余曉燕

抗生素濫用是當(dāng)前中國(guó)農(nóng)村醫(yī)療領(lǐng)域中的普遍事實(shí)，當(dāng)前流行的解釋將其歸因?yàn)閷I(yè)權(quán)力的市場(chǎng)化運(yùn)作。[注]參見(jiàn)Ruifang, Zhang,“Antibiotic Resistance as a Global Threat: Evidence from China，Kuwait and the United States”,Global Health，vol.2,2006,pp.2～6；劉玉平，張曉峰《抗生素濫用的危害及其防范》，《中外醫(yī)療》2012年第1期。作為權(quán)威的官方媒體，《光明日?qǐng)?bào)》也于2011年10月19日第6版刊文指出，中國(guó)已經(jīng)成為全球抗生素濫用最嚴(yán)重的國(guó)家，每年人均“掛8瓶水”，而其中80%的病人不需要使用抗生素治療。盡管官方媒體和醫(yī)學(xué)研究給出了抗生素濫用的權(quán)威數(shù)據(jù)，作為人類學(xué)的探索，本文仍不得不提出如下質(zhì)問(wèn)：抗生素治療與濫用之間的微妙界限該如何確定，尤其是在那些日常具體的醫(yī)療技術(shù)實(shí)踐中？具體而言，治療活動(dòng)中的醫(yī)患雙方處于不平等的權(quán)力關(guān)系格局之中，信息不對(duì)稱的結(jié)果是，醫(yī)生幾乎完全主導(dǎo)著醫(yī)患交往的過(guò)程；而在市場(chǎng)條件下，處于主導(dǎo)地位的醫(yī)生受功利動(dòng)機(jī)誘導(dǎo)，從而導(dǎo)致了抗生素類藥物臨床濫用。這套解釋無(wú)疑切中了抗生素濫用中的權(quán)力和市場(chǎng)邏輯，但卻無(wú)力回應(yīng)下列顯而易見(jiàn)的質(zhì)疑。諸如，為什么是抗生素而非其它的技術(shù)手段在日常治療中被普遍乃至過(guò)度使用？為什么抗生素治療的濫用呈現(xiàn)明顯的區(qū)域差異，尤其是城鄉(xiāng)差異？而在微觀的層次上，具體治療活動(dòng)中的患者究竟是醫(yī)學(xué)權(quán)力撥弄下的無(wú)奈棋子，抑或治療過(guò)程的積極參與者？

顯然，抗生素治療的濫用不能被還原為純粹的權(quán)力和市場(chǎng)運(yùn)作。在醫(yī)學(xué)的領(lǐng)域中，必須首先承認(rèn)專業(yè)性作為醫(yī)學(xué)權(quán)力市場(chǎng)化運(yùn)作之根基這一事實(shí)。更具體地說(shuō)，醫(yī)學(xué)技術(shù)作為專業(yè)性的具體表現(xiàn)，規(guī)范著特定社會(huì)在醫(yī)學(xué)化進(jìn)程中的具體軌跡與內(nèi)涵。這正是本文要探究的基本問(wèn)題。從技術(shù)的角度看，抗生素治療塑造了專業(yè)權(quán)力，而這一專業(yè)權(quán)力又是嵌入具體的社會(huì)情境中，演繹出特定社會(huì)“醫(yī)學(xué)化”(medicalization)的技術(shù)軌跡。

2006年10月至2009年1月之間，筆者曾3次造訪云南省城子鎮(zhèn)，累積進(jìn)行約6個(gè)月的調(diào)查，了解當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療衛(wèi)生狀況。城子鎮(zhèn)是中緬邊境線上的一個(gè)普通鄉(xiāng)鎮(zhèn)，過(guò)去曾為縣府駐地，因此鎮(zhèn)、村兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)比較齊備，而筆者在對(duì)這兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的日常業(yè)務(wù)活動(dòng)中，都發(fā)現(xiàn)了抗生素治療的普遍濫用，尤其是在村一級(jí)的衛(wèi)生室中。筆者通過(guò)調(diào)查細(xì)致了解了村醫(yī)的日常治療工作，本文援引的經(jīng)驗(yàn)材料均來(lái)自這些調(diào)查收獲。

一、重返醫(yī)學(xué)化命題

醫(yī)學(xué)化是醫(yī)學(xué)社會(huì)學(xué)的核心概念之一。大約在20世紀(jì)70年代，圍繞醫(yī)學(xué)化概念的探討在醫(yī)學(xué)社會(huì)學(xué)領(lǐng)域呈現(xiàn)興盛之勢(shì)。在最經(jīng)典的意義上，醫(yī)學(xué)化被界定為現(xiàn)代社會(huì)中醫(yī)學(xué)體制的深化與擴(kuò)張過(guò)程。1970年，弗萊德森(Eliot Freidson)發(fā)表了他關(guān)于醫(yī)學(xué)職業(yè)(profession of medicine)的系統(tǒng)闡述。他認(rèn)為，建立在專業(yè)性、科學(xué)性基礎(chǔ)之上的醫(yī)學(xué)知識(shí)，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)權(quán)力的合法性來(lái)源，然而只有將抽象的醫(yī)學(xué)知識(shí)納入正式的體制化進(jìn)程，醫(yī)學(xué)職業(yè)的合法性、權(quán)威性才能在公眾面前得以普遍確立。而這一現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的體制化進(jìn)程或者說(shuō)醫(yī)學(xué)權(quán)威的確立過(guò)程，就是現(xiàn)代社會(huì)的醫(yī)學(xué)化過(guò)程。[注]參見(jiàn)Eliot Freidson,Profession of Medicine:A Study of the Sociology of Applied Knowledge,New York:Dodd, Mead,1970.

醫(yī)學(xué)化并不總是意味著救死扶傷的正面效益，其對(duì)現(xiàn)代社會(huì)中個(gè)體生活和生命質(zhì)量的危害也不容忽視。就在弗萊德森為醫(yī)學(xué)化進(jìn)程積極正名之時(shí)，其消極后果也開(kāi)始受到關(guān)注和批判。誠(chéng)如伊里奇(Ivan Illich)所言，在現(xiàn)代社會(huì)中，由于職業(yè)壟斷、決策集中、技術(shù)泛濫等諸多原因，醫(yī)學(xué)化的進(jìn)展恰似流行病的蔓延，難以阻擋且災(zāi)難深重，給個(gè)體帶來(lái)的往往是沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、身體自愈能力的喪失、感受生活及把握生命的經(jīng)驗(yàn)和力量的衰減。[注]Ivan Illich,“The Medicalization of Life”，Journal of Medical Ethics，vol.1,no.2,1975,pp.73～77；參見(jiàn)Illich, Ivan,Medical Nemesis: The Expropriation of Health,London:Calder & Boyars,1976.盡管伊里奇的分析將我們的關(guān)注引向現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的消極作用，并警醒我們維持現(xiàn)代醫(yī)學(xué)體制良性運(yùn)轉(zhuǎn)之艱難與必要，但他還沒(méi)有走到對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)體制的本質(zhì)性批判這一步。

