邵俊華 薛靜

抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體相關(guān)性血管炎25例臨床分析

邵俊華 薛靜

抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體（ANCA）是一類抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)的自身抗體，其靶抗原主要為絲氨酸蛋白酶3（PR3）或髓過氧化物酶（MPO），與ANCA密切相關(guān)的系統(tǒng)性血管炎稱為ANCA相關(guān)性血管炎，根據(jù)2012年歐洲風(fēng)濕病年會(huì)（EULAR）頒布的最新分類方法[1]可分為顯微鏡下多血管炎（MPA）、肉芽腫性多血管炎（GPA）和嗜酸性肉芽腫性多血管炎（EGPA），其預(yù)后取決于是否得到早期診斷和及時(shí)治療。本文回顧了25例ANCA相關(guān)性血管炎患者的臨床資料，探討該病的臨床特征，旨在提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，及時(shí)診斷，盡早治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2009-03—2012-02浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院住院、資料完整的ANCA相關(guān)性血管炎患者25例，其中男9例，女16例；發(fā)病年齡52～83（61±7）歲。所有患者均有完整的臨床資料。命名分類符合2012年EULAR的血管炎新的分類標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 方法 收集所有患者的一般資料、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)指標(biāo)、影像學(xué)檢查結(jié)果和14例行肌電圖患者的檢查和8例行腎活檢患者檢查的結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) 25例患者中19例有肺部癥狀，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血、胸悶、胸痛，20例有腎臟病變，17例出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)病變，詳見表1。

表1 25例ANCA相關(guān)性血管炎臨床表現(xiàn)

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 25例患者中ANCA抗體陽性22例，其中P-ANCA陽性14例，C-ANCA陽性8例，詳見表2。

表2 25例ANCA相關(guān)性血管炎實(shí)驗(yàn)室檢查

2.3 影像學(xué)檢查和肌電圖檢查 25例患者均進(jìn)行肺部高分辨CT（HRCT）檢查，其中14例患者行肌電圖檢查，結(jié)果詳見表3。

表3 影像學(xué)檢查和肌電圖檢查

2.4 腎穿病理檢查結(jié)果 8例患者行經(jīng)皮腎活檢，腎組織切片行PAS和PASM染色、MASSON染色、剛果紅染色及免疫熒光染色。病理表現(xiàn)為新月體腎炎4例（占50%），局灶節(jié)段性新月體形成3例（占37.5%），局灶節(jié)段性腎小球硬化1例（占12.5%）。

2.5 治療 25例患者均予以激素治療，其中12例聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療，8例患者加用雷公藤治療。具體治療方法：甲基潑尼松龍0.5～1.0g/d×5～7d，靜脈滴注1次/d或2次/d，后予以強(qiáng)的松或甲潑尼龍片0.5～1mg/（kg·d）口服，并逐漸減量。環(huán)磷酰胺0.4～0.8g/3～4周1次靜脈滴注。經(jīng)糖皮質(zhì)激素與環(huán)磷酰胺針的聯(lián)合治療后21例患者好轉(zhuǎn)出院，其中以呼吸系統(tǒng)受累者好轉(zhuǎn)較快，其次是腎臟系統(tǒng)，神經(jīng)系統(tǒng)受累好轉(zhuǎn)最慢。3例患者因腎功能衰竭死亡，1例患者因重癥感染死亡。

3 討論

有報(bào)道認(rèn)為本病多在50～60歲發(fā)病[2]，本組患者年齡與報(bào)道相符。ANCA相關(guān)性血管炎的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，多系統(tǒng)受累，本組約76%的患者有肺部受累。腎臟損害是本病的另一大特征。神經(jīng)系統(tǒng)受累在本病中發(fā)生率也很高，本組中神經(jīng)系統(tǒng)受累占68%（17/25），所以對(duì)于有多系統(tǒng)受累，特別是肺，腎，神經(jīng)系統(tǒng)受累的，應(yīng)高度懷疑有該病。

