孔繁麗

摘 要：隨著全國(guó)醫(yī)療資源逐漸共享及人口流動(dòng)日益加劇，越來(lái)越多的人涉及異地就醫(yī)，由此引發(fā)異地就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)困難的現(xiàn)象。通過(guò)描述目前的異地就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)存在著缺乏規(guī)范管理、報(bào)銷(xiāo)手續(xù)煩瑣、轉(zhuǎn)外醫(yī)療限制條件多等主要問(wèn)題，結(jié)合工作實(shí)際情況，提出異地就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)的幾點(diǎn)構(gòu)想。

關(guān)鍵詞：異地就醫(yī)；報(bào)銷(xiāo)；管理制度

中圖分類(lèi)號(hào)：F840 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1673-291X（2014）06-0102-02

一、異地就醫(yī)的現(xiàn)狀

多元化社會(huì)的當(dāng)今，人口流動(dòng)的數(shù)量不斷增長(zhǎng)，越來(lái)越多的人在異地生活、工作、學(xué)習(xí)，導(dǎo)致異地就醫(yī)的人數(shù)不斷攀升；截至2006年2月，全國(guó)有近300萬(wàn)人在異地就醫(yī)，轉(zhuǎn)診的參保人員在異地就醫(yī)超過(guò)100萬(wàn)人。據(jù)人社部社保中心2007年抽樣調(diào)查及分析數(shù)據(jù)顯示，中國(guó)各統(tǒng)籌地區(qū)異地居住的參保人員有450萬(wàn)人，異地就醫(yī)住院人數(shù)約占醫(yī)保住院總?cè)藬?shù)的5%，在異地發(fā)生的住院費(fèi)用占醫(yī)療總費(fèi)用的12%。具體占比情況是，異地就醫(yī)登記人數(shù)占當(dāng)?shù)芈毠めt(yī)保參保人數(shù)總體比例為1.47%，產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用占當(dāng)?shù)芈毠めt(yī)?？傎M(fèi)用的比例為1.91%，異地安置退休人員的比重占各類(lèi)異地就醫(yī)登記人員總體比例為71.41%，他們的異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)占各類(lèi)異地登記人員醫(yī)療費(fèi)總體比例為72.69%。據(jù)最新的人社部統(tǒng)計(jì)顯示：截至2013年11月底，全國(guó)持社?？ㄈ藬?shù)已突破5億。30個(gè)省份發(fā)行了社?？?，其中22個(gè)省份實(shí)現(xiàn)了所轄地市全部發(fā)卡。

其次，由于各地醫(yī)療資源的不均衡，大城市醫(yī)院數(shù)量多、資源豐富，而小城市醫(yī)療資源缺乏，醫(yī)療設(shè)備落后；及老百姓的傳統(tǒng)就醫(yī)觀念，大部分的老百姓會(huì)更傾向于選擇大城市、大醫(yī)院就醫(yī)治療。目前，各地醫(yī)療資源的分布情況華東地區(qū)優(yōu)于西南、西北地區(qū)，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)截至2012年底，全國(guó)三級(jí)甲等醫(yī)院共有1 431所，北京、上海兩大城市分別有58所、43所，數(shù)量高于四川、云南等多個(gè)省份，這些客觀因素都促成了患者更愿意異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)，加劇了異地就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)的困境。

二、異地就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)存在的幾個(gè)問(wèn)題

異地就醫(yī)由于其特殊性已成為全國(guó)各地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理工作的難點(diǎn)及重點(diǎn)。如何加快完善異地就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)管理機(jī)制是重中之重。目前異地就醫(yī)常見(jiàn)的幾個(gè)突出問(wèn)題，主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

（一）異地就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)缺乏相應(yīng)的基準(zhǔn)

由于各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的差異，醫(yī)療保障待遇也各有不同。所以目前多地采用的異地報(bào)銷(xiāo)政策主要是“一刀切”的做法：只有住院醫(yī)療費(fèi)用可以報(bào)銷(xiāo)，門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用不可報(bào)銷(xiāo)，對(duì)于參保人員的病種不做詳細(xì)分類(lèi)及說(shuō)明。這樣的做法導(dǎo)致許多惡性腫瘤病人、透析病人在門(mén)診發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用無(wú)法得到醫(yī)療保障。

