本文編輯：沈叔洪）

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