這方面最早的工作應(yīng)該是由左拉(Irving Zola)作出。1972年，左拉在他那篇堪稱經(jīng)典的文章中揭露了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)體制的權(quán)力本質(zhì)。他指出，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)實(shí)踐早已越出了治療身心疾病的常規(guī)邊界，而是在專業(yè)和客觀的名義下，日益取代法律、宗教等規(guī)范體系，成為現(xiàn)代國(guó)家控制日常生活中道德和規(guī)范行為的一種更為普遍的權(quán)力工具和控制手段。[注]Irving Zola,“Medicine as an Institution of Social Control”，Sociological Review,vol.20,1972,pp.487～504.左拉的這種觀點(diǎn)后來(lái)被普遍應(yīng)用于針對(duì)越軌行為的矯治研究。如康拉德(Peter Conrad)以同性戀、酗酒、兒童偏差行為等為例，揭示了醫(yī)學(xué)化就是將傳統(tǒng)社會(huì)中道德定義下的“壞”(badness)，轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)代社會(huì)中由醫(yī)學(xué)定義的“病”(sickness)的社會(huì)控制過(guò)程，即將非醫(yī)學(xué)的問(wèn)題轉(zhuǎn)化為醫(yī)學(xué)問(wèn)題并予以相應(yīng)處置。[注]參見(jiàn)Peter Conrad and Joseph Schneider,Deviance and Medicalization:From Badness to Sickness (Expanded Edition),Philadelphia:Temple University Press,1992;Peter Conrad,The Medicalization of Society:On the Transformations of Human Conditions into Treatable Disorders,Baltimore:Johns Hopkins University Press,2007.國(guó)內(nèi)學(xué)者韓俊紅也以青少年網(wǎng)絡(luò)成癮為例，講述了一則中國(guó)社會(huì)的過(guò)度醫(yī)學(xué)化案例。[注]韓俊紅：《網(wǎng)絡(luò)成癮何以醫(yī)學(xué)化——基于家長(zhǎng)作用的視角》，《社會(huì)科學(xué)》2012年第1期；韓俊紅：《從軌行為到醫(yī)學(xué)問(wèn)題：多動(dòng)癥問(wèn)題與醫(yī)學(xué)化研究》，《廣西民族大學(xué)學(xué)報(bào)》(哲學(xué)社會(huì)科學(xué)版)2012年第2期。簡(jiǎn)單的說(shuō)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)儼然成為現(xiàn)代社會(huì)中廣義的控制手段，它以國(guó)家權(quán)力為后盾，輕易溢出了救死扶傷的領(lǐng)域，侵入更廣闊的道德和規(guī)范領(lǐng)域。

左拉在知識(shí)與權(quán)力之間建立勾連的嘗試，不僅揭去了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的理性面紗，更是以悲觀論調(diào)宣告了無(wú)從跳脫的現(xiàn)代性命運(yùn)。對(duì)于現(xiàn)代知識(shí)與理性的批判，以及對(duì)于現(xiàn)代性的悲觀瞻望，后現(xiàn)代思想家?？略谄渲R(shí)考古學(xué)研究中給出了更為完整的論述。在其臨床醫(yī)學(xué)的譜系學(xué)研究中，?？轮赋霈F(xiàn)代社會(huì)中的醫(yī)學(xué)知識(shí)與國(guó)家權(quán)力相互結(jié)合，塑造出了一種全新的、現(xiàn)代的權(quán)力形態(tài)——生命權(quán)力(bio-power)或者說(shuō)生命政治(bio-politics)，生命權(quán)力以日常身體為運(yùn)作對(duì)象，通過(guò)重新的定義和精巧的規(guī)訓(xùn)實(shí)現(xiàn)了對(duì)于日常身體的嚴(yán)密控制。[注]參見(jiàn)[法]米歇爾·?？隆杜R床醫(yī)學(xué)的誕生》，劉北成譯，南京：譯林出版社，2001年?？梢赃@樣說(shuō)，?？卵壑械纳镝t(yī)學(xué)體制本質(zhì)上就是現(xiàn)代國(guó)家控制民眾身體，乃至于主體本身，的系統(tǒng)手段。遵照這個(gè)思路，我們對(duì)于現(xiàn)代社會(huì)中醫(yī)學(xué)與國(guó)家權(quán)力之間的緊密關(guān)系再也無(wú)需驚異，國(guó)家權(quán)力理當(dāng)是推進(jìn)社會(huì)醫(yī)學(xué)化的強(qiáng)大制度力量。換句話說(shuō)，現(xiàn)代社會(huì)一往無(wú)前的醫(yī)學(xué)化進(jìn)程與其說(shuō)是醫(yī)學(xué)體制自我擴(kuò)張的慣性所致，不如說(shuō)是為了滿足國(guó)家權(quán)力的社會(huì)控制需求。

市場(chǎng)制度是現(xiàn)代社會(huì)醫(yī)學(xué)化的另一重動(dòng)力機(jī)制。雖與國(guó)家權(quán)力涉入醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的動(dòng)機(jī)不同，影響卻同樣深入。以美國(guó)為例，19世紀(jì)中葉以來(lái)，優(yōu)越的職業(yè)收入與職業(yè)地位吸引了大批醫(yī)學(xué)從業(yè)者，這直接刺激了美國(guó)醫(yī)療體制的擴(kuò)張。然而到了20世紀(jì)70年代之后，市場(chǎng)制度對(duì)美國(guó)社會(huì)醫(yī)學(xué)化的具體影響發(fā)生了一些變化，表現(xiàn)為隨著政府政策的改革和財(cái)政支持的退出，大型醫(yī)藥公司逐漸成為左右醫(yī)療市場(chǎng)的主要力量。[注]參見(jiàn)Paul Starr,The Social Transformation of American Medicine,New York:Basic Books,1982.中國(guó)社會(huì)很大程度上壓縮了美國(guó)式的醫(yī)學(xué)化步驟。1949年之后，在行政手段的強(qiáng)力干預(yù)下，中國(guó)社會(huì)速成了一支龐大的醫(yī)學(xué)職業(yè)隊(duì)伍。從20世紀(jì)80年代初開(kāi)始，中國(guó)社會(huì)全面進(jìn)入市場(chǎng)化階段，政府幾乎完全退出醫(yī)藥領(lǐng)域。在市場(chǎng)制度的主導(dǎo)下，各類醫(yī)藥主體快速成長(zhǎng)，尤其是醫(yī)藥公司逐漸從上游主宰了各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的日常醫(yī)療實(shí)踐?？焖俚尼t(yī)療市場(chǎng)化給中國(guó)社會(huì)帶來(lái)了諸多不良后果，諸如醫(yī)藥資源配置不公、普通民眾疾病負(fù)擔(dān)過(guò)重、醫(yī)患矛盾激化等等。21世紀(jì)初期以來(lái)，中國(guó)政府以積極姿態(tài)重返醫(yī)藥領(lǐng)域，試圖控制市場(chǎng)化的消極影響，然而既成問(wèn)題短期內(nèi)仍積重難返。