通常來說，ANCA相關(guān)性血管炎以肺、腎受累為突出，本組19例患者有不同程度肺部受累表現(xiàn)，胸部X線檢查多表現(xiàn)為片狀滲出影、間質(zhì)纖維化，易誤診為肺部感染和特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化（ILD）。ILD可以是ANCA相關(guān)性血管炎早期重要的臨床表現(xiàn)，因此對(duì)診斷ILD的患者應(yīng)警惕ANCA相關(guān)性血管炎的可能，必要時(shí)行HRCT、肺功能檢查、肺活檢等檢查，這對(duì)早期診斷ANCA相關(guān)性血管炎亦有重要意義。瞿華等[3]對(duì)43例不同進(jìn)展期的ANCA相關(guān)性血管炎的胸部CT進(jìn)行影像學(xué)分析發(fā)現(xiàn)活動(dòng)期及穩(wěn)定期胸部CT檢查具有不同的特征，活動(dòng)期主要表現(xiàn)為磨玻璃樣改變，肺實(shí)變，散在斑片狀影及胸腔積液多見，且病變往往較廣泛。ANCA相關(guān)性血管炎患者肺外表現(xiàn)最突出的為腎，陳曼等[4]研究表明腎臟最先受累常見于MPA。本組患者20例腎臟受累，出現(xiàn)血尿、蛋白尿、腎功能異常、腎性血壓升高、甚至腎功能衰竭。研究表明MPA的腎臟病理為壞死性腎小球腎炎[5]，有時(shí)與WG的腎臟病理改變不易鑒別，因此，ANCA檢測(cè)結(jié)合臨床表現(xiàn)并除外繼發(fā)因素，對(duì)臨床診斷有一定的幫助。

神經(jīng)系統(tǒng)受損也是ANCA相關(guān)性血管炎患者的重要臨床表現(xiàn)之一。Suppiah、Holle等[6-7]報(bào)道了歐洲血管炎研究中心506例診斷為ANCA相關(guān)性血管炎中只有40例伴有神經(jīng)系統(tǒng)損害（8%），237例MPA中16例有神經(jīng)系統(tǒng)損害，269例肉芽腫性多血管炎中19例有神經(jīng)系統(tǒng)損害（均占7%），且統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示血管炎神經(jīng)系統(tǒng)病變的發(fā)生與腎臟，心臟，胸部，腹部血管炎的發(fā)生無明顯關(guān)聯(lián)。歐洲ANCA相關(guān)性血管炎的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生率明顯低于中國(guó)，分析可能不同人種之間存在差異有關(guān)。本組患者神經(jīng)系統(tǒng)損害達(dá)68%，表現(xiàn)為肢體麻木及乏力感，體檢發(fā)現(xiàn)有四肢顫抖，肌力下降，垂足，垂腕，肌電圖檢測(cè)可發(fā)現(xiàn)神經(jīng)源性損害，臨床易誤診為單純神經(jīng)系統(tǒng)病變。2000年Oh等[8]研究顯示，血管炎周圍神經(jīng)病中對(duì)稱性和不對(duì)稱性多神經(jīng)病占55%，而多發(fā)性單神經(jīng)病僅為1/3。本組患者中神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀8%～36%，略低于文獻(xiàn)報(bào)道，考慮有忽略輕度神經(jīng)病變可能。本組中25例患者中14例行肌電圖檢查，12例顯示有神經(jīng)源性損害。本組患者中肌電圖檢查結(jié)果顯示最常累及神經(jīng)依次為腓神經(jīng)，脛神經(jīng)、尺神經(jīng)和正中神經(jīng)，與報(bào)道基本相符，故肌電圖檢查在診斷血管炎時(shí)有重要作用，應(yīng)盡早行肌電圖檢查，為臨床診斷提供重要依據(jù)。Oh等建議對(duì)可疑血管炎周圍神經(jīng)病的患者應(yīng)該同時(shí)行脛前肌和腓腸神經(jīng)活體組織檢查，這樣可以使活檢診斷的敏感性較單純神經(jīng)活檢增加6%～25%。所以周圍神經(jīng)和肌肉活檢的聯(lián)合檢查有助于本病的診斷[9]。

