雷賽云 譚文甫符勇

（南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院小兒骨科，湖南衡陽 421000）

彈性髓內(nèi)釘治療兒童長骨骨折25例臨床分析

雷賽云 譚文甫*符勇

（南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院小兒骨科，湖南衡陽 421000）

背景：目前，彈性髓內(nèi)釘（又稱鈦制彈性髓內(nèi)釘，TEN）技術(shù)已經(jīng)成為兒童長骨骨折治療的推薦技術(shù)。

目的：初步分析TEN治療兒童長骨骨折的療效。

方法：回顧性分析2012年3月至2013年6月采用TEN治療的25例兒童骨干骨折患者的病例資料，其中男18例，女7例；年齡 3～14歲，平均 7.56歲。骨折類型：股骨干骨折14 例，脛骨干骨折 8 例，尺橈骨雙骨折3例；3例為開放性骨折，其余22例均為閉合性骨折。AO分型：A1型3例，A2型10例，A3型6例，B1型0例，B2型4例，B3型2例。21例采用閉合復(fù)位，4例采用骨折端小切口切開復(fù)位。術(shù)后1、2、3、6、9、12個(gè)月進(jìn)行隨訪，行X線片檢查判斷骨折愈合情況。

結(jié)果：全部獲得隨訪，隨訪時(shí)間為 2～15 個(gè)月，平均 7.28個(gè)月。其中 4 例只隨訪2月余，可見大量骨痂形成，尚未完全愈合；其余 21 例均獲得 骨性愈合，愈合時(shí)間為 6～17 周，平均 9 周 。術(shù)后 3 例有 皮膚刺激癥狀，1 例下肢短縮約 1.0 cm，其 余均無前臂旋轉(zhuǎn)功能受限、關(guān)節(jié)功能受限及肢體短縮畸形情況。

結(jié)論：TEN治療兒童長骨骨折符合生物學(xué)固定原則，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，是治療兒童長骨骨折的較好方法。

小兒；長骨骨折；彈性髓內(nèi)釘

長骨骨干骨折是兒童骨折中的常見類型，以往多采用手法復(fù)位、石膏或夾板固定等保守治療方法，但由于兒童活潑的特性，常導(dǎo)致骨折對(duì)位對(duì)線不滿意，容易造成成角或旋轉(zhuǎn)畸形、肢體短縮、關(guān)節(jié)僵硬等情況，且術(shù)后需多次復(fù)查及反復(fù)調(diào)整，給患兒帶來較 大痛 苦，同 時(shí)加 重了 家 長的 護(hù)理 負(fù) 擔(dān)[1,2]。 近年 來 ，隨著固定材料和內(nèi)固定技術(shù)的發(fā)展以及生物學(xué)治療理念的深入，彈性髓內(nèi)釘（又稱鈦制彈性髓內(nèi)釘，TEN）治療兒童長骨骨折已成為兒童長骨干骨折治療的主流，并被廣泛應(yīng)用于臨床。該手術(shù)具有微創(chuàng)、操作簡(jiǎn)單、骨折復(fù)位好、住院時(shí)間短以及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)［3］。本文回顧性分析 2012 年 3 月至 2013 年 6 月采用TEN治療并獲得隨訪的25例兒童骨干骨折患者，近期療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

兒童骨干骨折患者25例，男18例，女7例；年齡3～14歲，平均7.56 歲。骨折類型：股骨干骨折14例，脛骨干骨折8例，尺橈骨雙骨折3例；3例為開放性骨折，其余22例均為閉合性骨折。AO分型：A1型3例，A2型10例，A3型6例，B1型0例，B2型4例，B3型2例；21例采用閉合復(fù)位，4例采用骨折端小切口切開輔助復(fù)位。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

患者入院后即予以石膏固定或皮膚牽引制動(dòng)，抬高患肢，進(jìn)行消腫、止痛等對(duì)癥處理。開放性骨折予以清創(chuàng)、抗生素抗炎治療。術(shù)前常規(guī)拍攝受累長骨正側(cè)位X線片，包括上下兩個(gè)關(guān)節(jié)，必要時(shí)行三維CT檢查明確骨折損傷類型，術(shù)前測(cè)量長骨長度及髓腔直徑。

