王黎梅 張美琪 郁慧杰 步惠琴 賈利霞 鄒翼霜 張紅燕 徐笑月 呂慧

持續(xù)聲門(mén)下分泌物穩(wěn)壓吸引器材的研制及臨床效果觀察

王黎梅 張美琪 郁慧杰 步惠琴 賈利霞 鄒翼霜 張紅燕 徐笑月 呂慧

近年來(lái)，聲門(mén)下分泌物吸引在呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）的預(yù)防方面已有大量研究，如：持續(xù)聲門(mén)下分泌物吸引（continuous aspiration of subglottic secretion，CASS）可顯著降低VAP的發(fā)生率[1]。曾定芬等[2]報(bào)道，采用持續(xù)聲門(mén)下負(fù)壓吸引，一旦口、鼻腔分泌物下滑到聲門(mén)下，持續(xù)負(fù)壓吸引可立即吸除，從而使VAP發(fā)生率降低。目前持續(xù)吸引方法均采用中心吸引系統(tǒng)連接吸引，但該方法無(wú)法保持穩(wěn)定的負(fù)壓：若吸引負(fù)壓過(guò)大，氣管黏膜堵塞吸引口；若吸引負(fù)壓過(guò)小，影響吸引效果。Dragoumanis等[3]發(fā)現(xiàn)48%的患者聲門(mén)下吸引裝置處于失功能狀態(tài)，因此如何有效持續(xù)吸引值得研究。筆者在一次性痰液標(biāo)本采樣瓶的基礎(chǔ)上，改進(jìn)研制成人工氣道聲門(mén)下分泌物一次性穩(wěn)壓吸引器材（專(zhuān)利號(hào)：ZL 2012 2 0200034.1），并在臨床進(jìn)行應(yīng)用性研究，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2012-01—12入住ICU、行氣管切開(kāi)使用聲門(mén)下吸引的套管、并予機(jī)械通氣的患者46例，男31例，女15例，年齡18～92歲，平均（61.22±17.51）歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：機(jī)械通氣時(shí)間＜2d，已存在肺部感染的患者。按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組23例，兩組患者在性別、年齡、入院時(shí)APACHEⅡ評(píng)分的比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 材料和研制

1.2.1 材料的選擇 穩(wěn)壓吸引器材的吸引管、接頭采用符合GB15593的軟聚氯乙烯塑料制成，儲(chǔ)液瓶采用符合GB12671的聚苯乙烯樹(shù)脂制成，吸引器材環(huán)氧乙烷滅菌，單個(gè)包裝，一次性使用。

1.2.2 研制 在一次性痰液標(biāo)本采樣瓶的基礎(chǔ)上，改進(jìn)設(shè)計(jì)為帶有分泌物集液瓶的一次性持續(xù)穩(wěn)壓吸引器材，包括集液瓶、吸液管、抽氣管，抽氣管的側(cè)壁上設(shè)有一個(gè)通氣小孔，讓部分空氣進(jìn)入瓶?jī)?nèi)，使吸引負(fù)壓不會(huì)過(guò)大，從而調(diào)節(jié)吸引負(fù)壓，見(jiàn)圖1。委托揚(yáng)州宇潤(rùn)科技發(fā)展有限公司生產(chǎn)，先在臨床試用，吸引效果確認(rèn)后正式使用。

圖1 一次性分泌物吸引器材模型圖（1.集液瓶；2.瓶蓋；3.吸液管；4.抽氣管；5.側(cè)壁上小孔；6.連接頭；7.通氣孔；8.通氣孔的孔塞；9.連接通氣孔的軟性帶 ）

1.3 吸引方法 對(duì)照組采用中心吸引系統(tǒng)連接側(cè)孔吸引管的外接口，進(jìn)行常規(guī)持續(xù)吸引，其他治療護(hù)理措施以及VAP干預(yù)策略兩組相同。觀察組由課題負(fù)責(zé)人培訓(xùn)項(xiàng)目組成員統(tǒng)一吸引方法，制定操作流程，設(shè)計(jì)資料收集表，統(tǒng)一操作標(biāo)準(zhǔn)，避免操作誤差：（1）吸引器材的連接：將聲門(mén)下分泌物穩(wěn)壓吸引器材的吸液管，連接人工氣道的側(cè)孔吸引管的外接口上，將抽氣管與負(fù)壓吸引管相連，即可依靠負(fù)壓將患者聲門(mén)下的分泌物吸出并收集到集液瓶?jī)?nèi)，采用上海捷銳有限公司生產(chǎn)的防倒吸式醫(yī)用負(fù)壓吸引器，吸引的負(fù)壓精確到10mmHg，便于負(fù)壓的精確調(diào)節(jié)；（2）吸引壓力的調(diào)節(jié)：連接吸引后將孔塞插入通氣孔中，留下側(cè)壁上的通氣小孔調(diào)節(jié)壓力，將負(fù)壓調(diào)設(shè)為60～80mmHg；（3）集液瓶的放置：應(yīng)將集液瓶蓋向上、瓶體直立，放置于患者的上肩與頸部之間，便于分泌物的收集和觀察。

