謝錦金　謝建寧

[摘要] 目的 探討兒童多重耐藥肺炎克雷伯菌敗血癥的危險因素、治療方法以及臨床預后。方法 回顧分析37例多重耐藥肺炎克雷伯菌感染敗血癥患兒的臨床資料。 結果 早產(chǎn)、雙胎、低體重出生、侵入性操作史、中性粒細胞減少以及圍生期窒息史均是敗血癥患兒的危險因素；多重耐藥率為94.9%；經(jīng)驗性應用碳青霉烯類藥物治愈率達62.5%，4例死亡，均檢出產(chǎn)ESBLs菌株。 結論 肺炎克雷伯菌敗血癥患兒存在嚴重多重耐藥，產(chǎn)ESBLs的檢出率高，長期動態(tài)監(jiān)測患兒的肺炎克雷伯菌耐藥趨勢，積極篩查存在多重耐藥菌者，合理應用抗生素至關重要。

[關鍵詞] 敗血癥；兒童；多重耐藥；肺炎克雷伯菌

[中圖分類號] R446.5 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-0616（2014）03-60-03

兒童敗血癥在臨床中較為常見，因其缺乏特異性臨床表現(xiàn)，且血培養(yǎng)的時間較長，目前尚無快速測定方法，導致病情惡化，具有較高的死亡率[1]。肺炎克雷伯菌是臨床常見條件致病菌，是引起醫(yī)院感染的主要致病菌。臨床研究發(fā)現(xiàn)，兒童敗血癥的病原菌中，肺炎克雷伯菌占主要地位，其對于碳青霉素類抗菌藥物的耐藥率呈現(xiàn)增高的趨勢，且出現(xiàn)了多重耐藥現(xiàn)象[2]。本研究探討了兒童多重耐藥肺炎克雷伯菌敗血癥的危險因素、臨床治療方法以及預后等，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2012年1月～2013年10月，我院收治的敗血癥且經(jīng)血培養(yǎng)顯示肺炎克雷伯菌陽性的患兒39例，其中，2例非多重耐藥患兒除外，37例（94.9%）為多重耐藥，列入本次研究。

1.2 方法

1.2.1 菌株培養(yǎng)以及藥敏試驗 所有患兒均取2～3mL靜脈血，將其接種于臨床兒童血液培養(yǎng)增菌瓶中。在48h之內(nèi)出現(xiàn)細菌生長后，即進行細菌鑒定以及藥敏試驗。藥敏試驗操作進行判斷按照CLSI要求實施。

1.2.2 產(chǎn)ESBLs的檢測 產(chǎn)ESBLs的檢測參照美國NCCLS2000關于藥敏試驗操作的標準進行，抗生素紙片包括頭孢他啶以及頭孢他啶聯(lián)合棒酸紙片、頭孢噻肟以及頭孢噻肟聯(lián)合棒酸紙片。

1.2.3 質(zhì)控菌株 包括肺炎克雷伯菌ATCC700603、大腸埃希菌ATCC2592，均由衛(wèi)生部臨床檢驗中心提供。以肺炎克雷伯菌ATCC BAA-1705作為陽性對照，以肺炎克雷伯菌ATCC BAA-1706作為陰性對照。

1.3 統(tǒng)計學分析

數(shù)據(jù)以SPSS18.0軟件分析，以（）表示計量資料，經(jīng)t檢驗；以率（%）表示計數(shù)資料，經(jīng)x2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床資料

本組37例多重耐藥肺炎克雷伯菌敗血癥患兒中，25例來自新生兒科，9例來自血液科，3例來自ICU。其中，男18例（48.6%），女19例（51.4%），男女發(fā)生率無明顯差異（P>0.05）。確診時年齡12h～8歲，其中，26例（70.3%）≤28d，11例（29.7%）>28d。28例（75.7%）患兒為醫(yī)院獲得性感染，另9例（24.3%）為社區(qū)獲得性感染。按照血培養(yǎng)顯示為陽性的時間分類，7例（18.9%）為早發(fā)型敗血癥（≤出生7d），30例（81.1%）為晚發(fā)型（>出生7d）。

2.2 合并癥

根據(jù)年齡分為新生兒組（26例，日齡≤28d）和非新生兒組（11例，日齡>28d）。兩組的造血系統(tǒng)腫瘤發(fā)生率差異顯著（P<0.05），其余均無明顯差異，見表1。

