張慶寧，蔣 睿

關(guān)于醫(yī)學(xué)化的研究起于20世紀(jì)70年代，其集大成者康拉德提出了“社會(huì)的醫(yī)學(xué)化”，他認(rèn)為，醫(yī)學(xué)對(duì)個(gè)體身體實(shí)踐及社會(huì)生活過(guò)度干預(yù)，出現(xiàn)了社會(huì)問(wèn)題向醫(yī)學(xué)問(wèn)題的轉(zhuǎn)變。[注]轉(zhuǎn)引自韓俊紅《21世紀(jì)與醫(yī)學(xué)化社會(huì)的來(lái)臨:解讀彼得·康拉德〈社會(huì)的醫(yī)學(xué)化〉》，《社會(huì)學(xué)研究》2011年第3期。幾乎同時(shí)，20世紀(jì)60年代以來(lái)，醫(yī)學(xué)內(nèi)部對(duì)待身體的態(tài)度出現(xiàn)一股由一元向多元回歸的潮流，即臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)及姑息醫(yī)學(xué)的建立。為此，我們將分別闡述醫(yī)學(xué)對(duì)身體和社會(huì)的過(guò)度干預(yù)以及醫(yī)學(xué)內(nèi)部的自我反思潮流，進(jìn)而呈現(xiàn)當(dāng)今社會(huì)中身體的復(fù)雜境遇。

迄今，身體社會(huì)學(xué)研究形成了四個(gè)明晰可辨的理論傳統(tǒng)：身體不是一個(gè)自然現(xiàn)象，而是社會(huì)建構(gòu)；身體可被理解為社會(huì)組織和權(quán)力關(guān)系的文化表征；由法國(guó)哲學(xué)家梅洛-龐蒂在《知覺(jué)現(xiàn)象學(xué)》一書(shū)中發(fā)展的“活體”概念；人類本身如何被具象化以及人類獲得諸如走路、跳舞、握手等日常活動(dòng)的身體實(shí)踐的方式。[注]Bryan S.Turner,“The Sociology of the Body”,in Bryan S.Turner,ed.,The New Blackwell Companion to Social Theory,West Sussex:Blackwell Publishing Ltd,2009，pp.517～520.將這四個(gè)理論傳統(tǒng)并置，我們看到，前兩個(gè)理論傳統(tǒng)“身體是社會(huì)建構(gòu)的”和“身體是社會(huì)組織和權(quán)力關(guān)系的表征”，這兩個(gè)命題從相反的兩個(gè)方面表達(dá)了相同的意思，即身體與社會(huì)具有映射關(guān)系。相比之下，后兩個(gè)理論傳統(tǒng)卻在強(qiáng)調(diào)身體的活性或?qū)嵺`特征。這樣，關(guān)于身體的理論視角可以簡(jiǎn)化為“作為表征的身體”和“作為實(shí)踐和經(jīng)歷之具象化的身體”。[注]Bryan S.Turner,“The Sociology of the Body”,in Bryan S.Turner,ed.,The New Blackwell Companion to Social Theory,West Sussex:Blackwell Publishing Ltd,2009，p.521.

然而，無(wú)論是“作為表征的身體”，還是“作為實(shí)踐和經(jīng)歷之具象化的身體”，關(guān)于身體的研究都暗含了身體本身所具有的多元性。因?yàn)椤白鳛楸碚鞯纳眢w”因社會(huì)文化的差異而呈現(xiàn)多元性，“作為實(shí)踐和經(jīng)歷之具象化的身體”也會(huì)因歷史情境的不同而不同?？傊?，從不同視角和緯度展開(kāi)的身體研究向我們展示了身體的多個(gè)向度以及多個(gè)向度之間的復(fù)雜關(guān)系。身體并非僅僅是生物的，或社會(huì)的，或文化的，或歷史的，身體是它們的集合與濃縮。

一、被醫(yī)學(xué)科學(xué)日漸收斂的身體

在日常生活中，盡管身體具有無(wú)可質(zhì)疑的多元特征，但身體在個(gè)體經(jīng)驗(yàn)與人類身體兩個(gè)層面上皆受到現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的轄制。我們將從以下兩個(gè)方面分別加以闡釋。

其一，在面對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)時(shí)，個(gè)體的身體經(jīng)驗(yàn)無(wú)法為自身的處境提供說(shuō)明，而只有在被納入現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的解釋框架時(shí)才具有意義。阿姆斯特丹大學(xué)范丹柯(Jose Van Dijck)教授的一次就醫(yī)經(jīng)歷生動(dòng)展示了身體經(jīng)驗(yàn)和醫(yī)學(xué)技術(shù)的沖突。

一天，她感到胃部上部刺痛，并伴以惡心。家庭醫(yī)生建議她去醫(yī)院做胃鏡和B超檢查。她覺(jué)得是膽囊出了問(wèn)題，可她的家庭醫(yī)生并不這么認(rèn)為。因?yàn)樗?3年前切除了膽囊，再次患上膽結(jié)石的可能性極低。在醫(yī)院里，無(wú)論是胃鏡還是B超檢查皆未顯示異常。在聽(tīng)完她的病情陳述后，消化科醫(yī)生讓她做個(gè)血檢，以保萬(wàn)無(wú)一失?；氐郊抑?，她覺(jué)得自己的擔(dān)心毫無(wú)根據(jù)，而家庭醫(yī)生的判斷也是對(duì)的：影像沒(méi)有顯示病變，她該重回工作。第二天，消化科醫(yī)生打來(lái)電話說(shuō)，血檢結(jié)果顯示她的肝臟和胰腺出現(xiàn)了問(wèn)題，讓她立即到醫(yī)院復(fù)查。她極可能患了胰腺炎，她必須做一個(gè)胰膽管造影。借此，手術(shù)醫(yī)生從她體內(nèi)取出了兩粒綠色的石頭。[注]Jose Van Dijck,The Transparent Body:A Cultural Analysis of Medical Imaging,Seattle:University of Washington Press，2005，pp.ix～x.

