杜云芳　王浩

[摘要] 目的 研究腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)前超聲評估膽囊周圍粘連的方法及臨床價(jià)值。方法 選擇近期于本院接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者204例。采用手術(shù)與超聲結(jié)果的雙盲對照研究法對所有手術(shù)病理術(shù)前行多普勒超聲檢查，評定膽周粘連情況，并與術(shù)中結(jié)果進(jìn)行對比分析。同時(shí)探討膽囊壁增厚與膽周粘連的關(guān)系。 結(jié)果 根據(jù)膽囊與周圍臟器的滑動狀態(tài)，綜合判斷膽囊周圍粘連發(fā)生率為73.5%（150/204）。其中7例（4.7%）經(jīng)手術(shù)證實(shí)屬誤診。另2例（3.7%）超聲判定為無粘連的術(shù)中均見Calots三角區(qū)粘連，但超聲圖像表明膽囊與周圍組織及結(jié)構(gòu)有錯位滑動存在。超聲確定膽囊周圍粘連敏感性為95.3%，特異性為96.3%。以膽囊壁增厚為標(biāo)準(zhǔn)判斷膽周粘連敏感性、特異性分別為69.7%、64.4%。結(jié)論 提前超聲觀察膽囊與周圍臟器及組織間是否存在錯位滑動有利于判斷膽周粘連情況，為手術(shù)醫(yī)師術(shù)前評估手術(shù)難度、制定合理的手術(shù)方案提供指導(dǎo)。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡膽囊切除術(shù)；超聲； 膽囊周圍粘連

[中圖分類號] R657.41；R445.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）08-080-03

膽囊周圍出現(xiàn)粘連會導(dǎo)致膽囊區(qū)域結(jié)構(gòu)及組織B超顯示不清晰。三角區(qū)粘連嚴(yán)重的，會增大腹腔鏡手術(shù)時(shí)膽囊管分離難度，增加腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LAC）難度及中轉(zhuǎn)開腹幾率。對粘連的處理不當(dāng)，還會誘發(fā)各種并發(fā)癥[1]。因此，早期合理評估膽囊周圍粘連是行LAC前準(zhǔn)備的重要步驟，對制定合理的治療方案、順利完成手術(shù)、提高手術(shù)成功幾率有重要意義[2，3]。本研究對我院近年來行LAC前對膽囊周圍粘連超聲診斷結(jié)果進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)膽囊周圍粘連的超聲特點(diǎn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2011年2月～2013年2月在本院接受LAC治療的患者204例，男121例，女83例，年齡19～61歲，平均（39.7±12.0）歲；病程1～8 d，平均（2.7±1.0）d。所有患者均表現(xiàn)為右下腹部的持續(xù)性疼痛，經(jīng)超聲、CT及手術(shù)排除膽道梗阻等類似病變。

1.2研究方法

本組研究采用手術(shù)與超聲結(jié)果的雙盲對照研究法。

1.3手術(shù)方法

采用飛利浦HD11XE彩色超聲診斷儀，探頭頻率設(shè)定為3.0～6.0 MHz。超聲診斷前，所有患者均至少禁食12 h。次日晨由超聲專科醫(yī)師行B超檢查，由外科手術(shù)醫(yī)師根據(jù)腹腔鏡或開腹手術(shù)的術(shù)中情況判定是否存在膽囊周圍粘連。在深呼吸狀態(tài)下，探查膽囊與肝臟、膽囊底部與附近腸管及膽囊頸部與十二指腸間是否存在錯位滑動征象，以評估膽囊周圍粘連情況。超聲診斷膽囊周圍粘連的標(biāo)準(zhǔn)[4]：①膽囊底部、膽囊體與周圍網(wǎng)膜及腸管粘連的診斷標(biāo)準(zhǔn)：呼吸平穩(wěn)時(shí)，取左側(cè)臥位、平臥位或坐位，B超顯示膽囊與網(wǎng)膜、腸管間有錯位滑動存在，判定為活動好；平靜呼吸時(shí)不見無錯位滑動，但采取深呼吸或改變體位后，此類臟器間存在錯位滑動，判定為活動性良；各種呼吸方式及改變體位均未見錯位滑動，則判定為活動性差?；顒有约?、良均視為膽囊周圍無粘連，活動性差視為存在粘連。②膽囊頸粘連B超粘連診斷標(biāo)準(zhǔn)：膽囊頸部與周圍的十二指腸球部間存在間隙，各種呼吸方式時(shí)膽囊頸部與十二指腸之間均可觀察到錯位滑動，則視為無粘連；而兩者間間隙很小或無間隙，各種呼吸方式時(shí)均未見膽囊頸部與十二指腸間錯位滑動，則視為存在粘連。③膽囊與肝、腹膜的粘連診斷：各種呼吸方式或變換體位時(shí)，膽囊與肝、腹壁間有錯位滑動存在，則視為無粘連；反之則視為有粘連。④對于評估困難的患者，對疑似的粘連部位進(jìn)行局部放大，重點(diǎn)分析。如有必要，可口服適量的西沙比利等胃腸動力藥促進(jìn)消化道蠕動后再行檢查。⑤常規(guī)對膽囊體積及膽囊壁厚度進(jìn)行測量：膽囊壁厚度高于3.0 mm視為膽囊壁增厚。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，以斯皮爾曼等級相關(guān)（spearmans correlation coefficient for ranked data）法判定等級相關(guān)系數(shù)及膽囊壁增厚與膽周粘連的相關(guān)性。

