劉藝昌

[摘要] 目的 觀察分析微創(chuàng)手術(shù)治療早期聲門型喉癌及癌前病變的近期療效。 方法 選取2012年1月～2013年1月于本院治療的90例早期聲門型喉癌及癌前病變患者。其中33例進(jìn)行傳統(tǒng)喉裂開切除，將其定為A組，37例進(jìn)行CO2激光切除術(shù)，將其定為B組，20例進(jìn)行低溫等離子射頻消融術(shù)，將其定為C組。90例患者在進(jìn)行手術(shù)后，均進(jìn)行門診復(fù)查電子喉鏡，并進(jìn)行電話隨訪。 結(jié)果 從早期聲門型喉癌患者的手術(shù)時(shí)間上看，C組平均為（8.74±1.52）min，B組平均為（14.91±1.74）min，A組平均為（121.16±5.31）min。C組優(yōu)于B組，B組和C組均優(yōu)于A組（P<0.05）。從患者黏膜恢復(fù)情況上看，C組中12例為光滑，1例為不光滑；B組中4例為光滑，7例為不光滑；A組中15例為光滑，18例為不光滑， B組和A組間無明顯差異，C組明顯優(yōu)于B組和A組（P<0.05），從患者24個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)情況上看， 喉癌組中，11例低溫等離子術(shù)患者均未有復(fù)發(fā)。13 例CO2激光切除術(shù)患者中，1例復(fù)發(fā)， 癌前病變組中，8例低溫等離子術(shù)患者均未有復(fù)發(fā)。25例CO2激光切除術(shù)患者中，2例復(fù)發(fā)。 結(jié)論 在早期聲門型喉癌及癌前病變的治療中，可采用微創(chuàng)手術(shù)治療，其手術(shù)切割準(zhǔn)確且出血少，術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)較小、術(shù)后并發(fā)癥較少，并且恢復(fù)時(shí)間短，具有重要臨床應(yīng)用價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 微創(chuàng)手術(shù)；早期聲門型喉癌；癌前病變；近期療效

[中圖分類號(hào)] R739.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2014）03-179-04

對(duì)于喉癌這種疾病而言，其在頭頸部惡性腫瘤中，為常見惡性腫瘤。喉癌在呼吸道高發(fā)癌癥中居次位，因各種不同致癌因素，所產(chǎn)生的協(xié)同作用，與吸入大量粉塵，及大量廢棄等，均導(dǎo)致環(huán)境因素暴露增多[1]。喉癌發(fā)病率不斷增加，呈逐年上升趨勢(shì)。根據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)顯示，在頭頸腫瘤中，喉癌發(fā)生率>13%，在全身腫瘤中>2%[2]。因此，本文對(duì)微創(chuàng)手術(shù)治療早期聲門型喉癌及癌前病變的近期療效進(jìn)行了分析觀察，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年1月～2013年1月收治于本院的90例早期聲門型喉癌患者中，有癌前病變患者33例，喉癌患者57例。在關(guān)于早期喉癌手術(shù)中，男48例，女9例。其中傳統(tǒng)喉裂開切除33例，其中男27例，女6例；CO2激光切除術(shù)11例，其中男10例，女1例，低溫等離子射頻消融術(shù)13例，其中男11例，女2例。喉癌患者中，行喉裂開者平均為（59.1±9.2）歲，行等離子者平均（61.6±9.5）歲，行CO2激光者平均（58.5±10.1）歲。癌前病變患者中，無行喉裂開者。行等離子者平均（53.9±9.9）歲，行CO2激光者（54.9±7.0）歲。各組患者的年齡、性別及病程等，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

按照2002年國際抗癌聯(lián)合會(huì)對(duì)聲門型喉癌進(jìn)行的TNM分期標(biāo)準(zhǔn)[3]，Tis原位癌；T1腫瘤侵犯聲帶，可侵及前聯(lián)合，聲帶活動(dòng)正常，T1a腫瘤，局限于一側(cè)聲帶，T1b腫瘤，侵犯兩側(cè)聲帶；T2腫瘤，侵犯聲門上，或者聲門下，或者伴有聲帶活動(dòng)受限；T3腫瘤，局限于喉內(nèi)，聲帶固定，或者侵犯聲門旁間隙，或者伴有甲狀軟骨局灶破壞；T4a腫瘤，浸透甲狀軟骨板，或者侵及喉外組織；T4b腫瘤，侵及椎前間隙，侵及縱膈結(jié)構(gòu)，或者包裹頸總動(dòng)脈。與臨床相結(jié)合，定義Tis、T1a和T1b，及部分T2，均為早期聲門型喉癌[4]。本組90例患者均與上述標(biāo)準(zhǔn)相符，未出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