2.3 危險因素分析

兩組的新生兒組的早產(chǎn)、雙胎、低體重出生率顯著高于非新生兒組；非新生兒組的非侵入性操作史、圍生期窒息以及中性粒細胞減少率顯著高于新生兒組（P<0.05）。見表2。

2.4 抗生素應用情況

兩組患兒的抗生素應用史除哌拉西林/他唑巴坦之外均存在顯著差異（P>0.05）。見表3。

2.5 耐藥情況分布

本組37例患兒對于哌拉西林以及氨芐青霉素完全耐藥，耐藥率為100%。對于阿莫西林/棒酸的耐藥率為81.1%，對哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率為97.3%；對頭孢唑啉、頭孢噻肟、頭孢吡肟以及頭孢他啶的耐藥率依次為94.5%、91.9%、89.2%、86.5%；對氨曲南的耐藥率為89.2%；對美羅培南和亞胺硫霉素同時耐藥，耐藥率均為13.5%。左氧氟沙星以及多粘菌素不耐藥，敏感度為100.0%。

2.6 治療以及臨床預后

本組37例多重耐藥肺炎克雷伯菌敗血癥患兒中，18例（48.6%）治愈，9例（24.3%）好轉(zhuǎn)，6例（16.2%）中途放棄治療，4例（10.8%）死亡。住院時間6h～82d，平均為（25.5±3.2）d。2例在入院48h內(nèi)即死亡，4例放棄治療，無法判斷療效。16例予以經(jīng)驗性應用碳青霉烯類抗生素治療，療程在6d以上，其中，10例治愈，1例獲得好轉(zhuǎn)。1例合并NEC患兒應用環(huán)丙沙星與甲硝唑聯(lián)合治療，有效控制感染。1例疑為NEC，單純應用環(huán)丙沙星未控制感染，予以氨曲南、舒普深以及甲硝唑治療后控制。

3 討論

3.1 危險因素分析

肺炎克雷伯菌是一種常見腸道及呼吸道條件致病菌，其多重耐藥菌種在晚發(fā)型以及醫(yī)院獲得感染性新生兒敗血癥中具有較高的分離率[3]。本組中有75.7%患兒為醫(yī)院獲得性感染，24.3%為社區(qū)獲得性感染，晚發(fā)型占81.1%，與相關研究報道結果一致[4]。有研究發(fā)現(xiàn)，該病患兒常合并先心病以及肺炎等。此外，NEC患兒也容易并發(fā)敗血癥，可能是由于小兒免疫功能以及消化道結構尚不成熟，容易引起細菌感染或者定植等所致[5]。本研究顯示，中性粒細胞減少也是患兒發(fā)生該病的重要原因。國內(nèi)相關研究資料顯示，肺炎克雷伯菌感染是敗血癥的重要致病菌[6]。本研究結果顯示，早產(chǎn)、多胎、低出生體重以及圍生期窒息均是新生兒敗血癥的危險因素。圍生期窒息、侵入性操作史也可引起敗血癥[6]。分析本組抗生素應用史，多應用第二、三代頭孢菌素以及哌拉西林/他唑巴坦，提示這些藥物應用史與發(fā)生肺炎克雷伯菌多重耐藥密切相關，且已得到相關研究的證實[7]。還有研究顯示，這類藥物的應用史還與碳青霉烯類藥物的耐藥有關[8-9]。故認為近期抗生素的應用史能夠作為細菌耐藥情況判斷的獨立危險因素，且其應用情況與醫(yī)院感染患兒的死亡率升高有密切關系。endprint

3.2 臨床治療與預后分析

臨床研究發(fā)現(xiàn)，對于成人產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌感染敗血癥患者，經(jīng)驗性地應用碳青霉烯類抗菌藥物是較高的可行性[6]。本研究中，16例患兒予以經(jīng)驗性應用碳青霉烯類抗生素治療，療程在6d以上，其中，10例（62.5%）治愈，治愈率相對較高。同時，有8例患兒根據(jù)其合并癥分別聯(lián)合應用抗真菌以及厭氧菌治療獲得痊愈。故認為經(jīng)驗性應用碳青霉烯類藥物，并根據(jù)合并癥聯(lián)合應用抗真菌以及厭氧菌是可行的。對于合并NEC的多重耐藥肺炎克雷伯菌敗血癥患兒，則應以環(huán)丙沙星與抗厭氧菌聯(lián)合治療。本組4例死亡患兒中，均分離出了產(chǎn)ESBLs菌株，故認為產(chǎn)ESBLs可能與臨床預后有關，但關于其具體作用機制，還有待深入研究。