2 結(jié)果

2.1超聲顯示膽囊周圍粘連情況與手術(shù)結(jié)果比較

經(jīng)超聲檢查診斷，204例患者中出現(xiàn)萎縮45例，膽囊壁及膽囊內(nèi)部回聲增強(qiáng)、圖像不清晰107例，根據(jù)膽囊與周圍臟器的滑動狀態(tài)，綜合判斷膽囊周圍粘連發(fā)生率為73.5%（150/204）。其中，超聲提示的膽囊與周圍臟器或網(wǎng)膜組織發(fā)生粘連的7例（4.7%）經(jīng)手術(shù)證實(shí)屬于誤診；2例（3.7%）超聲判定為無粘連的術(shù)中均見Calots三角區(qū)粘連，但超聲圖像表明膽囊與周圍組織及結(jié)構(gòu)有錯位滑動存在。本組研究中，超聲確定膽囊周圍粘連敏感性為95.3%，特異性為96.3%。見表1。

表1 超聲顯示膽囊周圍粘連情況與手術(shù)結(jié)果比較[n（%）]

2.2膽囊壁增厚與膽囊周圍粘連與手術(shù)結(jié)果比較

本組患者的平均膽囊壁厚度（3.48±1.47）mm，以膽囊壁增厚為標(biāo)準(zhǔn)判斷是否有膽囊周圍粘連，其敏感性、特異性分別為69.7%、64.4%，均未高于80%，提示單獨(dú)應(yīng)用膽囊壁增厚這一指標(biāo)并不能作為確定膽囊周圍是否出現(xiàn)粘連的依據(jù)。見表2。膽囊壁增厚患者中出現(xiàn)膽周粘連的比例較高，但膽囊壁增厚與膽周粘連相關(guān)性的Spearman相關(guān)系數(shù)為0.423，提示兩者并無明顯相關(guān)性。

表2 超聲檢測膽囊周圍粘連與手術(shù)結(jié)果比較[n（%）]

2.3典型超聲圖像病例分析

選取其中1例患者的超聲圖像進(jìn)行分析。肝臟形態(tài)體積均正常，右葉斜徑199 mm，厚56 mm，肝包膜完整，內(nèi)部回聲正常，肝內(nèi)血管清晰。膽囊約65 mm×26 mm，形態(tài)正常，但囊壁表面毛糙且厚，膽汁透聲性較差，可探及數(shù)十個(gè)強(qiáng)回聲團(tuán)，最大13 mm，且伴聲影。膽總管內(nèi)徑6 mm，長度28 mm。見圖1。endprint

3 討論

膽囊結(jié)石合并急慢性膽囊炎屬于消化系統(tǒng)的多發(fā)病，囊壁炎癥反復(fù)發(fā)作會導(dǎo)致炎性細(xì)胞浸潤并誘發(fā)纖維組織的增生，膽囊壁易與周圍組織發(fā)生炎性纖維粘連，形成膽囊周圍粘連。粘連的常見區(qū)域有膽囊三角區(qū)及膽囊底部，可與周圍臟器如腸（十二指腸球、橫結(jié)腸）、肝臟及組織網(wǎng)膜相粘連[5，6]。膽囊周圍粘連增加了LAC手術(shù)難度，造成膽道及膽囊動脈損傷，導(dǎo)致各種嚴(yán)重并發(fā)癥如出血、膽漏等；重度粘連常致腹腔鏡手術(shù)失敗而不得不中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)后各種并發(fā)癥發(fā)生機(jī)率也會增高。因此，術(shù)前對膽囊周圍粘連的評估尤為重要，有利于手術(shù)方案的制定及醫(yī)師選擇，對指導(dǎo)術(shù)中操作及術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防也有積極意義[7，8]。