1.2 方法

進(jìn)行低溫等離子射頻消融術(shù)。首先，對(duì)患者進(jìn)行全身靜脈麻醉，麻醉導(dǎo)管根據(jù)實(shí)際需要，進(jìn)行選擇，可選用5.5mm，或者6.5mm直徑[5]。在麻醉生效后，置入支撐喉鏡，以充分暴露聲門。在30°鼻內(nèi)窺鏡下，首先，對(duì)腫瘤在聲門區(qū)的范圍，進(jìn)行探查。調(diào)整等離子手術(shù)系統(tǒng)切除功率，調(diào)至7～8檔，調(diào)整止血功率，調(diào)至3～5檔。使用喉鉗提起腫物，采用低溫等離子刀頭，對(duì)聲門區(qū)腫瘤，采用射頻刀頭，從距離腫瘤邊緣，約4mm范圍處，緊貼聲帶表面，開始消融腫瘤[6]。需向其周圍延伸切除，以確保安全緣，及安全深度。在進(jìn)行切割時(shí)，應(yīng)準(zhǔn)確、禁忌過分損害，一次性徹底切除。Tis的切除深度，為保留聲韌帶，T1為切除聲韌帶，及部分聲帶肌。如患者病變?yōu)榍旨扒斑B合，則將等離子刀頭前端彎曲，可將前連合病變至甲狀軟骨內(nèi)膜，進(jìn)行切割，并且暴露部分甲狀軟骨板。在切除腫瘤后，應(yīng)于安全緣處，鉗取局部組織送檢，在術(shù)中快速病理檢查中，均無腫瘤殘留。如患者術(shù)中出血較少，則可直接采用等離子止血。如患者出血較為猛烈，則使用雙極電凝止血。完整切除腫瘤并嚴(yán)密止血后，暴露創(chuàng)面，手術(shù)畢。在患者清醒后，拔出氣管套管。進(jìn)行手術(shù)后，根據(jù)患者體重，應(yīng)用地塞米松，使用劑量為5～10mg，術(shù)后予以患者全身應(yīng)用抗生素，使用時(shí)間為3～5d，防止術(shù)區(qū)感染，及喉黏膜水腫。同時(shí)，予以霧化吸入，2次/d，以減少創(chuàng)面痂皮。

進(jìn)行CO2激光治療?；颊呷∑脚P位，予以全身麻醉，待靜脈給藥麻醉生效后，插入氣管套管。支持喉鏡，充分暴露聲門，及病灶后，采用鹽水紗布，對(duì)聲門下套囊，麻醉插管，和聲帶周圍正常黏膜，進(jìn)行覆蓋。于顯微鏡直視下，分清正常組織，及病變的界限后，首先，采用顯微喉鉗，夾取部分病變組織，送至病理檢查。再按照聲帶病變范圍，和聲帶病變深度，于顯微鏡直視下，經(jīng)紅色激光瞄準(zhǔn)光斑指引，根據(jù)安全界線距離病變邊緣，約1～2mm處，采用CO2激光進(jìn)行手術(shù)[7]。

進(jìn)行喉裂開術(shù)。患者取仰臥位，肩膀下方墊高。進(jìn)行常規(guī)術(shù)區(qū)消毒，鋪放無菌手術(shù)巾。在全身麻醉生效后，進(jìn)行氣管切開，與喉裂開喉部分切除術(shù)。在頸部前方正中線，縱行切開，大約2.5cm切口。切口皮膚，及皮下組織，對(duì)頸部前方帶狀肌肉，進(jìn)行分離，避開甲狀腺狹部并找到氣管。對(duì)氣管第2環(huán)，或者第3環(huán)，進(jìn)行切開后，插入0.7～0.75mm氣管套管。在患者頸后固定氣管套管，外接呼吸機(jī)。上起甲狀軟骨切跡，下至環(huán)狀軟骨上緣，進(jìn)行頸部正中垂直切口，對(duì)皮膚、頸前肌肉，及皮下組織，進(jìn)行切開后，暴露甲狀軟骨。在甲狀軟骨上切跡上，采用尖刀，對(duì)甲狀軟骨外膜，進(jìn)行切開剝離。在甲狀軟骨上切跡垂直線上，對(duì)甲狀軟骨板，進(jìn)行垂直切開。通過前聯(lián)合約喉室，水平進(jìn)入喉腔。對(duì)腫瘤浸潤情況，進(jìn)行密切觀察，切除腫物并擴(kuò)大切緣，擴(kuò)大至正常組織5mm。進(jìn)行止血并沖洗術(shù)腔。甲狀軟骨外膜，及喉腔內(nèi)殘留黏膜修補(bǔ)喉腔，封閉喉腔后，對(duì)頸前肌肉群，進(jìn)行逐層縫合，并縫合皮下組織、皮膚，進(jìn)行加壓包扎創(chuàng)口。本組所選病例，均為喉部分切除，無聲帶分層切除者[8]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

我院采用SPSSSAS統(tǒng)計(jì)軟件完成統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，組間計(jì)量數(shù)據(jù)采用（）表示，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料對(duì)比采用x2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