醫(yī)療市場(chǎng)化所以造成當(dāng)前中國(guó)社會(huì)如此的醫(yī)改困境，根源在于它與社會(huì)結(jié)構(gòu)之間的互生關(guān)系。維茲金(Howard Waitzkin)早已指出，市場(chǎng)作為一種意識(shí)形態(tài)為醫(yī)患互動(dòng)的展開(kāi)提供了社會(huì)文本的背景，醫(yī)生的診斷與治療是現(xiàn)有生產(chǎn)與分配秩序的折射，整個(gè)醫(yī)療體制實(shí)際上是在醫(yī)療領(lǐng)域中再現(xiàn)和強(qiáng)化著不平等的市場(chǎng)秩序。[注]Howard Waitzkin,“A Critical Theory of Medical Discourse:Ideology, Social Control and the Processing of Social Context in Medical Encounter”,Journal of Health and Social Behavior,vol.30,1989,pp.220～239.準(zhǔn)確地說(shuō)，中國(guó)社會(huì)在過(guò)去30年的醫(yī)療市場(chǎng)化進(jìn)程中，一方面在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中再生產(chǎn)了其它社會(huì)領(lǐng)域中的結(jié)構(gòu)性不平等，另一方面新生的醫(yī)療不平等快速回饋給整個(gè)社會(huì)領(lǐng)域，加劇了全社會(huì)的結(jié)構(gòu)性不平等。因此，當(dāng)前新醫(yī)改遭遇的困境源于整個(gè)社會(huì)的結(jié)構(gòu)性窒礙，并非僅僅局限于醫(yī)療領(lǐng)域。

在某種程度上，市場(chǎng)似乎也帶給我們民主的幻象。通過(guò)對(duì)患者的賦權(quán)，市場(chǎng)有望改善醫(yī)患之間失衡的權(quán)力關(guān)系。因?yàn)樵谫I賣式的醫(yī)患關(guān)系中，病人因交易費(fèi)用而增強(qiáng)了博弈的動(dòng)機(jī)與資本，從而更傾向根據(jù)自身的利益和判斷參與到互動(dòng)進(jìn)程中，以影響醫(yī)生的診斷和治療。[注]參見(jiàn)Michael Bury,Health and Illness in a Changing Society,London:Routledge,1997.這派觀點(diǎn)的天真在于，它高估了微觀的醫(yī)患互動(dòng)對(duì)宏觀的社會(huì)結(jié)構(gòu)、市場(chǎng)制度以及醫(yī)學(xué)體制的影響力，更重要的，也忽視了那些在醫(yī)療交易中被賦權(quán)的病患往往正好是占據(jù)社會(huì)優(yōu)勢(shì)地位的群體。本質(zhì)上，市場(chǎng)的賦權(quán)或者奪權(quán)是既定社會(huì)秩序主導(dǎo)醫(yī)療資源的結(jié)果，無(wú)關(guān)乎醫(yī)患之間的權(quán)力關(guān)系。

回顧20世紀(jì)70年代以來(lái)的“醫(yī)學(xué)化”探討，不難發(fā)現(xiàn)早期的論述強(qiáng)調(diào)醫(yī)學(xué)化的合法性是建立在專業(yè)性的基礎(chǔ)之上，然而在追逐醫(yī)學(xué)化之抽象本質(zhì)的過(guò)程中，對(duì)于職業(yè)活動(dòng)專業(yè)性的關(guān)注被迅速拋棄。我們可以合理推測(cè)這種轉(zhuǎn)變與后現(xiàn)代思潮興起息息相關(guān)，回應(yīng)了現(xiàn)代性的兩大基本特征——科層與市場(chǎng)，及其內(nèi)在局限。遺憾的是，專業(yè)主義(professionlism)并不能為科層或市場(chǎng)制度所替代。正如弗萊德森早已指出的，專業(yè)主義是區(qū)別于科層和市場(chǎng)的支配現(xiàn)代社會(huì)的第三套邏輯。[注]參見(jiàn)Eliot Freidson,Professionalism: The Third Logic,Cambridge:Polity Press, 2001.

盡管如此，既往研究還是為我們提供了探討醫(yī)學(xué)化命題的基本框架。首先，作為社會(huì)歷史范疇，醫(yī)學(xué)化的具體過(guò)程和內(nèi)容具有社會(huì)文化的差異性和相對(duì)性。換句話說(shuō)，對(duì)中國(guó)社會(huì)醫(yī)學(xué)化的具體過(guò)程與內(nèi)容的把握必須基于中國(guó)社會(huì)的社會(huì)文化情境與歷史脈絡(luò)。第二，醫(yī)學(xué)化同時(shí)也是現(xiàn)代社會(huì)的普遍趨勢(shì)。相比于科層與市場(chǎng)，專業(yè)主義代表了現(xiàn)代社會(huì)的另一套主導(dǎo)邏輯，且三套邏輯之間相互纏繞，難以割離。這樣一來(lái)，揭示專業(yè)、權(quán)力和市場(chǎng)之間的緊密關(guān)系便成為醫(yī)學(xué)化研究的題內(nèi)之意。接下來(lái)，我們將以當(dāng)前中國(guó)鄉(xiāng)村的抗生素濫用現(xiàn)象為例，回應(yīng)上述醫(yī)學(xué)化命題研究。

二、抗生素治療與村醫(yī)職業(yè)的崛起

和全國(guó)其它鄉(xiāng)村地區(qū)一樣，20世紀(jì)80年代初期，隨著集體時(shí)代的終結(jié)與合作醫(yī)療的解體，城子鎮(zhèn)的鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)全面蕭索。復(fù)蘇時(shí)機(jī)一直到20世紀(jì)90年代后期才悄悄來(lái)臨，突出的表現(xiàn)是鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍的迅速擴(kuò)張，而帶來(lái)這種改變的關(guān)鍵就是抗生素治療技術(shù)的引進(jìn)。

在市場(chǎng)條件下，新技術(shù)對(duì)村醫(yī)職業(yè)崛起的決定性支撐體現(xiàn)在兩個(gè)方面。首先，抗生素治療塑造了城子鎮(zhèn)村醫(yī)門診盈利的全新主導(dǎo)模式。市場(chǎng)條件下，功利動(dòng)機(jī)與村醫(yī)職業(yè)發(fā)展?fàn)顩r之間的密切關(guān)聯(lián)是無(wú)需也無(wú)法否認(rèn)的。1982年，集體經(jīng)濟(jì)與合作醫(yī)療正式解體，小鎮(zhèn)村醫(yī)失去了制度化的收入來(lái)源，直接導(dǎo)致了村醫(yī)隊(duì)伍的萎縮。相比于內(nèi)陸發(fā)達(dá)區(qū)域，小鎮(zhèn)醫(yī)療市場(chǎng)的春天姍姍來(lái)遲。一直到20世紀(jì)90年代中期，小鎮(zhèn)的集市中心開(kāi)始零星出現(xiàn)輸液治療即抗生素治療。技術(shù)一旦誕生，其傳播速度是驚人的，因?yàn)樵趹?yīng)付農(nóng)村地區(qū)的常見(jiàn)病方面，抗生素治療以見(jiàn)效短、平、快著稱，迅速受到病人追捧。而對(duì)于醫(yī)生來(lái)說(shuō)，作為基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)中前所未有的技術(shù)實(shí)踐，抗生素治療意味著巨大的盈利空間。因?yàn)槭┱惯@項(xiàng)技術(shù)，醫(yī)生們既可以從藥品差價(jià)與服務(wù)收費(fèi)中獲得雙重收入，也能贏得可觀的病人市場(chǎng)。