（二）異地就醫(yī)的真實(shí)性無(wú)法準(zhǔn)確核實(shí)

一方面，各地的異地報(bào)銷(xiāo)管理機(jī)制尚不完善，部分縣級(jí)、村級(jí)的基層經(jīng)辦人員權(quán)利較大，報(bào)銷(xiāo)審核時(shí)存在一定風(fēng)險(xiǎn)；另一方面，各省之間的信息資源尚未連接，無(wú)法通過(guò)信息平臺(tái)直接查到病人的病史資料及相關(guān)信息。目前仍然通過(guò)傳統(tǒng)的方法，多以電話(huà)或信函的方式來(lái)核對(duì)病人的信息；但這種方法僅適用于異地報(bào)銷(xiāo)人數(shù)少的情況，如果異地報(bào)銷(xiāo)人數(shù)眾多，這種方法并不適合。

（三）異地就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)手續(xù)煩瑣 轉(zhuǎn)外醫(yī)療限制條件多

目前各地報(bào)銷(xiāo)流程互不統(tǒng)一，異地就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)申請(qǐng)表的內(nèi)容及形式五花八門(mén)，有的地區(qū)需要居住地街道及居住地醫(yī)保中心蓋章，有的地區(qū)需要就醫(yī)地區(qū)市級(jí)或省級(jí)醫(yī)保中心蓋章，有的地區(qū)規(guī)定轉(zhuǎn)診醫(yī)院一次只能定點(diǎn)一所醫(yī)院，有的地區(qū)要求第一家轉(zhuǎn)診定點(diǎn)醫(yī)院開(kāi)具第二家就診醫(yī)院的轉(zhuǎn)診申請(qǐng)單；舉例而言，張老伯，68歲，A省某村人，患有糖尿病、心臟病二十年，體檢發(fā)現(xiàn)肺部腫瘤，需轉(zhuǎn)往B省腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院；治療中張老伯突發(fā)心臟病轉(zhuǎn)至B省綜合性醫(yī)院治療，回A省申請(qǐng)異地報(bào)銷(xiāo)時(shí)被告知只有轉(zhuǎn)診定點(diǎn)醫(yī)院即B省腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用可以報(bào)銷(xiāo)，B省綜合性醫(yī)院發(fā)生的費(fèi)用不可報(bào)銷(xiāo)?？蓤?bào)銷(xiāo)比例低于本地就醫(yī)，同時(shí)增加了參保人員為報(bào)銷(xiāo)來(lái)回奔波的辛勞。

（四）異地醫(yī)保印章的使用缺乏規(guī)范管理

首先要明確異地醫(yī)保印章的作用，是為了證明病人的就醫(yī)過(guò)程屬實(shí)還是為了證明病人的醫(yī)療費(fèi)用可以報(bào)銷(xiāo)？如果證明就醫(yī)過(guò)程屬實(shí)，這就屬于醫(yī)政范疇；如果證明醫(yī)療費(fèi)用能否報(bào)銷(xiāo)，就屬于參保當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保障機(jī)構(gòu)工作范圍。那么，異地醫(yī)保的印章，究竟能說(shuō)明什么？況且，各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)異地醫(yī)保印章的管理存在明顯的缺陷，病人只要拿著出院小結(jié)、病史資料、檢查報(bào)告單，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)在這些材料上蓋章，辦事人員就蓋章，那么公章的公信度、威信度大大下降。

三、異地就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)的幾個(gè)構(gòu)想

（一）就醫(yī)地（跨?。┙?jīng)辦異地報(bào)銷(xiāo)