Calots三角區(qū)總體有三部分組成：膽囊管、肝下緣及肝總管，部分膽囊動脈通過其間。膽囊管和肝總管匯合成為膽總管。LAC分離該部位時(shí)若解剖層次不清晰，則易并發(fā)膽漏、出血及膽管損傷等各種并發(fā)癥。因此，術(shù)前若能清晰地探查出Calots三角區(qū)及頸部與十二指腸球部滑動狀態(tài)則有助于降低并發(fā)癥的發(fā)生率[9，10]。理論上講，根據(jù)Calots三角區(qū)域的回聲改變即可對粘連嚴(yán)重程度分級，但臨床實(shí)踐中，B超往往難以直接顯示，且因儀器性能差異及操作者熟練程度層次不齊，對粘連程度準(zhǔn)確分級往往比較困難[11，12]。因此，本研究中，重點(diǎn)觀察膽囊底部與周圍組織滑動錯位情況，以滑動狀態(tài)評估膽囊與其周圍組織存在粘連與否。膽囊與周圍臟器存在滑動錯位則判定為膽囊周圍無粘連；反之，則認(rèn)為可能存在膽囊周圍粘連[13，14]。本組中，根據(jù)膽囊與周圍臟器的滑動狀態(tài)，綜合判斷膽囊周圍粘連發(fā)生率為73.5%，其中7例（4.7%）經(jīng)手術(shù)證實(shí)屬于誤診，2例（3.7%）超聲圖像表明膽囊與周圍組織及結(jié)構(gòu)有錯位滑動存在而判定為無粘連患者術(shù)中均見Calots三角區(qū)粘連。超聲確定膽囊周圍粘連敏感性為95.3%，特異性為96.3%，證實(shí)了本方法的可行性。另外，結(jié)合臨床實(shí)踐還發(fā)現(xiàn)，膽囊粘連患者超聲顯示還有膽汁透聲較差、多伴有漂浮光點(diǎn)、膽囊收縮能力差、膽囊壁結(jié)構(gòu)不清或不完整等特征。本組研究中，還探討了膽囊壁增厚與膽周粘連相互關(guān)系。結(jié)果顯示，膽囊壁增厚患者中出現(xiàn)膽周粘連的比例較高，但膽囊壁增厚與膽周粘連Spearman相關(guān)系數(shù)為0.423，提示兩者并無相關(guān)性，因此單純使用膽囊壁增厚來判定是否存在膽周粘連并不合適，這也與部分研究相似[15，16]。其原因也可能與本組患者年齡相對較低（平均<40歲）、膽囊組織病變程度輕或樣本數(shù)量較低等因素有關(guān)[17]。

總之，提前超聲觀察膽囊與周圍臟器及組織間是否存在錯位滑動有利于判斷膽周粘連情況，為手術(shù)醫(yī)師術(shù)前評估手術(shù)難度、制定合理的手術(shù)方案提供指導(dǎo)。但同時(shí)也應(yīng)注意到，單純B超檢查對部分膽囊疾病的診斷存在局限性，且受氣體的干擾較為明顯。在超聲無法準(zhǔn)確預(yù)測膽囊周圍是否有粘連存在的情況下，應(yīng)結(jié)合其他影像學(xué)手段，效果更好。為做好手術(shù)前準(zhǔn)備工作，必要時(shí)及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹提供臨床依據(jù)，并能夠降低LC風(fēng)險(xiǎn)，保證手術(shù)順利完成。

[參考文獻(xiàn)]

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[16] 李瀟嫻，朱江帆，忻穎. 不同人群對膽囊切除手術(shù)方式的選擇[J]. 中國微創(chuàng)外科雜志，2012，12（7）： 644-646.

[17] 俞學(xué)軍，徐家法，儲修峰，等. 腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽囊前三角與膽囊后三角入路對比分析[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2011，49（26）：135-136.