事實(shí)上，2008年城子鎮(zhèn)在崗村醫(yī)中共有7人入職于1982年至2002年之間，其中有5人是在1998年之后進(jìn)入的。這些村醫(yī)多是當(dāng)時(shí)的衛(wèi)校畢業(yè)生，他們?cè)趯W(xué)校中習(xí)得了最新的常見(jiàn)病治療技術(shù)，隨即敏銳撲捉到了這套新技術(shù)蘊(yùn)涵的商機(jī)。于是，冷遇多年的村醫(yī)崗位再度受到青睞，重新成為鄉(xiāng)村社會(huì)中令人艷羨的謀生手段。

抗生素治療技術(shù)對(duì)于小鎮(zhèn)村醫(yī)職業(yè)的第二重支撐體現(xiàn)為它重塑了當(dāng)?shù)卮遽t(yī)對(duì)于疾病、病人與治療之間關(guān)系的認(rèn)知。作為小鎮(zhèn)村醫(yī)手中最高端且核心的治療技術(shù)，抗生素治療界定了村衛(wèi)生室門診服務(wù)的業(yè)務(wù)邊界，而這種界定是通過(guò)對(duì)疾病和病人的具體分類來(lái)實(shí)現(xiàn)的。大體上，村醫(yī)將出現(xiàn)在衛(wèi)生室中的疾病分為兩種類型——可接診與不可接診?？股刂委煹男Я杉埃銥榭山釉\治療的疾病類型；否則，村醫(yī)理應(yīng)將病人轉(zhuǎn)診至上級(jí)或合適的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。這種簡(jiǎn)便易行的轉(zhuǎn)診規(guī)則通行于小鎮(zhèn)的村醫(yī)群體，也是小鎮(zhèn)村醫(yī)與上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間不成文的業(yè)務(wù)劃分和銜接規(guī)范。當(dāng)然，僅從經(jīng)濟(jì)的角度看，抗生素治療之于小鎮(zhèn)村醫(yī)的最大魅力在于，它對(duì)于絕大多數(shù)常見(jiàn)病來(lái)說(shuō)都是有效的，即便是那些被納入不可接診范疇的門診遭遇，也通常是在衛(wèi)生室中接受后繼的抗生素治療。

相比于疾病分類，病人類型與治療技術(shù)之間的聯(lián)系更為復(fù)雜。在村醫(yī)同行的交談之中，筆者經(jīng)常能聽(tīng)到某某村醫(yī)“每天有幾個(gè)‘病人’”、“每天最好是幾個(gè)‘病人’”云云，但他們所說(shuō)的數(shù)量與筆者的實(shí)際觀察通常相去甚遠(yuǎn)。調(diào)查時(shí)間長(zhǎng)了筆者終于明白，村醫(yī)們口中的“病人”是指在村衛(wèi)生室中接受抗生素治療的病人。毫無(wú)疑問(wèn)，這樣的“病人”既是生理意義上的，也是經(jīng)濟(jì)意義上的。有意思的是，并非所有生理意義上的病患都能最終成為村衛(wèi)生室的“病人”，為村醫(yī)帶來(lái)實(shí)際的經(jīng)濟(jì)收益。這是因?yàn)槌思膊☆愋停』嫉慕?jīng)濟(jì)能力與誠(chéng)信品質(zhì)也是村醫(yī)實(shí)施抗生素治療時(shí)需要考慮的重要因素。

初訪城子鎮(zhèn)村醫(yī)時(shí)，筆者就聽(tīng)聞了當(dāng)?shù)卮逍l(wèi)生室中盛行的看病賒賬之風(fēng)。究其根源，一來(lái)救死扶傷是村醫(yī)職業(yè)的樸素責(zé)任，在熟人社會(huì)的情境中，這種職業(yè)責(zé)任還糅合了人情的壓力；二來(lái)集體經(jīng)濟(jì)時(shí)代的合作醫(yī)療制度留下了看病不花錢的傳統(tǒng)認(rèn)知和習(xí)慣，持續(xù)影響著醫(yī)患之間的治療交往。然而，醫(yī)藥市場(chǎng)化之后，村衛(wèi)生室自負(fù)盈虧，抗生素治療的高收益是建立在高投入的基礎(chǔ)之上。病人賒欠無(wú)疑會(huì)推高村衛(wèi)生室的運(yùn)轉(zhuǎn)成本，嚴(yán)重時(shí)甚至直接令村衛(wèi)生室關(guān)門大吉。按常理推斷，沒(méi)有支付能力的病患此時(shí)理應(yīng)成為村醫(yī)們避之唯恐不及的對(duì)象。實(shí)際情況恰恰相反，進(jìn)入抗生素治療時(shí)代后，小鎮(zhèn)村醫(yī)幾乎人手一個(gè)賬本，詳細(xì)記錄著多年來(lái)本村病人的賒欠明細(xì)。對(duì)比集體化時(shí)代簡(jiǎn)陋的治療技術(shù)和低廉的治療成本，可以說(shuō)正是抗生素治療成就了小鎮(zhèn)的醫(yī)療市場(chǎng)，以及醫(yī)患個(gè)體之間的經(jīng)濟(jì)關(guān)系。一直到2006年新農(nóng)合制度正式實(shí)施，小鎮(zhèn)村衛(wèi)生室中的賒欠狀況才有了明顯好轉(zhuǎn)。[注]2000年以來(lái)，國(guó)家對(duì)農(nóng)村醫(yī)療市場(chǎng)的干預(yù)及其后果是另一個(gè)非常有意思的話題，在此不作贅述。無(wú)論如何，看病賒欠狀況的長(zhǎng)期存在揭示了在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)入中國(guó)鄉(xiāng)村社會(huì)的歷史進(jìn)程中，普遍的市場(chǎng)理性與地方的職業(yè)倫理之間的持久較量。