綜上所述，肺炎克雷伯菌敗血癥患兒多具有嚴重多重耐藥現(xiàn)象，產(chǎn)ESBLs的檢出率較高，嚴重影響患兒的臨床預后。應密切監(jiān)測患兒的肺炎克雷伯菌耐藥趨勢，定期進行多重耐藥菌篩查，在臨床用藥過程中，應根據(jù)細菌培養(yǎng)以及藥敏試驗合理用藥，以降低肺炎克雷伯菌的感染率以及多重耐藥。

[參考文獻]

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[9] 李娟，王曉輝，呂曉菊，等.成人肺炎克雷伯菌敗血癥53例臨床分析[J].中國抗生素雜志，2008，33（8）：491-494.

（收稿日期：2013-12-03）endprint

3.2 臨床治療與預后分析

臨床研究發(fā)現(xiàn)，對于成人產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌感染敗血癥患者，經(jīng)驗性地應用碳青霉烯類抗菌藥物是較高的可行性[6]。本研究中，16例患兒予以經(jīng)驗性應用碳青霉烯類抗生素治療，療程在6d以上，其中，10例（62.5%）治愈，治愈率相對較高。同時，有8例患兒根據(jù)其合并癥分別聯(lián)合應用抗真菌以及厭氧菌治療獲得痊愈。故認為經(jīng)驗性應用碳青霉烯類藥物，并根據(jù)合并癥聯(lián)合應用抗真菌以及厭氧菌是可行的。對于合并NEC的多重耐藥肺炎克雷伯菌敗血癥患兒，則應以環(huán)丙沙星與抗厭氧菌聯(lián)合治療。本組4例死亡患兒中，均分離出了產(chǎn)ESBLs菌株，故認為產(chǎn)ESBLs可能與臨床預后有關，但關于其具體作用機制，還有待深入研究。

綜上所述，肺炎克雷伯菌敗血癥患兒多具有嚴重多重耐藥現(xiàn)象，產(chǎn)ESBLs的檢出率較高，嚴重影響患兒的臨床預后。應密切監(jiān)測患兒的肺炎克雷伯菌耐藥趨勢，定期進行多重耐藥菌篩查，在臨床用藥過程中，應根據(jù)細菌培養(yǎng)以及藥敏試驗合理用藥，以降低肺炎克雷伯菌的感染率以及多重耐藥。

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[9] 李娟，王曉輝，呂曉菊，等.成人肺炎克雷伯菌敗血癥53例臨床分析[J].中國抗生素雜志，2008，33（8）：491-494.

（收稿日期：2013-12-03）endprint

3.2 臨床治療與預后分析

臨床研究發(fā)現(xiàn)，對于成人產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌感染敗血癥患者，經(jīng)驗性地應用碳青霉烯類抗菌藥物是較高的可行性[6]。本研究中，16例患兒予以經(jīng)驗性應用碳青霉烯類抗生素治療，療程在6d以上，其中，10例（62.5%）治愈，治愈率相對較高。同時，有8例患兒根據(jù)其合并癥分別聯(lián)合應用抗真菌以及厭氧菌治療獲得痊愈。故認為經(jīng)驗性應用碳青霉烯類藥物，并根據(jù)合并癥聯(lián)合應用抗真菌以及厭氧菌是可行的。對于合并NEC的多重耐藥肺炎克雷伯菌敗血癥患兒，則應以環(huán)丙沙星與抗厭氧菌聯(lián)合治療。本組4例死亡患兒中，均分離出了產(chǎn)ESBLs菌株，故認為產(chǎn)ESBLs可能與臨床預后有關，但關于其具體作用機制，還有待深入研究。

綜上所述，肺炎克雷伯菌敗血癥患兒多具有嚴重多重耐藥現(xiàn)象，產(chǎn)ESBLs的檢出率較高，嚴重影響患兒的臨床預后。應密切監(jiān)測患兒的肺炎克雷伯菌耐藥趨勢，定期進行多重耐藥菌篩查，在臨床用藥過程中，應根據(jù)細菌培養(yǎng)以及藥敏試驗合理用藥，以降低肺炎克雷伯菌的感染率以及多重耐藥。

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