（收稿日期：2013-10-28）endprint

3 討論

膽囊結(jié)石合并急慢性膽囊炎屬于消化系統(tǒng)的多發(fā)病，囊壁炎癥反復(fù)發(fā)作會導(dǎo)致炎性細(xì)胞浸潤并誘發(fā)纖維組織的增生，膽囊壁易與周圍組織發(fā)生炎性纖維粘連，形成膽囊周圍粘連。粘連的常見區(qū)域有膽囊三角區(qū)及膽囊底部，可與周圍臟器如腸（十二指腸球、橫結(jié)腸）、肝臟及組織網(wǎng)膜相粘連[5，6]。膽囊周圍粘連增加了LAC手術(shù)難度，造成膽道及膽囊動脈損傷，導(dǎo)致各種嚴(yán)重并發(fā)癥如出血、膽漏等；重度粘連常致腹腔鏡手術(shù)失敗而不得不中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)后各種并發(fā)癥發(fā)生機(jī)率也會增高。因此，術(shù)前對膽囊周圍粘連的評估尤為重要，有利于手術(shù)方案的制定及醫(yī)師選擇，對指導(dǎo)術(shù)中操作及術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防也有積極意義[7，8]。

Calots三角區(qū)總體有三部分組成：膽囊管、肝下緣及肝總管，部分膽囊動脈通過其間。膽囊管和肝總管匯合成為膽總管。LAC分離該部位時(shí)若解剖層次不清晰，則易并發(fā)膽漏、出血及膽管損傷等各種并發(fā)癥。因此，術(shù)前若能清晰地探查出Calots三角區(qū)及頸部與十二指腸球部滑動狀態(tài)則有助于降低并發(fā)癥的發(fā)生率[9，10]。理論上講，根據(jù)Calots三角區(qū)域的回聲改變即可對粘連嚴(yán)重程度分級，但臨床實(shí)踐中，B超往往難以直接顯示，且因儀器性能差異及操作者熟練程度層次不齊，對粘連程度準(zhǔn)確分級往往比較困難[11，12]。因此，本研究中，重點(diǎn)觀察膽囊底部與周圍組織滑動錯位情況，以滑動狀態(tài)評估膽囊與其周圍組織存在粘連與否。膽囊與周圍臟器存在滑動錯位則判定為膽囊周圍無粘連；反之，則認(rèn)為可能存在膽囊周圍粘連[13，14]。本組中，根據(jù)膽囊與周圍臟器的滑動狀態(tài)，綜合判斷膽囊周圍粘連發(fā)生率為73.5%，其中7例（4.7%）經(jīng)手術(shù)證實(shí)屬于誤診，2例（3.7%）超聲圖像表明膽囊與周圍組織及結(jié)構(gòu)有錯位滑動存在而判定為無粘連患者術(shù)中均見Calots三角區(qū)粘連。超聲確定膽囊周圍粘連敏感性為95.3%，特異性為96.3%，證實(shí)了本方法的可行性。另外，結(jié)合臨床實(shí)踐還發(fā)現(xiàn)，膽囊粘連患者超聲顯示還有膽汁透聲較差、多伴有漂浮光點(diǎn)、膽囊收縮能力差、膽囊壁結(jié)構(gòu)不清或不完整等特征。本組研究中，還探討了膽囊壁增厚與膽周粘連相互關(guān)系。結(jié)果顯示，膽囊壁增厚患者中出現(xiàn)膽周粘連的比例較高，但膽囊壁增厚與膽周粘連Spearman相關(guān)系數(shù)為0.423，提示兩者并無相關(guān)性，因此單純使用膽囊壁增厚來判定是否存在膽周粘連并不合適，這也與部分研究相似[15，16]。其原因也可能與本組患者年齡相對較低（平均<40歲）、膽囊組織病變程度輕或樣本數(shù)量較低等因素有關(guān)[17]。

總之，提前超聲觀察膽囊與周圍臟器及組織間是否存在錯位滑動有利于判斷膽周粘連情況，為手術(shù)醫(yī)師術(shù)前評估手術(shù)難度、制定合理的手術(shù)方案提供指導(dǎo)。但同時(shí)也應(yīng)注意到，單純B超檢查對部分膽囊疾病的診斷存在局限性，且受氣體的干擾較為明顯。在超聲無法準(zhǔn)確預(yù)測膽囊周圍是否有粘連存在的情況下，應(yīng)結(jié)合其他影像學(xué)手段，效果更好。為做好手術(shù)前準(zhǔn)備工作，必要時(shí)及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹提供臨床依據(jù)，并能夠降低LC風(fēng)險(xiǎn)，保證手術(shù)順利完成。