由于目前中國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)普遍存在工作人員少，業(yè)務(wù)量大，異地就醫(yī)范圍廣、分散、復(fù)雜，給異地就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)的管理增加了難度。假設(shè)自上而下單獨(dú)設(shè)立國(guó)家異地醫(yī)療保障辦事處、省級(jí)異地醫(yī)療保障辦事處，建立統(tǒng)一的管理辦法，統(tǒng)一經(jīng)辦異地就醫(yī)費(fèi)用；經(jīng)辦人員熟悉各地醫(yī)療保險(xiǎn)細(xì)則，病人在就醫(yī)地，跨省份即可辦理報(bào)銷(xiāo)手續(xù)；費(fèi)用由就醫(yī)地的異地報(bào)銷(xiāo)辦事處先行墊付，隨后，由國(guó)家異地醫(yī)療保障辦事處統(tǒng)一核對(duì)各省上交的費(fèi)用清單，核對(duì)無(wú)誤后通知各地辦事處匯款至其他省級(jí)的異地報(bào)銷(xiāo)辦事處。這種方法相較于參保人員回參保地報(bào)銷(xiāo)，更便于核實(shí)參保人員的就醫(yī)行為是否屬實(shí)，也方便老百姓最快捷地得到報(bào)銷(xiāo)。

（二）提高異地報(bào)銷(xiāo)統(tǒng)籌專(zhuān)項(xiàng)基金

在2013年3月14日舉行的“醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革”發(fā)布會(huì)上，人力資源和社會(huì)保障部副部長(zhǎng)、國(guó)務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室副主任胡曉義介紹，異地就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)問(wèn)題來(lái)自于醫(yī)保的統(tǒng)籌層次低，目前中國(guó)的醫(yī)保統(tǒng)籌層次普遍到了市一級(jí)，省級(jí)統(tǒng)籌還只在幾個(gè)省做試點(diǎn)，只有統(tǒng)籌層次高了，異地就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)的次數(shù)才能降下來(lái)。各地區(qū)根據(jù)自身的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，適當(dāng)提高異地報(bào)銷(xiāo)專(zhuān)項(xiàng)基金的數(shù)額。目前中國(guó)的基金來(lái)源有以下幾種方式：（1）行政機(jī)關(guān)由各級(jí)財(cái)政安排。（2）財(cái)政供給的事業(yè)單位由各級(jí)財(cái)政視財(cái)政補(bǔ)助及事業(yè)收入情況安排，其他事業(yè)單位在事業(yè)收入或經(jīng)營(yíng)收入中提取的醫(yī)療基金中列支。（3）企業(yè)在職工福利費(fèi)中開(kāi)支。（4）進(jìn)入再就業(yè)服務(wù)中心的企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，包括單位繳費(fèi)和個(gè)人繳費(fèi)，均由再就業(yè)服務(wù)中心按統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工社會(huì)平均工資的60%為基數(shù)繳納。（5）掛編、請(qǐng)長(zhǎng)假、未進(jìn)再就業(yè)服務(wù)中心、停薪留職等人員的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由原單位代收代繳。這部分來(lái)源已遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿(mǎn)足日益增長(zhǎng)的醫(yī)療費(fèi)用，如何另辟蹊徑增加統(tǒng)籌資金是當(dāng)務(wù)之急。鼓勵(lì)社會(huì)人士積極參與，開(kāi)展公益活動(dòng)、拍賣(mài)活動(dòng)等募捐形式，或擴(kuò)大參保人群范圍、提高參保人員繳費(fèi)基數(shù)等擴(kuò)充統(tǒng)籌資金庫(kù)。只有統(tǒng)籌層次高了，才是解決異地就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)的有效途徑。endprint

（三）引入商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)

政府可以嘗試通過(guò)購(gòu)買(mǎi)服務(wù)委托保險(xiǎn)公司代理，作為補(bǔ)充性的醫(yī)療保障，但是否參與的權(quán)力交由參保人自主選擇。政府需要做的是制定政策，規(guī)范管理，與商業(yè)保險(xiǎn)明確分工，各司其職，但又相互補(bǔ)充。保險(xiǎn)公司根據(jù)各類(lèi)人群、其身體狀況不同、收入水平不同、生活質(zhì)量要求不同，設(shè)計(jì)具有針對(duì)性的醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品[1]。盡管引入商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，老百姓存在一定的質(zhì)疑，畢竟商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的社會(huì)定位主要以營(yíng)利性為本質(zhì)，不免會(huì)走樣，但風(fēng)險(xiǎn)幾率與成功幾率是等價(jià)的。