1.4 觀察指標(biāo) 分別于第1、3、5、7、10、14天統(tǒng)計(jì)吸引量，觀察機(jī)械通氣時(shí)間、抗生素使用天數(shù)、住ICU時(shí)間、早發(fā)VAP、護(hù)理依從性等。早發(fā)VAP的判斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：體溫＞38.5℃或＜36.5℃；血白細(xì)胞＞10×109/L或＜4×109/ L；SpO2下降15%超過(guò)48h；胸部X線檢查出現(xiàn)持續(xù)性浸潤(rùn)。護(hù)理依從性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：自行設(shè)計(jì)調(diào)查表：從持續(xù)吸引、負(fù)壓穩(wěn)定性的維持、吸引量觀察3方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，分為3方面均完全做不到、偶爾做到、基本做到、完全做到四個(gè)等級(jí)，把基本做到、完全做到定義為依從，偶爾做到、完全做不到視為依從不佳。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者聲門(mén)下吸引量的比較 觀察組患者第1、3、5、7、10、14天吸引量較對(duì)照組明顯增多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表2。

表2 兩組患者聲門(mén)下吸引量的比較（ml）

2.2 兩組患者住院情況及預(yù)后的比較 觀察組患者機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間、抗生素使用天數(shù)及早發(fā)VAP發(fā)生率較對(duì)照組明顯減少（P＜0.05），兩組患者住院費(fèi)用、病死率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見(jiàn)表3。

表3 兩組患者住院情況及預(yù)后的比較

2.3 護(hù)士依從性的比較 本次調(diào)查共回收調(diào)查表51份，觀察組患者中完全做到和基本做到分別為33份和9份，偶爾做到、完全做不到分別為5份和4份，對(duì)照組患者中完全做到和基本做到均為8份，偶爾做到、完全做不到分別為25份和10份。兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表4。

表4 護(hù)士依從性的比較[例（%）]

3 討論

3.1本研究臨床效果的特點(diǎn)分析 本研究結(jié)果顯示，吸引量觀察組多于對(duì)照組，對(duì)聲門(mén)下的分泌物具有較好的清除效果。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外的研究已充分證明：聲門(mén)下分泌物的吸入與VAP的發(fā)生密切相關(guān)，有效的聲門(mén)下吸引可顯著降低早發(fā)VAP的發(fā)生率[1]。本研究中觀察組的早發(fā)VAP發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與上述報(bào)道相符。因VAP發(fā)生率的降低，使患者機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間、抗生素使用的天數(shù)均縮短，與紀(jì)翠紅等[5]報(bào)道結(jié)果一致。聲門(mén)下分泌物吸取，可以有效將VAP的發(fā)生率降低50%，患者上呼吸機(jī)時(shí)間和住ICU時(shí)間縮短，因此本研制的穩(wěn)壓吸引器具有較好的臨床效果。由于穩(wěn)定的持續(xù)吸引，減少了護(hù)士反復(fù)吸引、經(jīng)常調(diào)節(jié)負(fù)壓等工作量，護(hù)理依從性明顯高于對(duì)照組。

3.2 持續(xù)聲門(mén)下分泌物穩(wěn)壓吸引器材的功能優(yōu)勢(shì) 本設(shè)計(jì)研制的吸引器材在吸引管上設(shè)有負(fù)壓調(diào)節(jié)孔，可準(zhǔn)確調(diào)節(jié)并穩(wěn)定吸引負(fù)壓，以免負(fù)壓過(guò)大或過(guò)小影響吸引效果，本研究結(jié)果顯示：觀察組吸引量、護(hù)理的依從性高于對(duì)照組。另外，該裝置設(shè)有分泌物集液瓶，可直接觀察吸引量、吸引物的性質(zhì)，采集分泌物進(jìn)行相關(guān)的細(xì)菌學(xué)檢測(cè)；吸引管的長(zhǎng)短設(shè)計(jì)合理，避免了直接連接中心吸引系統(tǒng)，常規(guī)的一次性痰液收集器上吸引連接管太長(zhǎng)，而影響吸引效果，因此本吸引器材具有一定的先進(jìn)性。本材料滅菌后單個(gè)包裝，操作簡(jiǎn)便、省時(shí)省力，且每個(gè)吸引器材成本僅1.2元，實(shí)用性較好。