在整個(gè)過(guò)程中，范丹柯本人自身的身體經(jīng)驗(yàn)被一再否定。在胃鏡和B超檢查后，她的刺痛被她自己及其家庭醫(yī)生視為沒(méi)有意義。然而，血液檢查卻重新將她拉回醫(yī)院，并最終取出結(jié)石。她的就醫(yī)過(guò)程顯示，在身體經(jīng)驗(yàn)與醫(yī)學(xué)技術(shù)的角力中，醫(yī)學(xué)技術(shù)是當(dāng)之無(wú)愧的王者，病患的身體經(jīng)驗(yàn)在醫(yī)學(xué)診斷實(shí)踐中所起到的作用越來(lái)越小，醫(yī)學(xué)知識(shí)與診斷實(shí)踐中蘊(yùn)含的邏輯成為了醫(yī)學(xué)共同體中最基本也最具說(shuō)服力的知識(shí)話語(yǔ)。這樣，作為患者的人，其感性知性能力已被否定，他/她不再是一個(gè)能動(dòng)的主體，而僅僅是一具作為醫(yī)學(xué)對(duì)象的生物身體。身體遠(yuǎn)離了人，而被醫(yī)學(xué)所圍困。

如果范丹柯的個(gè)人經(jīng)歷說(shuō)明了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)忽略個(gè)體的身體經(jīng)驗(yàn)，那么乳腺癌患者的治療經(jīng)歷，則向我們展示了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)更為徹底地宰制人類的身體。

迄今，乳腺癌的整體治療包括手術(shù)切除、化學(xué)治療、放射治療、藥物治療等。由于在長(zhǎng)時(shí)間的治療過(guò)程中，病人經(jīng)由腫瘤切除手術(shù)而喪失了女性的重要性征——乳房，在化療放療的過(guò)程中經(jīng)受惡心、嘔吐、脫發(fā)、脫睫毛，在后續(xù)服用三苯氧胺來(lái)遏制雌激素的分泌以幫助活體康復(fù)時(shí)導(dǎo)致提早絕經(jīng)。同樣是在這個(gè)過(guò)程中，病患經(jīng)歷了失去乳房、毛發(fā)等身體“殘缺”，進(jìn)而因?yàn)榻^經(jīng)而舍棄性生活。[注]黃盈盈，鮑 雨：《經(jīng)歷乳腺癌：從“疾病”到“殘缺”的女性身體》，《社會(huì)》2013年第2期。

縱觀乳腺癌的治療及病患反應(yīng)的整個(gè)過(guò)程，我們看到，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所面對(duì)的僅僅是“生物活體”?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)僅僅為了保證“生物活體”繼續(xù)存活而采取相應(yīng)的治療手段，至于個(gè)體身體的殘缺和個(gè)體的性生活皆需讓位于維持機(jī)體繼續(xù)存活的努力?？梢?jiàn)，若說(shuō)范丹柯的就醫(yī)經(jīng)歷反映了醫(yī)學(xué)對(duì)個(gè)體身體經(jīng)驗(yàn)的忽視，那么乳腺癌的治療過(guò)程則更是呈現(xiàn)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將身體所具有的多元特征一一閹割，身體徹底成為了單一的作為生物活體的客觀對(duì)象。

其二，作為現(xiàn)代科學(xué)的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，其將人類身體僅僅視為研究和治療的客體。人類身體在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的客體化過(guò)程也是將身體的多元性逐步消除的過(guò)程。要理解身體的客體化過(guò)程，我們至少可以追溯到笛卡爾。對(duì)此，國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者都做了陳述,[注]參見(jiàn)Bryan S.Turner,“The Sociology of the Body”, in Bryan S.Turner, ed.,The New Blackwell Companion to Social Theory, West Sussex:Blackwell Publishing Ltd,2009；費(fèi)多益《從“無(wú)身之心”到“寓心于身”：身體哲學(xué)的發(fā)展脈絡(luò)與當(dāng)代進(jìn)路》，《哲學(xué)研究》2011年第 2期；馮珠娣，汪民安《日常生活、身體、政治》，《社會(huì)學(xué)研究》2004年第1期；文 軍《身體意識(shí)的覺(jué)醒：西方身體社會(huì)學(xué)理論的發(fā)展及其反思》，《華東師范大學(xué)學(xué)報(bào)》(哲學(xué)社會(huì)科學(xué)版)2008年第6期；鄭 震《身體: 當(dāng)代西方社會(huì)理論的新視角》，《社會(huì)學(xué)研究》2009年第 6期。，我們就不再多費(fèi)筆墨。被奉為近代科學(xué)之開(kāi)山鼻祖的笛卡爾，其心身的二分更似一種隱喻，他意欲確立的是理性至高無(wú)上的作為世界主宰的地位。盡管在笛卡爾之后，有許多學(xué)者提出了關(guān)于身體和世界的不同看法[注]費(fèi)多益：《從“無(wú)身之心”到“寓心于身”：身體哲學(xué)的發(fā)展脈絡(luò)與當(dāng)代進(jìn)路》，《哲學(xué)研究》2011年第 2期。，然而，時(shí)至今日，醫(yī)學(xué)科學(xué)的哲學(xué)基礎(chǔ)依然來(lái)自笛卡爾。

身體在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的客體化至少體現(xiàn)在身體器官的對(duì)象化、身體的生化指標(biāo)化和身體的影像化這三個(gè)方面。