1.3 手術(shù)方法

一般采用全身麻醉，年長患兒可選用臂叢或腰麻。25例均采用TEN進(jìn)行固定，其中4例采用骨折端小切口切開復(fù)位，21例采用閉合復(fù)位。先在透視下對(duì)患肢干骺端進(jìn)行定位，然后在骺板近骨折端 2.0 cm處作一個(gè)小切口，采用鈍性分離以達(dá)到骨膜處，垂直骨皮質(zhì)開口，用錐子鉆開骨皮質(zhì)，將錐子傾斜與骨干成45°角后，選取合適的髓內(nèi)釘（股骨、脛骨、肱骨選用的髓內(nèi)釘直徑為骨干峽部髓腔直徑的 1/3；前臂將尺、橈骨看作一個(gè)整體，髓內(nèi)釘直徑略小于髓腔直徑的2/3），根據(jù)骨折情況與進(jìn)釘點(diǎn)和骨骺間的距離對(duì)髓內(nèi)釘進(jìn)行對(duì)稱性預(yù)彎，預(yù)弧度為髓腔直徑的3倍，弧形與釘頭一致，將2根預(yù)彎的髓內(nèi)釘分別插入至骨折平面處暫停，透視下對(duì)患者進(jìn)行骨折復(fù)位并繼續(xù)進(jìn)釘，若復(fù)位困難，可在骨折處作一小切口，用頂棒協(xié)助復(fù)位。將2根髓內(nèi)釘插入至預(yù)定的最終位置（透視下根據(jù)骨折的具體類型決定進(jìn)釘?shù)淖罱K位置)［4］。旋轉(zhuǎn)2根髓內(nèi)釘?shù)姆较?，使弓背相?duì)，達(dá)到復(fù)位固定。折彎釘尾，一般骨皮 質(zhì)外保留 1.0～1.5 cm，剪斷后骨銼修整斷端使其埋于皮下。

1.4 圍手術(shù)期處理及隨訪計(jì)劃

手術(shù)前后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，術(shù)后采用石膏托或支具外固定保護(hù)患肢 1 個(gè)月，術(shù)后 12～14 d拆線，術(shù)后患者情況穩(wěn)定后即復(fù)查X線片。術(shù)后1、2、3、6、9、12個(gè)月定期隨訪復(fù)查，檢查釘尾情況、X線片觀察骨痂生長情況以及患肢恢復(fù)情況，并告知正確的功能鍛煉方法。術(shù)后9～12個(gè)月骨折完全愈合后拔除髓內(nèi)釘。

2 結(jié)果

手 術(shù) 時(shí) 間 為 35～75 min，平 均 55 min；出 血 量 為30～80 ml，平 均 50 ml。25 例患者全部獲得隨訪，隨訪時(shí)間為 2～15個(gè)月，平均 7.28 個(gè)月。其中4 例患者只隨訪2月余，可見大量骨痂形成，尚未完全愈合；其余21例均 獲得 骨 性愈 合，愈合 時(shí) 間為 6～17 周 ，平 均9周。術(shù)后3例出現(xiàn)皮膚刺激癥狀，系釘尾刺激形成滑囊，有無色清亮液體滲出，拆除TEN進(jìn)行切除滑囊清創(chuàng)縫合后癥狀消失，無感染情況發(fā)生，患肢功能恢復(fù)良好；1 例下肢短縮約 1.0 cm，但不影響功能。其余均無前臂旋轉(zhuǎn)功能受限、肢體短縮畸形和關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。典型病例見圖1。

3 討論

四肢長骨骨折在兒童骨折中較常見，傳統(tǒng)的治療方法有手法復(fù)位、石膏固定、牽引復(fù)位后加夾板或石膏固定等，但缺點(diǎn)包括：臥床時(shí)間長、容易發(fā)生骨折再移位、需反復(fù)調(diào)整、影響早期起床活動(dòng)及患兒難以配合治療等，且由于兒童生理結(jié)構(gòu)的特殊性，如延誤治療或因治療不當(dāng)常導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生以及生長畸形。近年來，隨著內(nèi)固定器械的發(fā)展及骨折治療理念的更新，采用TEN技術(shù)治療兒童長骨骨折受到國內(nèi)外小兒骨科醫(yī)師的一致認(rèn)可。