3.3 持續(xù)聲門(mén)下分泌物穩(wěn)壓吸引器材的臨床應(yīng)用要點(diǎn)（1）連接吸引器材后，將吸引負(fù)壓設(shè)置為60～80 mmHg，與王瑩等[6]報(bào)道一致。應(yīng)用中要防止負(fù)壓過(guò)大或過(guò)小而影響吸引效果，尤其是負(fù)壓過(guò)大，不但導(dǎo)致黏膜堵塞吸引口，還會(huì)引起患者的咳嗽不適，心率、血氧飽和度的變化[7]。因此要注意觀察，保持負(fù)壓的穩(wěn)定。（2）防止抽氣管側(cè)壁上的小孔被患者的衣被堵塞，引起吸引負(fù)壓的升高而影響吸引效果，躁動(dòng)患者或給患者更換體位時(shí)尤其要注意。本研究中5例患者由于躁動(dòng)，通氣小孔被衣服堵塞，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，尚未影響吸引效果。（3）集液瓶保持直立狀態(tài)，防止瓶體倒立將分泌物自動(dòng)吸入吸引系統(tǒng)，影響吸引量的觀察，還應(yīng)防止將集液瓶置于患者的身體下，引起皮膚問(wèn)題，如壓瘡。（4）吸引時(shí)間一般在氣管切開(kāi)第2天開(kāi)始，防止吸引負(fù)壓引起切口滲血，本研究有1例患者氣管切開(kāi)當(dāng)天吸引，吸引性質(zhì)為淡血性，第2天吸引物一般為黏液帶極少量血性分泌物，第3、4天就轉(zhuǎn)為黏黃色分泌物。（5）吸引量一般每班在10～15ml，如果吸引量少于5ml，需查找原因，常見(jiàn)有分泌物黏稠而堵塞管道，或體位改變，側(cè)孔開(kāi)口向上，需適當(dāng)更換體位。本研究常規(guī)使用滅菌0.9%氯化鈉溶液3～5ml，4h/次，從側(cè)孔吸引管進(jìn)行聲門(mén)下沖洗，分泌物黏稠時(shí)要增加沖洗次數(shù)，沖洗液保留5min后連接吸引，反復(fù)3～5次，記錄吸引量，吸引量=吸引總量-沖洗量。（6）沖洗時(shí)患者取側(cè)臥位，使側(cè)孔開(kāi)口向下，有利分泌物的吸引；用氣囊測(cè)壓表將氣囊壓力增加至35cmH2O，并采用緩慢低壓的沖洗方法，防止快速、高壓沖洗時(shí)，沖洗液以及分泌物通過(guò)氣囊進(jìn)入下呼吸道而增加下呼吸道感染的發(fā)生，沖洗完畢將氣囊壓力降至沖洗前的壓力水平。

3.4 有待于改進(jìn)的新問(wèn)題 持續(xù)吸引的并發(fā)癥，如氣管黏膜的損傷性，周丹丹等[8]報(bào)道，持續(xù)聲門(mén)下吸引可致氣管黏膜的損傷而致氣道出血，本研究中未發(fā)現(xiàn)此情況，因此準(zhǔn)備加大樣本量進(jìn)行觀察。觀察組住院費(fèi)用低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與樣本量較少有關(guān)，還需進(jìn)一步研究。兩組患者病死率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與郭蘭騏等[9]報(bào)道一致，因?yàn)槲Ｖ鼗颊卟∷缆实挠绊懸蛩仡H多，無(wú)論機(jī)體自身原因，還是外界干預(yù)，都對(duì)其產(chǎn)生較大的影響。

綜上所述，本研制的聲門(mén)下分泌物穩(wěn)壓吸引器材，價(jià)廉物美、操作簡(jiǎn)便、吸引效果好、護(hù)理依從性高，尤其在VAP的預(yù)防方面具有較高的價(jià)值，值得臨床推廣使用。

[1] 楊從山,邱海波,朱艷萍,等.持續(xù)聲門(mén)下吸引預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床研究[J].中華內(nèi)科雜志,2008,47(8)：629.

[2] 曾定芬,向明芬,劉真君,等.ICU氣管切開(kāi)術(shù)后兩種聲門(mén)下滯留物吸引方法的效果比較[J].中華護(hù)理雜志,2012,47(1)：40-42.

[3]Dragoumanis C K,Vretzakis G I,Papaioannou V E,et al.Investigating the failure to aspirate subglottic secretions with the evac endotracheal tube[J].Anesth Analg,2007,105(4)：1083-1085.

[4]王黎梅,張美琪,步惠琴,等.胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液持續(xù)泵入降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生[J].中華護(hù)理雜志,2010,45（9）：796.

[5]紀(jì)翠紅,瞿惠敏,王惠珍.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎護(hù)理的研究進(jìn)展[J].中華護(hù)理雜志,2010,45(9)：791.

[6]王瑩,馬潔,惠彩紅,等.間斷聲門(mén)下灌洗結(jié)合持續(xù)聲門(mén)下吸引在經(jīng)口氣管插管患者預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎中的作用[J].中華護(hù)理雜志,2013, 48(1)：23.

[7] 來(lái)純?cè)?劉英.不同強(qiáng)度負(fù)壓吸引聲門(mén)下間隙分泌物的效果比較[J].解放軍護(hù)理雜志,2010,27(9B)：1427.

[8] 周丹丹,馮婕,白丹.兩種聲門(mén)下吸引法對(duì)氣道黏膜損傷的比較研究[J].護(hù)理與康復(fù),2009,18(12)：994.

[9] 郭蘭騏,楊毅,郭鳳梅,等.聲門(mén)下吸引對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)病率的影響：Meta分析[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2012,21(6)：596.

（本文由浙江醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)推薦）

2013-11-29）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

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314000 嘉興學(xué)院醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院ICU

張美琪，E-mail:qiqiyjg420@sina.com