在身體器官的對(duì)象化方面，早在文藝復(fù)興時(shí)期，對(duì)身體內(nèi)各器官的認(rèn)識(shí)已經(jīng)引起了人們的興趣。在16到17世紀(jì)的歐洲，展示身體解剖的解剖室(anatomy theatres)[注]Anatomy theatres直譯為解剖講堂。不過(guò)，許多學(xué)者將其譯為“解剖室”，解剖室像劇場(chǎng)一樣，向圍觀的人們呈現(xiàn)身體的內(nèi)部情景。和公開(kāi)的解剖課程吸引了大量民眾。[注]Jose Van Dijck,The Transparent Body:A Cultural Analysis of Medical Imaging,Seattle::University of Washington Press，2005，p.10.在當(dāng)時(shí)條件下，作為傳媒手段的解剖室將身體的內(nèi)部景觀展現(xiàn)給普通民眾，而“作為專業(yè)人員的醫(yī)生和科學(xué)家要想增進(jìn)對(duì)身體的認(rèn)識(shí)必須親自去進(jìn)行解剖和對(duì)尸體進(jìn)行近距離地觀察”。[注]Jose Van Dijck,The Transparent Body:A Cultural Analysis of Medical Imaging,Seattle::University of Washington Press，2005，p.4.“尸體解剖提供了外科手術(shù)學(xué)習(xí)的觸覺(jué)感受，但是并不能提供對(duì)生物系統(tǒng)緊密相關(guān)的生理學(xué)的深刻理解?！盵注]Jason Lesko,“Book Review”,Ethics and Information Technology,vol.8,no.2,2006,p.86.更進(jìn)一步地，近年來(lái)，德國(guó)解剖學(xué)家哈根斯(Gunther von Hagens)創(chuàng)辦的“身體世界”(Body Worlds)展覽，即以經(jīng)過(guò)化學(xué)處理的尸體作為展品。這些塑化尸體模型既有局部身體的模型，也有人體生理系統(tǒng)的模型，它們?cè)谟米麽t(yī)學(xué)教學(xué)器具的同時(shí)，也可以供普通民眾參觀。[注]Jason Lesko,“Book Review”,Ethics and Information Technology,vol.8,no.2,2006,pp.85～87.身體的內(nèi)部結(jié)構(gòu)以這樣的方式毫無(wú)保留地呈現(xiàn)在人們面前。

在身體的生化指標(biāo)化方面，意大利帕多瓦大學(xué)的教授?？送腥鹚故状螌⒘慷扔^念應(yīng)用到醫(yī)學(xué)中，他設(shè)計(jì)出體溫計(jì)和測(cè)量脈搏快慢的脈動(dòng)計(jì)，望診、觸診、叩診和聽(tīng)診成為四種基本物理診療方法。臨床醫(yī)生也開(kāi)始利用化學(xué)分析的檢驗(yàn)手段協(xié)助臨床診斷，如建立了血、尿、便三大常規(guī)檢驗(yàn)方法。[注]張大慶：《醫(yī)學(xué)史》，北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2003年，第69～96頁(yè)。相比于希波克拉底提出的體液病理說(shuō)，對(duì)身體體征的量度說(shuō)明對(duì)身體的認(rèn)識(shí)發(fā)生了重大變化，身體的概念擴(kuò)展成一組關(guān)于身體體征的數(shù)據(jù)構(gòu)成，成為通過(guò)對(duì)身體體征的度量所獲得的數(shù)據(jù)信息——身高、體重、體溫、血壓、脈搏、肺活量、血/尿/便檢測(cè)結(jié)果等一系列指標(biāo)。身體本身是一個(gè)多維度的存在，這個(gè)數(shù)據(jù)集合可以模擬身體的機(jī)能，通過(guò)對(duì)所得數(shù)據(jù)和正常標(biāo)準(zhǔn)的比較，對(duì)身體的健康狀況作出評(píng)估。

在身體的影像化和數(shù)據(jù)化方面，自病理解剖學(xué)家摩干尼提出“病灶”概念之后，醫(yī)學(xué)診斷實(shí)踐需要完成的任務(wù)，就是尋找到病灶，而病灶又確切地指向病變的臟器，[注]張大慶：《醫(yī)學(xué)史》，北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2003年，第74～75頁(yè)。所有的醫(yī)學(xué)影像技術(shù)都服務(wù)于這一目的。我們看到，醫(yī)學(xué)影像技術(shù)所完成的工作仍然是對(duì)身體數(shù)據(jù)的收集，只是不再采用物理測(cè)量和化學(xué)檢查這樣相對(duì)比較直接的數(shù)據(jù)收集方式，而是借助于計(jì)算機(jī)技術(shù)將身體轉(zhuǎn)化為數(shù)據(jù)的集合，所收集到的數(shù)據(jù)信息組成了醫(yī)學(xué)診斷實(shí)踐中的介質(zhì)態(tài)身體——數(shù)據(jù)態(tài)身體，也可以通過(guò)計(jì)算機(jī)技術(shù)轉(zhuǎn)化為醫(yī)學(xué)影像?！霸凇匆?jiàn)等價(jià)于相信’的文化背景中，醫(yī)學(xué)影像技術(shù)生成的圖像成為了內(nèi)部身體的一種直接描述，醫(yī)學(xué)影像技術(shù)是一種關(guān)于真實(shí)的技術(shù)，它并非反映了內(nèi)部身體而是實(shí)在地創(chuàng)造了它?！盵注]Aleia Clark,“Book Review”,Sociology of Health & Illness,vol.31,no.7,2009,pp.1109～1110.由此，我們認(rèn)為，醫(yī)學(xué)診斷實(shí)踐從一種高度具身性的實(shí)踐活動(dòng)，轉(zhuǎn)變?yōu)椤搬t(yī)生——介質(zhì)態(tài)身體——患者”的實(shí)踐。此處的介質(zhì)態(tài)身體，就是借助于醫(yī)學(xué)技術(shù)對(duì)身體采集到的數(shù)據(jù)所構(gòu)建的數(shù)據(jù)態(tài)身體，此種身體數(shù)據(jù)可以借由計(jì)算機(jī)進(jìn)行圖像的再現(xiàn)。不斷精細(xì)的醫(yī)學(xué)影像技術(shù)收集到的身體的數(shù)據(jù)異常的豐富，其所再現(xiàn)的身體影像也更加清晰和真實(shí)。這樣，醫(yī)學(xué)在身體之外重建了新的數(shù)據(jù)化的身體，這將人類的個(gè)體經(jīng)驗(yàn)排除在外。