總的來(lái)說(shuō)，城子鎮(zhèn)的情況告訴我們，20世紀(jì)90年代后期以來(lái)，醫(yī)療技術(shù)在村醫(yī)的職業(yè)化進(jìn)程中發(fā)揮了前所未有的重要作用。抗生素治療不僅在功利意義上成就了小鎮(zhèn)村醫(yī)的門診盈利模式，同時(shí)也在本地的社會(huì)文化情境中賦予村醫(yī)職業(yè)豐富的意涵，塑造了村醫(yī)個(gè)人的日常工作乃至生存樣態(tài)。若簡(jiǎn)單地將抗生素濫用歸因?yàn)榇遽t(yī)受功利動(dòng)機(jī)驅(qū)使的行為后果，不僅在微觀層次上錯(cuò)失了村醫(yī)在治療實(shí)踐中普遍經(jīng)歷的道德與情感掙扎，或者說(shuō)醫(yī)療技術(shù)對(duì)職業(yè)實(shí)踐中功利、道德與情感內(nèi)涵的全面塑造；在更為宏觀的層次上，這種觀點(diǎn)也忽視了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與中國(guó)鄉(xiāng)村社會(huì)相互融合的歷史軌跡，以及村醫(yī)職業(yè)在這一歷史軌跡中的階段性特征及變遷。更重要的是，如此粗陋的功利分析還遺漏了技術(shù)作用的另一主體——病人，本文接下將具體考察之。

三、技術(shù)、治療與身體

在抗生素治療與病人的關(guān)系中，身體無(wú)疑是關(guān)鍵的環(huán)節(jié)?？死锼埂はＡ?Chris Shilling)曾在他的“肉身實(shí)在論”中指出，“身體”是具有生成能力的社會(huì)實(shí)在，它一方面構(gòu)成了個(gè)體與社會(huì)的定位場(chǎng)所與互動(dòng)中介，另一方面又在經(jīng)濟(jì)、技術(shù)、文化等結(jié)構(gòu)性因素的作用下生成個(gè)體與社會(huì)本身。[注]參見(jiàn)[英]克里斯·希林《身體與社會(huì)理論》第2版，李 康譯，北京：北京大學(xué)出版社，2010年；[英]克里斯·希林《文化、技術(shù)與社會(huì)中的身體》，李 康譯，北京：北京大學(xué)出版社，2011年。誠(chéng)如希林所言，以身體為中介，抗生素治療技術(shù)至少是塑造了病人特定的治療體驗(yàn)與社會(huì)交往。

病人最直觀的治療體驗(yàn)是抗生素治療的具體形式。在城子鎮(zhèn)，抗生素治療總是以靜脈輸液的形式出現(xiàn)。病痛的村民來(lái)找村醫(yī)，強(qiáng)烈要求“給打針”(靜脈輸液)時(shí)，多數(shù)并不明確“打針”用的藥水是什么。惟一明確的是伴隨治療始終的強(qiáng)烈的身體存在感：皮肉被穿透的痛感、藥水蔓延的溫度與速度感、漫漫等待中的無(wú)聊與厭煩、甚至惡心、眩暈、心跳加速的過(guò)敏體驗(yàn)。這一技術(shù)身體化的儀式過(guò)程拓展了病人對(duì)身體、疾病和治療的感知邊界，不僅讓病人將疾病概念化、客體化，也讓他們確信治療正在或已經(jīng)被實(shí)施，從而增強(qiáng)了病人對(duì)身體的控制感。[注]Susan Reynolds Whyte and Sjaak Van der Geest,“Injections:Issues and Methods for Anthropological Research”，in N. L. Etkin and M.L. Tan. eds.，Medicines:Meanings and Contexts,Quezon City,Philippines:Health Action Information Network,1994,pp.137～161;參見(jiàn)Kodjo Amedjorteh Senah,Money Be Man:The Popularity of Medicines in a Rural Ghanaian Community,Amesterdam:Het Spinhuis,1997.換言之，治療的形式/儀式本身就具有獨(dú)立的療效功能。

相比于直觀的輸液形式，治療效果無(wú)疑在治療體驗(yàn)中居于更核心的地位，它決定了病人對(duì)于治療乃至醫(yī)生的基本態(tài)度。如前所述，20世紀(jì)90年代后期，小鎮(zhèn)居民很快意識(shí)到抗生素治療具有短、平、快的療效特征，能在短時(shí)間內(nèi)祛除身體的苦痛與羸弱，恢復(fù)農(nóng)業(yè)勞動(dòng)的體力基礎(chǔ)。基于此種療效認(rèn)知，抗生素治療在本地醫(yī)療市場(chǎng)中快速甚至是過(guò)度流行。到村衛(wèi)生室求醫(yī)的病人中，常常有人直接要求村醫(yī)“給打針”，并拒絕其他任何治療方案，甚至有不少病人主動(dòng)請(qǐng)求醫(yī)生加大藥量或者指定高效藥品，追逐短療程、低成本、高療效的目標(biāo)。

正因如此，村醫(yī)們往往認(rèn)為本地抗生素治療的濫用，很大程度上應(yīng)歸咎于病人對(duì)治療效果的盲目追逐。事實(shí)上，對(duì)于病人熱切追逐療效的求醫(yī)行為，小鎮(zhèn)村醫(yī)的態(tài)度是極曖昧的。這是因?yàn)殡S著門診治療模式的趨同化，抗生素治療技術(shù)成為村醫(yī)的生計(jì)之本，而其療效則成為病人擇醫(yī)的重要標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)小鎮(zhèn)居民穿梭于鄉(xiāng)村醫(yī)生、私人醫(yī)生、醫(yī)院醫(yī)生之間時(shí)，抗生素治療是他們能獲得的最主要的醫(yī)學(xué)處置，那么各家醫(yī)生的收費(fèi)和服務(wù)，尤其是療效，便成為病人們?cè)u(píng)價(jià)治療乃至醫(yī)生的主要依據(jù)了?？梢?jiàn)，在市場(chǎng)條件下，村醫(yī)具有追逐療效、迎合病人的內(nèi)在動(dòng)力。

然而時(shí)長(zhǎng)日久，醫(yī)患雙方對(duì)抗生素治療及其療效的共同追逐，已經(jīng)造成了無(wú)可逆轉(zhuǎn)的身體后果——耐藥性。小鎮(zhèn)村醫(yī)普遍感知到，抗生素治療的效力已不復(fù)當(dāng)初，面對(duì)同樣的疾病，常用藥物或劑量“不得了”，更可怕的是，療效的損失儼然不是獨(dú)獨(dú)針對(duì)某(幾)位體弱多病之人，而是表現(xiàn)為本地人口的一般傾向，是集體的身體反應(yīng)。這便是抗生素治療在城子鎮(zhèn)流行多年的累積效應(yīng)，且此效應(yīng)仍在加強(qiáng)。