圖1 患兒，男，10歲，車禍傷至左脛腓骨骨折

TEN技術(shù)的原理是應(yīng)用“三點(diǎn)支撐”，即穿入點(diǎn)、骨折點(diǎn)、髓內(nèi)釘頭部與髓腔內(nèi)接觸點(diǎn)，從而維持骨折端位置穩(wěn)定。2 枚髓內(nèi)釘構(gòu)成內(nèi)框架[5]，骨折周圍功能完整的四周肌肉作為外框架，雙框架固定更加穩(wěn)定骨折局部。生物力學(xué)上將這種固定方法稱之為“內(nèi)夾 板”理 論[6]，這種 框 架模 式 可有效 促進(jìn)骨 痂生長，加速骨痂塑形，提高骨折愈合的質(zhì)量。其優(yōu)點(diǎn)包括：① 微創(chuàng)手術(shù)，切口小、損傷小、手術(shù)時(shí)間短、操作方便、康復(fù)快；② 閉合復(fù)位，不損傷內(nèi)、外骨膜的血供，髓內(nèi)釘?shù)膹椥栽试S骨折端的微動(dòng)，可在骨折端間產(chǎn)生縱向應(yīng)力刺激，同時(shí)促進(jìn)骨痂形成，有助于兒童骨折的快速愈合，增加骨折愈合后的強(qiáng)度；③不損傷骺板，不影響骨骼發(fā)育；④患兒無需制動(dòng)或制動(dòng)時(shí)間短，可早期活動(dòng)、痛苦小、效果確切；⑤ 取出內(nèi)固定簡(jiǎn)單，僅需切開皮下拔出即可。同時(shí)，TEN治療兒童長骨骨干骨折也有一些并發(fā)癥及不足之處：如術(shù)中即刻出現(xiàn)醫(yī)源性神經(jīng)損傷、軸向偏移固定或不穩(wěn)定、醫(yī)源性新骨折塊及髓內(nèi)釘自干骺端穿出等[7]，且手術(shù)過程需在“C”型臂X線機(jī)透視下復(fù)位固定，暴露在X線下可能會(huì)影響患兒的生長發(fā)育，但劑量較小，可通過提高術(shù)者經(jīng)驗(yàn)及技術(shù)水平等減少透視次數(shù)。術(shù)后并發(fā)癥包括傷口感染、關(guān)節(jié)積液、組織激惹、釘端刺破皮膚、骨折畸形愈合（旋轉(zhuǎn)、成角、短縮）等[8,9]。

釘尾刺激征是最常見的并發(fā)癥，多為釘尾過彎或過長所致。本研究中3例股骨出現(xiàn)皮膚刺激癥狀，形成滑囊，有無色清亮液體滲出，考慮釘尾過長引起，取出髓內(nèi)釘進(jìn)行切除滑囊清創(chuàng)后癥狀均消失，無感染情況發(fā)生。研究認(rèn)為釘尾長度應(yīng)保留 1.0～1.5 cm[10]，釘尾過短可能造成取出困難，甚至可能會(huì)滑入髓腔。本研究中1例出現(xiàn)下肢較對(duì)側(cè)短縮約1.0 cm，可 能 與 髓 內(nèi) 釘 偏 細(xì) ，術(shù) 后 不 適 當(dāng) 的 功 能 鍛煉，以及骨折不穩(wěn)定、術(shù)后未使用石膏或外固定支具固定等有關(guān)。

綜上所述，TEN治療兒童長骨骨干骨折具有微創(chuàng)、快速、安全、簡(jiǎn)便的臨床治療方法。此技術(shù)對(duì)皮膚的創(chuàng)口及各種組織的損傷均較小，不影響骨髓內(nèi)部的血液循環(huán)，不損傷骺板，術(shù)后骨折愈合時(shí)間短，治療疼痛小，術(shù)后并發(fā)癥少，是較好的手術(shù)治療方法。

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*通信作者：譚文甫，E-mail:Wenfu_tan126@.com