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3 討論

膽囊結(jié)石合并急慢性膽囊炎屬于消化系統(tǒng)的多發(fā)病，囊壁炎癥反復(fù)發(fā)作會導(dǎo)致炎性細(xì)胞浸潤并誘發(fā)纖維組織的增生，膽囊壁易與周圍組織發(fā)生炎性纖維粘連，形成膽囊周圍粘連。粘連的常見區(qū)域有膽囊三角區(qū)及膽囊底部，可與周圍臟器如腸（十二指腸球、橫結(jié)腸）、肝臟及組織網(wǎng)膜相粘連[5，6]。膽囊周圍粘連增加了LAC手術(shù)難度，造成膽道及膽囊動脈損傷，導(dǎo)致各種嚴(yán)重并發(fā)癥如出血、膽漏等；重度粘連常致腹腔鏡手術(shù)失敗而不得不中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)后各種并發(fā)癥發(fā)生機(jī)率也會增高。因此，術(shù)前對膽囊周圍粘連的評估尤為重要，有利于手術(shù)方案的制定及醫(yī)師選擇，對指導(dǎo)術(shù)中操作及術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防也有積極意義[7，8]。

Calots三角區(qū)總體有三部分組成：膽囊管、肝下緣及肝總管，部分膽囊動脈通過其間。膽囊管和肝總管匯合成為膽總管。LAC分離該部位時(shí)若解剖層次不清晰，則易并發(fā)膽漏、出血及膽管損傷等各種并發(fā)癥。因此，術(shù)前若能清晰地探查出Calots三角區(qū)及頸部與十二指腸球部滑動狀態(tài)則有助于降低并發(fā)癥的發(fā)生率[9，10]。理論上講，根據(jù)Calots三角區(qū)域的回聲改變即可對粘連嚴(yán)重程度分級，但臨床實(shí)踐中，B超往往難以直接顯示，且因儀器性能差異及操作者熟練程度層次不齊，對粘連程度準(zhǔn)確分級往往比較困難[11，12]。因此，本研究中，重點(diǎn)觀察膽囊底部與周圍組織滑動錯位情況，以滑動狀態(tài)評估膽囊與其周圍組織存在粘連與否。膽囊與周圍臟器存在滑動錯位則判定為膽囊周圍無粘連；反之，則認(rèn)為可能存在膽囊周圍粘連[13，14]。本組中，根據(jù)膽囊與周圍臟器的滑動狀態(tài)，綜合判斷膽囊周圍粘連發(fā)生率為73.5%，其中7例（4.7%）經(jīng)手術(shù)證實(shí)屬于誤診，2例（3.7%）超聲圖像表明膽囊與周圍組織及結(jié)構(gòu)有錯位滑動存在而判定為無粘連患者術(shù)中均見Calots三角區(qū)粘連。超聲確定膽囊周圍粘連敏感性為95.3%，特異性為96.3%，證實(shí)了本方法的可行性。另外，結(jié)合臨床實(shí)踐還發(fā)現(xiàn)，膽囊粘連患者超聲顯示還有膽汁透聲較差、多伴有漂浮光點(diǎn)、膽囊收縮能力差、膽囊壁結(jié)構(gòu)不清或不完整等特征。本組研究中，還探討了膽囊壁增厚與膽周粘連相互關(guān)系。結(jié)果顯示，膽囊壁增厚患者中出現(xiàn)膽周粘連的比例較高，但膽囊壁增厚與膽周粘連Spearman相關(guān)系數(shù)為0.423，提示兩者并無相關(guān)性，因此單純使用膽囊壁增厚來判定是否存在膽周粘連并不合適，這也與部分研究相似[15，16]。其原因也可能與本組患者年齡相對較低（平均<40歲）、膽囊組織病變程度輕或樣本數(shù)量較低等因素有關(guān)[17]。

總之，提前超聲觀察膽囊與周圍臟器及組織間是否存在錯位滑動有利于判斷膽周粘連情況，為手術(shù)醫(yī)師術(shù)前評估手術(shù)難度、制定合理的手術(shù)方案提供指導(dǎo)。但同時(shí)也應(yīng)注意到，單純B超檢查對部分膽囊疾病的診斷存在局限性，且受氣體的干擾較為明顯。在超聲無法準(zhǔn)確預(yù)測膽囊周圍是否有粘連存在的情況下，應(yīng)結(jié)合其他影像學(xué)手段，效果更好。為做好手術(shù)前準(zhǔn)備工作，必要時(shí)及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹提供臨床依據(jù)，并能夠降低LC風(fēng)險(xiǎn)，保證手術(shù)順利完成。

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