2007年深冬，我在姐烏村雷醫(yī)生的衛(wèi)生室調(diào)查。某夜，凌晨2點(diǎn)多，有病人敲響了衛(wèi)生室的大門，直呼“難在”(“身體不適”的意思)，要醫(yī)生“給打一針”。雷醫(yī)生起身應(yīng)診，給病人掛上吊瓶。清晨時(shí)分筆者進(jìn)輸液室，病人正在跟雷醫(yī)生交談治療感受，覺(jué)得身體這會(huì)兒“好在了”，吃藥是“真真不得”。其實(shí)，這位病人是白天來(lái)過(guò)的，當(dāng)時(shí)雷醫(yī)生只開(kāi)了些口服藥，勸他先回家吃吃看，沒(méi)有好轉(zhuǎn)就明天再來(lái)打針。病人依言離去后，到底挨不過(guò)病痛，深夜重返。病人離去，雷醫(yī)生詳細(xì)介紹了他的情況。原來(lái)這位病人的腸胃一直不好，體質(zhì)也弱，前些日子在縣醫(yī)院接受住院治療，回家后病情時(shí)有反復(fù)，每次總是要掛針才行，扛是扛不過(guò)去的。雷醫(yī)生又說(shuō)，自己是非常不愿夜間應(yīng)診，因?yàn)橐估飦?lái)的都是急診，急診就要打針，吊上水就會(huì)折騰整夜，白天可還要“守鋪?zhàn)拥摹?，但這位病人是白天來(lái)過(guò)的，就不好拒絕了。

當(dāng)雷醫(yī)生糾結(jié)于其工作節(jié)奏高度受制于病人的個(gè)性化需求時(shí)，病人苦惱的則是自身面對(duì)常規(guī)疾病時(shí)日漸軟弱的窘境，長(zhǎng)期的抗生素治療已經(jīng)改變了他們(及其身體)對(duì)于病痛的感知、耐受和應(yīng)對(duì)的習(xí)性。身體耐藥性后果一方面使得病人及其身體在對(duì)抗疾病侵?jǐn)_時(shí)更加敏感、脆弱，畢竟在短、平、快的療效面前，忍耐顯得如此多余；另一方面又降低了抗生素治療的效力，從而迫使病人對(duì)抗生素治療的依賴日益深重，直至陷入愈病痛愈“打針”、愈“打針”愈病痛的惡性循環(huán)。誠(chéng)如伊里奇所言，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在治愈病痛的同時(shí)也損害了病人/身體的自愈能力。必須強(qiáng)調(diào)的是，在抗生素濫用的例子中，這種損害達(dá)到身心兩個(gè)層面，即身心對(duì)治療技術(shù)的雙重依賴。身心之間相互強(qiáng)化，致使治療的技術(shù)實(shí)踐走入自我強(qiáng)化的惡性回路。

讓我們?cè)倩氐娇死锼埂はＡ值摹叭馍韺?shí)在論”。根據(jù)他的說(shuō)法，身體是具備生成能力的社會(huì)實(shí)在，作為純粹的中介環(huán)節(jié)，在結(jié)構(gòu)性要素的作用下生成了個(gè)體與社會(huì)本身。然而關(guān)于抗生素濫用的論述已足以證明：身體絕非外在于主體乃至社會(huì)的客觀要素。事實(shí)上，當(dāng)主體置身于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的領(lǐng)域，身體的生成能力不僅體現(xiàn)為它是聯(lián)結(jié)技術(shù)與主體的中介環(huán)節(jié)，其本身亦是技術(shù)塑造的對(duì)象和結(jié)果；也正是基于技術(shù)塑造的特定后果，新的治療體驗(yàn)和醫(yī)患交往(作為個(gè)體與社會(huì)層面的事實(shí))才得以生成。遺憾的是，新的治療體驗(yàn)與醫(yī)患交往之間生成性的身體后果制約著醫(yī)患之間的社會(huì)交往，隨著技術(shù)對(duì)身體的塑造到達(dá)極限，其生成的社會(huì)關(guān)系的張力也到達(dá)了極限。

四、誰(shuí)來(lái)承受濫用之痛？

2008年的秋天，街道衛(wèi)生室的楊醫(yī)生遭遇了職業(yè)生涯中前所未有的挫折。一位病人在他的衛(wèi)生室里掛完針?biāo)丶液笸蝗谎龇诘?、昏迷不醒。家屬將病人送到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院后隨即找到楊醫(yī)生，詢問(wèn)之前用藥。楊醫(yī)生提供了一張?zhí)幏?，衛(wèi)生院據(jù)此實(shí)施了解過(guò)敏治療，病人持續(xù)昏迷。衛(wèi)生院判斷楊醫(yī)生撒謊，并未提供真實(shí)處方。在病人家屬和衛(wèi)生院的雙重逼迫下，楊醫(yī)生不得不拿出第二張?zhí)幏剑f(xié)助家屬和衛(wèi)生院將病人迅速送到縣醫(yī)院?？h醫(yī)院依據(jù)第二張?zhí)幏?，將病人救了過(guò)來(lái)。在這場(chǎng)事故里，楊醫(yī)生承擔(dān)了病人在衛(wèi)生院和縣醫(yī)院的相關(guān)搶救費(fèi)用。小鎮(zhèn)上甚至有傳言說(shuō)，為了化解沖突，楊醫(yī)生向病人及其家屬支付了可觀的經(jīng)濟(jì)賠償，他本人對(duì)此說(shuō)法則諱莫如深。盡管如此，“街道楊醫(yī)生把病人打反了”的消息仍然在小鎮(zhèn)不脛而走，他的衛(wèi)生室也一度因此門可羅雀。

楊醫(yī)生的事故猶如一場(chǎng)颶風(fēng)，刮進(jìn)了小鎮(zhèn)村醫(yī)的心里。大家議論紛紛，試圖厘清事故的責(zé)任歸屬，尤其關(guān)心的是楊醫(yī)生的處境和出路。在同行眼中，楊醫(yī)生一直是全鎮(zhèn)村醫(yī)門診量的領(lǐng)跑者，也素以“錢心太重”著稱。這意思是說(shuō)，為了爭(zhēng)取病人，楊醫(yī)生向來(lái)用藥重、下手狠。所以事故發(fā)生后，不少村醫(yī)背后議論著楊醫(yī)生用藥的大膽，認(rèn)為“遲早是要出事的”。姐烏村雷醫(yī)生對(duì)事故的內(nèi)情知道一些，她私下里告訴筆者，出事的那張?zhí)幏?，病人家屬是拿給她看過(guò)的，當(dāng)時(shí)直接問(wèn)她到底用藥有沒(méi)有問(wèn)題，她只回答說(shuō)，有一種藥和自己的用法是不一樣的，自己是不會(huì)這樣用的。雷醫(yī)生此番說(shuō)辭模糊曖昧，看似替楊醫(yī)生周全，實(shí)則暗示了用藥失當(dāng)?shù)目赡苄?。聰明的家屬自然也領(lǐng)會(huì)到了，沒(méi)有在雷醫(yī)生當(dāng)面直接指責(zé)楊醫(yī)生的用藥，只反復(fù)強(qiáng)調(diào)說(shuō)，出事后真不是要找楊醫(yī)生的麻煩，要處方純粹是為救命，但楊醫(yī)生的欺瞞著實(shí)讓人惱火和心寒。