人們的感性能力被應(yīng)用于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的不斷更新的診斷技術(shù)和儀器所取代。作為傳媒技術(shù)研究者，范丹柯在大角度透視了身體所經(jīng)歷的透明化趨勢(shì)過(guò)程中，她著力探究媒體在該過(guò)程中的角色，這成為了她在分析醫(yī)學(xué)影像造就透明身體的視角。關(guān)于身體內(nèi)部構(gòu)造的醫(yī)學(xué)圖像，逐漸主宰了我們對(duì)于健康和疾病的認(rèn)知和體驗(yàn)，并以同樣的方式將自身發(fā)展成一套專門的話語(yǔ)。[注]Jose Van Dijck,The Transparent Body:A Cultural Analysis of Medical Imaging,Seattle: University of Washington Press，2005，p.x.

然而，影像和病理之間并不是簡(jiǎn)單的一對(duì)一的關(guān)系，醫(yī)學(xué)專家對(duì)醫(yī)學(xué)圖像中反?，F(xiàn)象的解釋也不必然是單一的，而很大程度上是基于醫(yī)學(xué)專家們多年形成的共識(shí)。[注]Jose Van Dijck,The Transparent Body:A Cultural Analysis of Medical Imaging,Seattle:University of Washington Press，2005，p.7.布瑞(Burri)認(rèn)為，對(duì)圖像信息的解釋需要專業(yè)知識(shí)的積累和訓(xùn)練實(shí)踐，而且行動(dòng)者所處社會(huì)地位對(duì)于圖像解釋都會(huì)產(chǎn)生影響。[注]Burri R. V.,“Visual Rationalities:Towards a Sociology of Images”,Current Sociology,vol.60,no.1,2012,p.51.在日常醫(yī)學(xué)實(shí)踐中，圖像可以被用作交流信息和佐證手寫(xiě)報(bào)告，因此在醫(yī)生與病人和同事的交流中，醫(yī)學(xué)影像可以用來(lái)強(qiáng)調(diào)觀點(diǎn)和使對(duì)方確信診斷結(jié)果。因?yàn)?，作為科學(xué)圖像的醫(yī)學(xué)影像被看作是具有權(quán)威效力的“客觀事實(shí)”。[注]Burri R.V.,“Visual Rationalities:Towards a Sociology of Images”,Current Sociology,vol.60,no.1,2012,p.52.也正是因?yàn)槿绱?，醫(yī)學(xué)影像所蘊(yùn)含的圖像邏輯遮蔽了普通個(gè)體的感受和經(jīng)驗(yàn)，作為介質(zhì)態(tài)身體的醫(yī)學(xué)影像，也越來(lái)越遠(yuǎn)離身體的多元本性。醫(yī)學(xué)知識(shí)和技術(shù)以各種方式走入人們的日常生活，但這卻并不意味著人們對(duì)自己的身體與健康擁有了話語(yǔ)權(quán)。恰恰相反，“醫(yī)學(xué)影像的廣泛應(yīng)用使得我們借助技術(shù)看到的內(nèi)部身體越來(lái)越復(fù)雜，我們看到的越多，圖像信息就變得越復(fù)雜”。[注]Jose Van Dijck,The Transparent Body:A Cultural Analysis of Medical Imaging,Seattle:University of Washington Press，2005，pp.3～4.

由此，以醫(yī)學(xué)影像為代表的醫(yī)學(xué)技術(shù)手段作用于醫(yī)學(xué)實(shí)踐之中，身體經(jīng)歷了一種技術(shù)的抽象，由活生生的身體轉(zhuǎn)變?yōu)榻橘|(zhì)態(tài)的身體，而要完成這樣的轉(zhuǎn)變，就需要對(duì)身體的特征從醫(yī)學(xué)的角度進(jìn)行取舍，選取可以標(biāo)明身體情況的數(shù)據(jù)特征進(jìn)行測(cè)量，從而借助于技術(shù)手段進(jìn)行身體的再造。醫(yī)學(xué)檢查得出的數(shù)據(jù)和影像把個(gè)體的身體經(jīng)驗(yàn)擠壓得不剩一點(diǎn)空間，個(gè)體對(duì)身體經(jīng)驗(yàn)的信任在被圖像邏輯所剝奪，而個(gè)體在面對(duì)醫(yī)學(xué)檢查數(shù)據(jù)時(shí)又處于絕對(duì)劣勢(shì)地位。人們走到了無(wú)路可退的境地，而只能相信醫(yī)學(xué)技術(shù)，并受其宰制。