從患者手術(shù)方式上看，33例為傳統(tǒng)喉裂開切除（A組）， 37例為CO2激光切除術(shù)（B組），20例為低溫等離子射頻消融術(shù)（C組）。

從喉癌患者手術(shù)時(shí)間上看，A組和B組比較，t=64.77，P<0.05，A組和C組比較，t=74.68，P<0.05，B組和C組比較，t=9.28，P<0.05。C組手術(shù)時(shí)間明顯少于B組，C組和B組均明顯少于A組，以P<0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

根據(jù)術(shù)前門診喉鏡檢查，與術(shù)后30d門診隨訪電子喉鏡，對(duì)聲帶黏膜恢復(fù)情況，進(jìn)行觀察，將術(shù)前喉鏡，與正常聲帶黏膜光滑程度，進(jìn)行對(duì)比。將黏膜增生肉芽，偽膜及瘢痕等，視為不光滑。從患者黏膜恢復(fù)情況上看，A組和B組相較，x2=0.03，P>0.05，C組和A組相較，x2=8.44， P<0.01，C組和B相較，x2=68.11， P<0.01。B組和A組間無明顯差異，C組明顯優(yōu)于B組和A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

從患者24個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)情況上看，喉癌組中，11例低溫等離子術(shù)患者均未有復(fù)發(fā)。13 例CO2激光切除術(shù)患者中，1例復(fù)發(fā)，為T1b，進(jìn)行喉全切除術(shù)，同時(shí)予以綜合治療。33例傳統(tǒng)喉裂開切除患者中，5例復(fù)發(fā)。其中T1b和Tis，均各為1例，T1a為3例，其中除1例T1a患者進(jìn)行放化療外，其余2例均進(jìn)行全喉切除術(shù)。癌前病變組中，8例低溫等離子術(shù)患者均未有復(fù)發(fā)。25例CO2激光切除術(shù)患者中，2例復(fù)發(fā)，均為重度不典型增生者，1例失訪，1例進(jìn)行喉裂開切除術(shù)，同時(shí)予以綜合治療。

3 討論

對(duì)于喉前病變而言，其包括聲帶白斑，以及慢性肥厚型喉炎等，該類基本通常會(huì)發(fā)生轉(zhuǎn)變，即轉(zhuǎn)化成喉癌。因此，需要及時(shí)的采取手術(shù)治療。對(duì)于早期喉癌而言，其預(yù)后較為良好，患者在進(jìn)行手術(shù)后5年內(nèi)，其生存率可超過80%，但是，對(duì)于大部分喉癌而言，其通常于較晚期，才被發(fā)現(xiàn)，進(jìn)而導(dǎo)致患者的生活質(zhì)量下降，對(duì)于大部分需要進(jìn)行全喉，或者喉部分切除的患者而言，其喉功能，以及發(fā)聲的質(zhì)量，均無法得到保證。

近年來，CO2激光得到快速的發(fā)展，在早期喉癌的臨床治療中，已得到應(yīng)用，此種手術(shù)方式，創(chuàng)傷較小，患者恢復(fù)較快，但是較易受到熱損傷，比如聲帶粘連等。低溫等離子射頻消融術(shù)，其屬于創(chuàng)新的微創(chuàng)技術(shù)，目前，在耳鼻喉科疾病的臨床治療中。已得到廣泛應(yīng)用。低溫等離子射頻消融術(shù)與支撐喉鏡，進(jìn)行聯(lián)合應(yīng)用，可在早期喉癌，以及癌前病變的臨床治療中，獲得確切的療效，而且與CO2激光相較，也具有其獨(dú)特之處。

采用微創(chuàng)手術(shù)治療早期聲門型喉癌及癌前病變，患者手術(shù)創(chuàng)傷小，喉部黏膜水腫輕，可避免在傳統(tǒng)手術(shù)中，所進(jìn)行的氣管切開，其疼痛較小且無呼吸困難。另外，患者在進(jìn)行手術(shù)后，即可進(jìn)流食，不需要進(jìn)行術(shù)前下鼻飼，可有效減少患者痛苦，及護(hù)理負(fù)擔(dān)。在患者進(jìn)行手術(shù)后30d，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)隨訪，在喉裂開患者中，約38%的患者表示療效差[9]，聲音恢復(fù)慢，對(duì)聲音功能不滿意。而采用微創(chuàng)手術(shù)治療患者中，除1例失訪外，均對(duì)聲音恢復(fù)滿意。在本組研究中，患者術(shù)后30d，其黏膜恢復(fù)情況中，等離子組恢復(fù)優(yōu)于激光組，由此可見，在近期聲音恢復(fù)中，微創(chuàng)手術(shù)優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)，低溫等離子與CO2激光相較，更具有優(yōu)勢(shì)。

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（收稿日期：2013-12-10）