小鎮(zhèn)步入抗生素治療時(shí)代后，楊醫(yī)生的遭遇代表了村衛(wèi)生室中醫(yī)療事故的典型樣態(tài)，治療技術(shù)成就了醫(yī)患交往，同時(shí)也內(nèi)生出撕裂此交往的風(fēng)險(xiǎn)。一旦風(fēng)險(xiǎn)坐實(shí)，醫(yī)患雙方都將付出高昂的代價(jià)，一方是健康乃至生命，另一方則是金錢、聲譽(yù)和尊嚴(yán)，更有一份代價(jià)由雙方共同承擔(dān)，那就是熟人社會(huì)中醫(yī)患之間長(zhǎng)期交往建立起的信任和情感。從村醫(yī)和病人們對(duì)楊醫(yī)生事件的反應(yīng)來(lái)看，他們顯然不是對(duì)抗生素濫用這種過(guò)度醫(yī)療行為及其風(fēng)險(xiǎn)一無(wú)所知，而是更多地表現(xiàn)為對(duì)此技術(shù)方案的妥協(xié)與選擇。那么，在這些被技術(shù)裹挾的醫(yī)生和病患眼中，如此宿命般的技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)究竟意味何如呢？

面對(duì)技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，村醫(yī)們的忐忑、惶恐已在楊醫(yī)生事件中展露無(wú)遺。即便到2008年底的時(shí)候，楊醫(yī)生的門診量恢復(fù)如常，各種議論和傳聞也悉數(shù)散去，村醫(yī)們的內(nèi)心仍未能平靜。好幾個(gè)村醫(yī)就是在那時(shí)向筆者吐露心聲，表示早已萌生去意，“干這行是越干越怕，時(shí)間長(zhǎng)了，總是會(huì)出事的”。的確，自20世紀(jì)90年代后期以來(lái)，抗生素治療技術(shù)在支撐起村醫(yī)生計(jì)的同時(shí)，也將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不確定性(medical uncertainty)[注]Renee C.Fox,The Sociology of Medicine:A Participant Observer's View，New Jersey:Prentice-Hall,1989,pp.83～85.引入后者的職業(yè)生涯。就村醫(yī)個(gè)人而言，他們并不十分確信每次技術(shù)作用于身體的醫(yī)學(xué)后果，因此醫(yī)療事故就像懸在頭上的一把刀，有隨時(shí)墜落的風(fēng)險(xiǎn)。

同樣是和抗生素治療打了幾十年交道，小鎮(zhèn)居民自然也不是全然無(wú)知的天真人群。楊醫(yī)生事件中病人及其家屬的言行表明，即便耐藥性的生成悄然、隱匿，也早已招致病人的關(guān)注。筆者也曾多次探問(wèn)楊醫(yī)生的病人如何看待耐藥性問(wèn)題，女性病患大多表現(xiàn)得懵懂不知所謂，但不少男性病患(尤其是步入中年且有多年病史的)卻是知悉耐藥性現(xiàn)實(shí)的。他們通常一邊掛著水，一邊開(kāi)玩笑似的說(shuō)，要死也是等以后了，眼前的痛楚“不打針不得呀”。這個(gè)時(shí)候，一直聽(tīng)著我們交談的楊醫(yī)生會(huì)再自然不過(guò)地加入到病人自我調(diào)侃的笑聲中。顯然，當(dāng)外來(lái)者自以為是地將所謂“問(wèn)題”拋給當(dāng)事人時(shí)，結(jié)果不過(guò)是凸顯了醫(yī)患雙方早已心照不宣的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知和態(tài)度，以及治療技術(shù)的強(qiáng)勢(shì)。

醫(yī)學(xué)化的宿命困境當(dāng)然也引起了鄉(xiāng)村社會(huì)的創(chuàng)造性應(yīng)對(duì)。圍繞著抗生素治療技術(shù)，鄉(xiāng)村社會(huì)中逐漸形成了高度對(duì)象化的治療實(shí)踐與醫(yī)患交往。如前所述，基于抗生素治療的切身體驗(yàn)是病人在鄉(xiāng)村醫(yī)療市場(chǎng)中最重要的擇醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)，病人據(jù)此穿梭于不同的醫(yī)生以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間。然而隨著療效體驗(yàn)的累積，也受限于鄉(xiāng)村醫(yī)療市場(chǎng)的規(guī)模，病人的游移會(huì)迅速終止，傾向于與固定的醫(yī)生、醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)成持久的聯(lián)系，病人對(duì)醫(yī)生的信任和依賴也隨著交往的固化而深入。醫(yī)患交往的固化對(duì)村醫(yī)尤為重要，因?yàn)樗麄兛梢該?jù)此描繪出本地疾病和病人的信息圖譜，將抽象的醫(yī)學(xué)知識(shí)和治療技術(shù)應(yīng)用于具體的疾病和身體，以實(shí)現(xiàn)療效并規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)。姐烏村雷醫(yī)生曾一語(yǔ)道出她對(duì)信息圖譜的依賴，她說(shuō)自己“最怕給小孩子打針，因?yàn)樗麄儾粫?huì)說(shuō)”，顯然，孩子們“不會(huì)說(shuō)”的是身體的痛楚和治療的反應(yīng)。當(dāng)新鮮的生命來(lái)到村醫(yī)面前，后者的施治是如何膽怯而惶恐，由此可見(jiàn)一斑。

持久且對(duì)象化的醫(yī)患交往為抽象的治療技術(shù)注入了本土的實(shí)踐理性，有效平衡了療效與風(fēng)險(xiǎn)之間的轉(zhuǎn)化，這一點(diǎn)已確定無(wú)疑。同時(shí)我們還要注意到，熟人社會(huì)的鄉(xiāng)情倫理也為此類醫(yī)患交往蒙上了道德和溫情的面紗。面對(duì)著既是病人又是鄉(xiāng)親的求治對(duì)象，出于樸素的責(zé)任感和同情心，村醫(yī)理當(dāng)壓抑自身過(guò)度的功利追求，不可“錢心太重”。至于病人，他們對(duì)村醫(yī)的信賴和尊重也并非基于純粹的專業(yè)考量，熟人關(guān)系激發(fā)了病人對(duì)村醫(yī)更為寬泛的信賴。尤其是在遭遇醫(yī)療事故之時(shí)，社會(huì)交往中的道德和情感成分也能有效緩解沖突的強(qiáng)度，正如楊醫(yī)生事件中病人家屬的掙扎與無(wú)奈?？梢哉f(shuō)，循著抗生素治療的技術(shù)軌跡，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)快速穿透了中國(guó)的鄉(xiāng)村社會(huì)，同時(shí)也難逃后者的約束與浸染。