二、臨終關(guān)懷：向多元身體的回歸

正因?yàn)槿魏慰茖W(xué)都有限度，醫(yī)學(xué)科學(xué)在努力單純延長(zhǎng)個(gè)體壽命的同時(shí)，也在不斷嘗試著將身體的多元涵義帶回到醫(yī)學(xué)視野中的可能性。在逐步認(rèn)識(shí)身體的過(guò)程中，人們更加關(guān)注自己在接受醫(yī)療服務(wù)時(shí)作為一個(gè)人應(yīng)該享有的尊重，并以此在龐大醫(yī)療體系的壓制下發(fā)出自身的聲音。臨終關(guān)懷(Hospice)[注]關(guān)于hospice一詞的中文譯法，大陸、臺(tái)灣和香港各不相同。在大陸，“臨終關(guān)懷”一詞的正式采用始于1988年天津醫(yī)學(xué)院臨終關(guān)懷研究中心的建立。臺(tái)灣譯為“安寧療護(hù)”或“安寧照顧”。香港譯作“寧養(yǎng)服務(wù)”或“善終服務(wù)”。參見(jiàn)張慶寧，卞 燕《綜合醫(yī)院里的臨終關(guān)懷——婦科腫瘤病房和ICU的觀察》，《社會(huì)科學(xué)》2007年第9期。所做的正是這樣的嘗試。

臨終關(guān)懷以照顧(care)為中心理念，為那些處于病患末期、治愈希望渺茫的病人提供疼痛控制和精神支持，提高其生命品質(zhì)，實(shí)現(xiàn)對(duì)生命尊嚴(yán)、垂危病人權(quán)利的雙重尊重。[注]崔以泰，黃天中：《臨終關(guān)懷學(xué)——理論與實(shí)踐》，北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，1992年，第16頁(yè)。以照顧(care)為中心理念，臨終關(guān)懷強(qiáng)調(diào)以下幾方面的內(nèi)容：首先，最大限度地減輕疼痛。臨終關(guān)懷直接觸及了醫(yī)學(xué)難以處理的兩個(gè)問(wèn)題，即疼痛和死亡。醫(yī)學(xué)針對(duì)重癥病人的治療往往不得不以使病患劇烈疼痛的療法來(lái)挽回或許已經(jīng)無(wú)可挽回的生命個(gè)體。與此相對(duì)，臨終關(guān)懷對(duì)病人病痛的處理原則是主動(dòng)防止，使病痛消失，而不是被動(dòng)的壓抑或者控制。其次，增強(qiáng)病人本身的自主能力，也就是強(qiáng)調(diào)病人對(duì)自己死亡方式具有決定權(quán)，同時(shí)，臨終關(guān)懷反對(duì)依靠延長(zhǎng)生命的醫(yī)療器械來(lái)維持病人的生命。這與其他的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療救治行為相沖突，比如ICU(重癥監(jiān)護(hù)室)里大量使用高科技的醫(yī)療設(shè)備來(lái)維持病人的生命。再次，讓死亡的過(guò)程中充滿善，即善終(good death)，這是臨終關(guān)懷追求的價(jià)值理想。臨終關(guān)懷強(qiáng)調(diào)在疼痛處理和自主決定死亡的基礎(chǔ)上，更為重要的是提高剩余生命的質(zhì)量。這需要在臨終關(guān)懷過(guò)程中保持病人已有的社會(huì)關(guān)系往來(lái)，鼓勵(lì)病人參與重建個(gè)人余生的意義，并將意義重建與個(gè)人經(jīng)歷、認(rèn)同和與他人的關(guān)系連接起來(lái)，也就是臨終關(guān)懷所強(qiáng)調(diào)的“建立完整的生命”(making whole)，[注]Bruce Jennings,“Individual Rights and the Human Good in Hospice”,The Hospice Journal,vol.12,no.2,1996,pp.1～7.而不是僅僅聽(tīng)命于把人看作生物體的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)。

我們將通過(guò)回顧臨終關(guān)懷的歷史形態(tài)、現(xiàn)代臨終關(guān)懷運(yùn)動(dòng)的興起以及臨終關(guān)懷醫(yī)學(xué)確立的過(guò)程，呈現(xiàn)醫(yī)學(xué)霸權(quán)對(duì)身體的宰制在臨終關(guān)懷這一理念和實(shí)踐中開(kāi)始出現(xiàn)了向多元身體的回歸。

(一)醫(yī)院和臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)的早期形態(tài)

追溯臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)的歷史，古希臘和古羅馬就已經(jīng)有了一些照顧陌生人、病人、過(guò)路人的場(chǎng)所。之后，基督教和伊斯蘭教也將照顧病人當(dāng)作是一項(xiàng)宗教任務(wù)，其結(jié)果之一就是在中世紀(jì)歐洲產(chǎn)生了大量的被稱作庇護(hù)所(Hospice)的場(chǎng)所，這種場(chǎng)所為路途中需要休息的朝圣者、窮人、游客提供食宿，補(bǔ)充給養(yǎng)，并且收容病人，替死去的人安葬和祈禱。[注]孟憲武：《優(yōu)逝：全人全程全家臨終關(guān)懷方案》，杭州：浙江大學(xué)出版社，2005年，第18頁(yè)。同時(shí)期，與hospice并存的還有現(xiàn)代醫(yī)院的早期形態(tài)——慈善救濟(jì)院(hospital)。關(guān)于基督教與醫(yī)學(xué)發(fā)展的關(guān)系，西方學(xué)界一般認(rèn)為，西方社會(huì)的醫(yī)院和保健植根于基督教，耶穌基督被認(rèn)為是身體與靈魂的醫(yī)治者，而基督教的慈愛(ài)精神直接促使了現(xiàn)代醫(yī)院(Hospital)的產(chǎn)生和發(fā)展。公元325年，在尼西亞召開(kāi)的基督教會(huì)第一次主教特別會(huì)議上規(guī)定，主教要在每個(gè)有教堂的城市建造一家慈善救濟(jì)院(Hospital)。早期基督教的慈善救濟(jì)院并不是今人所理解的醫(yī)院，其主要功能并不是醫(yī)療，而是為過(guò)往的窮人提供臨時(shí)的住所和食物，雖然也收容病人。到了公元6世紀(jì)，慈善救濟(jì)院已經(jīng)成了修道院的一個(gè)常規(guī)部分。[注][美]阿爾文·施密特：《基督教對(duì)文明的影響》，汪曉丹等譯，北京：北京大學(xué)出版社，2004年，第133～141頁(yè)?；浇痰拇壬凭葷?jì)院被認(rèn)為是世界上最早的志愿性質(zhì)的慈善機(jī)構(gòu)，在中世紀(jì)也得以在地中海、歐洲地區(qū)和阿拉伯國(guó)家迅速傳播。[注]Peregrine Hordon,“The Earliest Hospitals in Byzantium,Western Europe and Ialam”，The Journal of Interdisciplinary History，vol.35,no.3,2005,pp.361～389.及至十四五世紀(jì)，歐洲的醫(yī)院已經(jīng)星羅棋布。