（四）建立統(tǒng)一的管理制度

目前各地區(qū)使用的異地就醫(yī)轉(zhuǎn)診表格大不相同，因各地制度不同，職能權(quán)限不同，審核要求不同，異地就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)申請(qǐng)表的內(nèi)容及形式五花八門(mén)。有的地區(qū)需要居住地街道及居住地醫(yī)保中心蓋章，有的地區(qū)需要就醫(yī)地區(qū)市級(jí)或省級(jí)醫(yī)保中心蓋章，有的地區(qū)規(guī)定轉(zhuǎn)診醫(yī)院一次只能定點(diǎn)一所醫(yī)院，有的地區(qū)要求第一家轉(zhuǎn)診定點(diǎn)醫(yī)院開(kāi)具第二家就診醫(yī)院的轉(zhuǎn)診申請(qǐng)單。統(tǒng)一異地就醫(yī)保險(xiǎn)的填報(bào)表格，不僅便于醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理，方便更準(zhǔn)確核實(shí)，政府建立統(tǒng)一的異地就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)管理制度，統(tǒng)一表格內(nèi)容及表格形式，明確各部門(mén)的權(quán)限，統(tǒng)一公章樣式，規(guī)范使用范圍；有利于經(jīng)辦部門(mén)準(zhǔn)確核對(duì)參保人的就醫(yī)信息，也便于統(tǒng)一管理存檔，方便日后統(tǒng)計(jì)研究及其他需要。

（五）強(qiáng)化信息聯(lián)網(wǎng)管理

盡快建立區(qū)域性的計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)，使異地人員的管理信息化和網(wǎng)絡(luò)化[2]。通過(guò)網(wǎng)絡(luò)實(shí)時(shí)查詢(xún)到參保人員的異地就醫(yī)信息，及異地人員在所屬地的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，按照其待遇進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。這不僅有利于經(jīng)辦部門(mén)及時(shí)核對(duì)參保人員的醫(yī)療費(fèi)用的真實(shí)性，也方便政府部門(mén)統(tǒng)一管理參保人員信息及存檔。

（六）統(tǒng)一基本醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)范圍及目錄

根據(jù)勞動(dòng)和社會(huì)保障部等五部門(mén)《關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)意見(jiàn)的通知》（勞社部發(fā)[1999]22號(hào)）的規(guī)定，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍的制定，采用排除法分別規(guī)定基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予以支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍和基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍，除了文件中列出的不予支付項(xiàng)目外，其他的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目均可納入基本醫(yī)療支付范圍。醫(yī)保部門(mén)應(yīng)酌情根據(jù)參保人員的病情，做相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)，尤其是惡性腫瘤、透析、器官移植等重大疾病的參保人員，避免“一刀切”，只有住院費(fèi)用能報(bào)銷(xiāo)的做法。統(tǒng)一異地就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)范圍及目錄后，不僅大大降低了經(jīng)辦部門(mén)審核報(bào)銷(xiāo)的工作量，所得報(bào)銷(xiāo)時(shí)間，降低了管理成本，更有利于日后的異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。但考慮到各地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，在醫(yī)保支付比例上可參照當(dāng)?shù)氐膶?shí)際收入?yún)^(qū)分A類(lèi)、B類(lèi)、C類(lèi)地區(qū)，進(jìn)一步制定相應(yīng)的階梯比例。

參考文獻(xiàn)：

[1] 何文炯.社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)在醫(yī)療保障體系中互促共進(jìn)[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)，2013，（61）.

[2] 王楓.異地就醫(yī)情況簡(jiǎn)析[G]//醫(yī)療保險(xiǎn)優(yōu)秀論文集.北京：中國(guó)勞動(dòng)社會(huì)保障出版社，2006：992-997.

[責(zé)任編輯 陳丹丹]endprint