ANCA檢測(cè)為原發(fā)性小血管炎特異性血清學(xué)診斷方法[10]，約80%的MPA患者ANCA陽性，ANCA是MPA的重要診斷依據(jù)，也是監(jiān)測(cè)病情活預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)的重要血清學(xué)指標(biāo)，其滴度通常與血管炎的活動(dòng)度有關(guān)，其中約60%抗原是MPO-ANCA，肺受累者常有此抗體，另有約40%的患者為抗蛋白酶-3（PR3）-ANCA（胞質(zhì)型-ANCA）陽性。本組25例ANCA相關(guān)性血管炎患者中有22例ANCA陽性，其中P-ANCA陽性14例，C-ANCA陽性8例。本組資料中ANCA陽性率達(dá)到88%。為臨床診斷該病提供了重要的依據(jù)。

對(duì)ANCA相關(guān)性血管炎目前尚無嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)化方案，本研究顯示糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物的聯(lián)合治療方案優(yōu)于單用激素。劉曉華等[11]報(bào)道的方法為：糖皮質(zhì)激素：初始劑量為潑尼松1mg/（kg·d）×2個(gè)月，2個(gè)月時(shí)劑量應(yīng)≤1/2起始劑量、6個(gè)月時(shí)劑量≤125mg/d，治療時(shí)間1.5～2年。細(xì)胞毒藥：環(huán)磷酰胺一般在激素使用后1～2周始用，對(duì)有重要器官受損的患者每日口服是目前治療WG的首選方案，常規(guī)劑量為CTX 2mg/（kg·d），持續(xù)用3～6個(gè)月。本研究均采用激素治療，12例加用環(huán)磷酰胺，但本組均采用0.4～0.8/3～4周沖擊治療，累計(jì)計(jì)量達(dá)到6～8g，結(jié)果顯示效果較好，且依從性好。有文獻(xiàn)報(bào)道93%的WG患者采用糖皮質(zhì)激素和環(huán)磷酰胺沖擊治療后初期療效肯定，但僅33%患者可獲長(zhǎng)期緩解；MPA l年生存率90%、5年生存率55%～75%。影響預(yù)后的因素主要有[12]：ANCA在血清中的滴度、高齡患者，腎功能損害、廣泛肺間質(zhì)纖維化等。國(guó)外多個(gè)研究[13-14]提出高齡是ANCA相關(guān)性血管炎預(yù)后的一個(gè)重要的危險(xiǎn)因素。有學(xué)者認(rèn)為肺纖維化的出現(xiàn)往往預(yù)示著疾病的預(yù)后不良[15]。Oh等[8]認(rèn)為彌漫性肺泡出血與疾病死亡明顯相關(guān)。本研究提示腎臟器衰竭和肺纖維化伴肺部感染是ANCA相關(guān)性血管炎死亡的主要原因。

ANCA相關(guān)性血管炎是疾病譜廣而嚴(yán)重的疾病，對(duì)有多系統(tǒng)損害表現(xiàn)，尤其是肺、腎同時(shí)受累，特別是伴有周圍神經(jīng)病變，應(yīng)高度懷疑有ANCA相關(guān)性小血管炎，合理應(yīng)用相關(guān)檢查如肺部高分辨CT，肌電圖，肺、腎、神經(jīng)，肌肉活檢及ANCA監(jiān)測(cè)有助于提高診斷正確率，準(zhǔn)確評(píng)估病情及合理治療可改善預(yù)后。

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2013-04-22）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

310009 杭州，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院風(fēng)濕免疫科（邵俊華為安吉縣人民醫(yī)院進(jìn)修醫(yī)師）

邵俊華，E-mail：hehe1978@163.com