僅從功能上來(lái)講，庇護(hù)所(Hospice)和早期的慈善救濟(jì)院(Hospital)并沒(méi)有差異，兩者都是基于基督教教義而設(shè)立的慈善機(jī)構(gòu)。庇護(hù)所(Hospice)在最初并非為專門為照顧垂危之人而設(shè)立，而只是為病人、朝圣者、游客等人提供方便的地方。隨著醫(yī)學(xué)專業(yè)化的發(fā)展和護(hù)理體系的創(chuàng)建，為具有現(xiàn)代特征的醫(yī)院的出現(xiàn)奠定了條件。慈善救濟(jì)院(Hospital)逐漸脫離了教會(huì)，實(shí)現(xiàn)了向?qū)I(yè)化、獨(dú)立的醫(yī)院的轉(zhuǎn)化。由此也導(dǎo)致了公立的救濟(jì)院(Almshouse)和貧民習(xí)藝所(Workhouse)的出現(xiàn)，這些機(jī)構(gòu)擔(dān)負(fù)起了照顧慢性病病人、窮人和垂危之人和那些不被醫(yī)院接受的人的任務(wù)。[注]Cathy Siebold,The Hospice Movement:Easing Death’s Pains,New York:Twayne,1992,p.17.但是，公立救濟(jì)院并不足以擔(dān)負(fù)沉重的收容負(fù)擔(dān)，因此那些中世紀(jì)以來(lái)就存在于歐洲土地上的庇護(hù)所(Hospice)因社會(huì)的需要而重新得以發(fā)展，但是其功能也發(fā)生了一定的變化，成為專門為照顧無(wú)法治愈病人和臨終者的機(jī)構(gòu)。1879年，在愛(ài)爾蘭都伯林由基督教教會(huì)支持創(chuàng)建的圣母臨終關(guān)懷所(Our Lady’s Hospice)是第一個(gè)專門護(hù)理晚期病人的機(jī)構(gòu)。它的成立受瑪麗·艾肯希德修女(Sister Mary Aikenhend)的啟發(fā)，她認(rèn)為，死亡是生命最后的朝圣，與中世紀(jì)的朝圣相聯(lián)系，她想用“Hospice”這個(gè)古老的詞語(yǔ)命名、建立專門照顧垂危者的機(jī)構(gòu)。在基督教教會(huì)的支持下，瑪麗·艾肯希德修女理念的傳播使得19世紀(jì)末英國(guó)、法國(guó)、澳大利亞和美國(guó)均出現(xiàn)了大量專門照顧垂危病人的臨終關(guān)懷所(Hospice)。尤其是在英國(guó)，此類機(jī)構(gòu)相繼成立。當(dāng)時(shí)成立的很多臨終關(guān)懷所(Hospice)直到今天仍然存在，它們成為20世紀(jì)60年代英國(guó)現(xiàn)代臨終關(guān)懷運(yùn)動(dòng)的重要組成部分。

回顧“Hospice”在歐洲大陸的產(chǎn)生、發(fā)展和歷史變遷，不難看出，植根于基督教傳統(tǒng)的“Hospice”在歐洲的產(chǎn)生和發(fā)展有著深厚的歷史根基。這為現(xiàn)代臨終關(guān)懷運(yùn)動(dòng)的興起奠定了基礎(chǔ)?；浇虨楝F(xiàn)代臨終關(guān)懷積累下了三個(gè)堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)：慈愛(ài)、醫(yī)院和護(hù)理。[注]黃劍波，孫曉舒：《基督教與現(xiàn)代臨終關(guān)懷的理念與實(shí)踐》，《社會(huì)科學(xué)》2007年第9期。這也是現(xiàn)代臨終關(guān)懷運(yùn)動(dòng)再次啟用“Hospice”這個(gè)古老詞匯的緣故。當(dāng)然，作為一項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的現(xiàn)代臨終關(guān)懷，賦予了“Hospice”新的涵義。

(二)現(xiàn)代臨終關(guān)懷運(yùn)動(dòng)的興起與臨終關(guān)懷醫(yī)學(xué)的確立

20世紀(jì)60年代以來(lái)，越來(lái)越多的國(guó)家進(jìn)入老齡化社會(huì)，老齡人口急劇增加。加之進(jìn)入20世紀(jì)后，人類的疾病譜發(fā)生了歷史性的變化，導(dǎo)致人類死亡的主要原因不再是鼠疫、天花、結(jié)核病、肺炎等傳染性疾病，而是腫瘤、心腦血管病、高血壓等非傳染性疾病。慢性疾病患者人群在增加，癌癥患者和其他疾病的晚期病人隊(duì)伍日益龐大。[注][法]菲利普·亞當(dāng)，[法]克洛迪娜·赫爾茲里奇：《疾病與醫(yī)學(xué)社會(huì)學(xué)》，王吉會(huì)譯，天津：天津人民出版社，2005年，第9～17頁(yè)。同時(shí)，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)逐步以各種致命疾病的征服者的面目出現(xiàn)。由于高科技醫(yī)療手段的介入，重癥晚期患者的死亡時(shí)間得以后延?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)本身對(duì)死亡的界定也在不斷更新。[注][美]F.D.沃林斯基：《健康社會(huì)學(xué)》，孫牧虹譯，北京：社會(huì)科學(xué)文獻(xiàn)出版社，1999年，第278～285頁(yè)。死亡不再是自然的，而是被“醫(yī)學(xué)化”了。