回顧市場(chǎng)化階段以來(lái)的小鎮(zhèn)醫(yī)療，人口健康和社會(huì)關(guān)系儼然是當(dāng)?shù)鼐用駷榭股貫E用問(wèn)題支付的巨額社會(huì)成本。在更大的時(shí)空框架內(nèi)，學(xué)者景軍就此社會(huì)成本之根源提供了有益的理論分析路徑。景軍指出，中國(guó)社會(huì)與抗生素治療技術(shù)的遭遇可分為三個(gè)重要的歷史階段。首先是于1940～1950年在亡國(guó)滅種的憂患激勵(lì)下實(shí)現(xiàn)了抗生素(青霉素)研制的本土化和工業(yè)化生產(chǎn)；隨后，在“文革”期間極“左”衛(wèi)生政策的推動(dòng)下，抗生素治療在中國(guó)的農(nóng)村地區(qū)得到普及；改革開(kāi)放之后，商品化的抗生素治療走向了自身的巔峰?；仡欉@三個(gè)歷史階段，有五類歷史主體與中國(guó)的抗生素濫用息息相關(guān)，分別是醫(yī)生、患者、藥商、食品產(chǎn)銷者和政府。他們?cè)诓煌臍v史契機(jī)中相繼登場(chǎng)并復(fù)雜互動(dòng)，共同促成了中國(guó)社會(huì)抗生素濫用的未預(yù)結(jié)局。[注]景 軍：《醫(yī)學(xué)人類學(xué)與四種社會(huì)理論之互動(dòng)》，《思想戰(zhàn)線》2014年第2期。毫無(wú)疑問(wèn)，未預(yù)結(jié)局的提法,一方面告訴我們現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的有限理性及其社會(huì)歷史實(shí)踐的偶然性，另一方面則警醒我們，面對(duì)抗生素濫用之社會(huì)成本，對(duì)任何歷史主體的歸責(zé)都務(wù)必審慎而公允。

五、結(jié)語(yǔ)：醫(yī)學(xué)化的技術(shù)軌跡

20世紀(jì)90年代后期以來(lái)，在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)化的制度背景下，抗生素治療技術(shù)在中國(guó)西南邊陲的城子鎮(zhèn)掀起了一輪醫(yī)學(xué)化的高潮，甚至造成了治療技術(shù)濫用的惡果。流行觀點(diǎn)認(rèn)為，抗生素治療的濫用應(yīng)歸咎于醫(yī)學(xué)權(quán)力的市場(chǎng)化運(yùn)作，然而本文認(rèn)為，抽象地解析醫(yī)學(xué)權(quán)力的市場(chǎng)化運(yùn)作并不能說(shuō)明何以是抗生素而非其它技術(shù)被過(guò)度使用，因此必須回歸技術(shù)本身，揭示抗生素治療在具體的社會(huì)文化情境中的實(shí)踐內(nèi)涵。

從醫(yī)學(xué)化的視角來(lái)看，抗生素治療技術(shù)對(duì)本文所調(diào)查之鄉(xiāng)村社會(huì)的建構(gòu)體現(xiàn)在三個(gè)方面。

其一，它賦予20世紀(jì)90年代后期以來(lái)的小鎮(zhèn)村醫(yī)職業(yè)以全新內(nèi)涵，直接刺激了當(dāng)?shù)卮遽t(yī)職業(yè)的全面復(fù)興。在市場(chǎng)條件下，抗生素治療技術(shù)不僅成就了村衛(wèi)生室的門診盈利模式，支撐起村醫(yī)的個(gè)人生計(jì)，同時(shí)也塑造了村醫(yī)關(guān)于本地疾病和病人的全新分類和認(rèn)知，而此分類認(rèn)知正是村醫(yī)職業(yè)將抽象的醫(yī)療技術(shù)轉(zhuǎn)化為具體的治療實(shí)踐的操作指南。

其二，于病人而言，抗生素治療帶來(lái)了特定的治療體驗(yàn)與身體后果。經(jīng)由市場(chǎng)制度，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的新鮮技術(shù)首次在最大范圍的人口中鋪展開(kāi)來(lái)，成為普通人可以自由追逐的治療選擇。技術(shù)的身體化拓展了主體對(duì)于身體的感知，同時(shí)也豐富了主體對(duì)于身體的處置手段，盡管常常是以自愈能力的損傷為代價(jià)。更令人擔(dān)憂的是技術(shù)實(shí)踐的身體后果，無(wú)論是影響長(zhǎng)遠(yuǎn)的耐藥性，還是即時(shí)發(fā)作的藥物副反應(yīng)，抗生素治療的濫用已經(jīng)給人口的身體造成了實(shí)質(zhì)性傷害。

其三，抗生素治療技術(shù)還為鄉(xiāng)村社會(huì)帶來(lái)了一種全新的、內(nèi)含張力的醫(yī)患關(guān)系。具體而言，隨著抗生素治療成為小鎮(zhèn)村醫(yī)門診盈利的主導(dǎo)模式，此項(xiàng)技術(shù)一方面成就了醫(yī)患之間的具體交往，另一方面又內(nèi)生出撕裂此交往的實(shí)踐風(fēng)險(xiǎn)，即醫(yī)療事故。同樣表現(xiàn)為技術(shù)實(shí)踐，治療與事故之間的微妙界線讓鄉(xiāng)村醫(yī)患關(guān)系步入了前所未有的緊張狀態(tài)。而為了規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，小鎮(zhèn)醫(yī)患之間創(chuàng)造性地結(jié)成了高度對(duì)象化的交往關(guān)系，抗生素治療被限制在相互熟悉和信賴的醫(yī)患之間，并基于既往的治療經(jīng)歷而展開(kāi)。當(dāng)然，這樣的治療活動(dòng)和醫(yī)患關(guān)系必然為熟人社會(huì)的人情倫理所侵染，蒙上本土的道德與溫情面紗，后者能在一定程度上減輕醫(yī)療事故所引發(fā)的社會(huì)沖突的烈度與傷害。也只有借助這層道德溫情面紗，我們才能準(zhǔn)確把握鄉(xiāng)土社會(huì)對(duì)于過(guò)度醫(yī)療及其風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)知、體驗(yàn)及應(yīng)對(duì)策略。

總的來(lái)說(shuō)，本文并不否認(rèn)市場(chǎng)在誘導(dǎo)抗生素治療濫用中的基礎(chǔ)性地位，但更重要的是要弄清市場(chǎng)是如何發(fā)揮其基礎(chǔ)性地位，即揭示抗生素治療技術(shù)在社會(huì)文化情境中的實(shí)踐內(nèi)涵。誠(chéng)如前文所言，不能將結(jié)構(gòu)和制度層面的社會(huì)歷史進(jìn)程簡(jiǎn)單還原為個(gè)體層面的功利動(dòng)機(jī)或?qū)I(yè)無(wú)知。從城子鎮(zhèn)的狀況來(lái)看，正是基于對(duì)村醫(yī)職業(yè)、病人的體驗(yàn)和身體、醫(yī)患關(guān)系等日常醫(yī)學(xué)事實(shí)的重新塑造，抗生素治療實(shí)現(xiàn)了專業(yè)權(quán)力和市場(chǎng)制度之間的具體結(jié)合，以及自身對(duì)于鄉(xiāng)土情境的社會(huì)文化適應(yīng)，從而引發(fā)了過(guò)去30年里中國(guó)鄉(xiāng)村社會(huì)的這場(chǎng)鮮活、獨(dú)特的醫(yī)學(xué)化進(jìn)程。