身為人類學(xué)和心理學(xué)學(xué)者的貝克(Ernest Becker)在1973年指出現(xiàn)代西方社會(huì)對(duì)待死亡的基本態(tài)度是“否認(rèn)死亡”(the denial of death)。其觀點(diǎn)因發(fā)表的同名著作而在西方社會(huì)廣泛流行。否認(rèn)死亡體現(xiàn)在兩個(gè)方面，一是在生命歷程中缺少對(duì)死亡的關(guān)注，二是醫(yī)療機(jī)構(gòu)中拒絕承認(rèn)死亡，承認(rèn)死亡無(wú)異于承認(rèn)醫(yī)生的失敗。[注]Ernest Becker,The Denial of Death,New York:Free Press,1973.毛克施(Mauksch)的社會(huì)學(xué)研究也證明，醫(yī)院被認(rèn)為是治療、且能夠治愈疾病的地方，而臨終者威脅著醫(yī)生的角色定位，垂死者給醫(yī)療人員造成了無(wú)能的感覺(jué)。[注]Hans O. Mauksch,“The Organizational Context of Dying”，1975,in Elisabeth Kubler-Ross ed.,Death:The Final Stage of Growth,New York:Touchstone,1986,pp.7～26.庫(kù)布勒-羅斯認(rèn)為，一系列復(fù)雜的社會(huì)因素導(dǎo)致西方文化對(duì)死亡的恐懼，死亡是社會(huì)的禁忌，這加強(qiáng)了否認(rèn)死亡、回避死亡機(jī)制的產(chǎn)生。這使得現(xiàn)代社會(huì)里死亡的過(guò)程通過(guò)各種方式變得更可怕、更孤單、更機(jī)械、更無(wú)人性。[注]Elisabeth Kubler-Ross,On Death and Dying,Oxon:Routledge,2009,pp.6～7.由于醫(yī)生對(duì)專業(yè)知識(shí)的掌控，其具有權(quán)威地位，而病人及其家屬除了可以在某些場(chǎng)景下拒絕接受醫(yī)療服務(wù)外，在整個(gè)治療決定過(guò)程中，他們往往處于被動(dòng)地位。最后，在親臨醫(yī)學(xué)化的死亡時(shí)，現(xiàn)代社會(huì)中被賦予諸多權(quán)利的個(gè)人及其家屬，卻被拋入了多元價(jià)值的沖突中、無(wú)所適從。盡管醫(yī)療技術(shù)在日益發(fā)展，然而，如何面對(duì)和處理臨終者以及臨終者如何自我面對(duì)的問(wèn)題，卻構(gòu)成了一個(gè)嚴(yán)肅的問(wèn)題。

臨終關(guān)懷所要面對(duì)的正是病患身體的多元性，現(xiàn)代臨終關(guān)懷運(yùn)動(dòng)的興起，與二戰(zhàn)以后現(xiàn)代人所面臨的死亡問(wèn)題以及所感受到的死亡問(wèn)題所具有的特點(diǎn)有著直接的關(guān)聯(lián)。這導(dǎo)致了現(xiàn)代臨終關(guān)懷在與基督教下的早期的臨終關(guān)懷理念保持密切聯(lián)系的同時(shí)，始終帶有一種普世的道德情懷，始終把臨終者本身作為首要的關(guān)切，強(qiáng)調(diào)對(duì)人本身的尊嚴(yán)與價(jià)值的發(fā)現(xiàn)。在這樣的背景下，臨終關(guān)懷便超越了宗教與文化的拘囿，形成了自身的理念?，F(xiàn)代臨終關(guān)懷實(shí)踐的發(fā)起者桑德斯(Cicely Saunders)將臨終關(guān)懷理念在實(shí)踐中逐漸明確，英國(guó)的臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)有了新的發(fā)展。同時(shí)，臨終關(guān)懷的理念得以在歐美其他國(guó)家推廣，并獲得了廣泛的接受，最終形成了現(xiàn)代臨終關(guān)懷運(yùn)動(dòng)(Modern Hospice Movement)。

一般認(rèn)為，20世紀(jì)60年代以來(lái)興起的現(xiàn)代臨終關(guān)懷發(fā)源于英國(guó)倫敦。經(jīng)過(guò)近19年的籌備，第一所臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)由英國(guó)護(hù)士桑德斯在1967年創(chuàng)辦，名為圣·克里斯托弗臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)(St. Christophers’ Hospice)。與普通的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同，圣·克里斯托弗臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)只對(duì)臨終病人提供服務(wù)。臨終關(guān)懷既不借助醫(yī)療手段延緩死亡，也不用它加速死亡，其目的在于通過(guò)提供舒適服務(wù)，以維護(hù)病人尊嚴(yán)、提升病人的生命品質(zhì)。[注]Cicely Saunders,“The Last Stages of Life”,The American Journal of Nursing,vol.65,no.3,1965,pp.70～75.以上美好的愿望，完全訴諸醫(yī)療的手段并不能實(shí)現(xiàn)，因此提供臨終關(guān)懷服務(wù)的不僅僅是醫(yī)生、護(hù)士等從事醫(yī)療服務(wù)的人員，還有被認(rèn)為能夠?yàn)椴∪颂峁┚裰С值男睦磲t(yī)生、宗教人士、社會(huì)工作者和志愿者。

隨著臨終關(guān)懷逐漸被納入西方社會(huì)醫(yī)療政策之中，并為全球五六十個(gè)國(guó)家所接受，其所蘊(yùn)含的價(jià)值觀念具有了廣泛的意義。臨終關(guān)懷運(yùn)動(dòng)被認(rèn)為是草根改革的社會(huì)運(yùn)動(dòng)，是對(duì)醫(yī)療體制高消費(fèi)和醫(yī)療資源分配不公的回應(yīng)；它同時(shí)是一場(chǎng)宗教運(yùn)動(dòng)，嘗試著將死亡過(guò)程充滿靈性并使人承認(rèn)和接受死亡；它也是一次專業(yè)運(yùn)動(dòng)，是非醫(yī)生專業(yè)的健康照護(hù)工作者對(duì)權(quán)威醫(yī)療體系的挑戰(zhàn)和反死亡醫(yī)學(xué)化的行為。[注]Cathy Siebold,The Hospice Movement:Easing Death’s Pains，New York:Twayne,1992,p.28.

與之相應(yīng)的醫(yī)學(xué)?？埔搏@得了良好的發(fā)展。1987年，作為臨終關(guān)懷臨床基礎(chǔ)的姑息醫(yī)學(xué)在英國(guó)被確認(rèn)為臨床醫(yī)學(xué)的一個(gè)分支。世界衛(wèi)生組織將姑息醫(yī)學(xué)定義為：通過(guò)早期識(shí)別，積極評(píng)估，控制疼痛及處理軀體的、社會(huì)心理的、靈性的困擾，來(lái)預(yù)防和緩解身心痛苦，從而改善面臨死亡威脅的患者及其親人的生命質(zhì)量。[注]參見(jiàn)世界衛(wèi)生組織網(wǎng)站，http://www.who.int/cancer/palliative/definition/en/.原文為Palliative care is an approach that improves the quality of life of patients and their families facing the problem associated with life-threatening illness, through the prevention and relief of suffering by means of early identification and impeccable assessment and treatment of pain and other problems, physical, psychosocial and spiritual.由此，以姑息治療為基礎(chǔ)的整體照護(hù)(Total care)或以姑息治療為基礎(chǔ)的多學(xué)科綜合照護(hù)成為了臨終關(guān)懷的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)。世界衛(wèi)生組織對(duì)臨終關(guān)懷醫(yī)學(xué)的定義，也標(biāo)志著臨終關(guān)懷所倡導(dǎo)的理念和實(shí)踐得到了醫(yī)學(xué)科學(xué)的認(rèn)可。盡管現(xiàn)代臨終關(guān)懷發(fā)端于對(duì)醫(yī)學(xué)科學(xué)缺陷的反叛，但最終臨終關(guān)懷獲得了醫(yī)學(xué)科學(xué)內(nèi)部的認(rèn)可，使得多元的身體在其臨終時(shí)獲得了原本的多元面貌。

三、小 結(jié)

身體社會(huì)學(xué)研究的四個(gè)理論傳統(tǒng)，展示了身體所具有的多樣形態(tài)和豐富內(nèi)容。無(wú)論從歷時(shí)的角度還是共時(shí)的角度來(lái)看，身體絕不單單是生物性的或醫(yī)學(xué)態(tài)的。中世紀(jì)的慈善救濟(jì)院可謂是現(xiàn)代醫(yī)院的前身，而慈善救濟(jì)院提供的不僅僅是醫(yī)療服務(wù)，還有食宿和屬靈服務(wù)。當(dāng)時(shí)，慈善救濟(jì)院對(duì)其收納的人提供較為全面的照護(hù)。與此同時(shí)，與慈善救濟(jì)院(Hospital)并存的還有庇護(hù)所(Hospice)，它的功能與慈善救濟(jì)院沒(méi)有實(shí)質(zhì)的分別。然而，脫胎于慈善救濟(jì)院的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，借著笛卡爾的哲學(xué)根基確立了自身的科學(xué)地位。這樣，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)便脫離了原來(lái)的全面照護(hù)，而僅僅關(guān)心以主客二分的框架里處于客體位置的單一的生物身體。伴隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展和技術(shù)進(jìn)步，身體越來(lái)越受到現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的轄制，乃至使人類社會(huì)顯現(xiàn)出醫(yī)學(xué)化的特征。

在中世紀(jì)的庇護(hù)所(Hospice)發(fā)展成現(xiàn)代意義上的臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)(Hospice)時(shí)，臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)并未像現(xiàn)代醫(yī)學(xué)那樣放棄它的前身所秉持的理念?，F(xiàn)代臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)依然推行著針對(duì)病患的全方位照護(hù)。同時(shí)，由于現(xiàn)代臨終關(guān)懷實(shí)踐逐步在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)內(nèi)部獲得了合法地位，臨終關(guān)懷的醫(yī)學(xué)根基——姑息醫(yī)學(xué)也成為了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的一個(gè)分支。姑息醫(yī)學(xué)及相應(yīng)的臨終關(guān)懷實(shí)踐，將人類身體恢復(fù)到多元的狀態(tài)，踐行著針對(duì)身體的多元照護(hù)。

一個(gè)人盡管只是在其個(gè)體臨終的時(shí)候，他才有機(jī)會(huì)獲得多元的身體照護(hù)，但是，臨終關(guān)懷的理念為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所接受本身，即顯示著醫(yī)學(xué)的單一身體觀對(duì)多元身體觀的妥協(xié)。被現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所圍困的多元身體，可以在臨終時(shí)恢復(fù)多樣的面孔，這一進(jìn)步雖然遲緩又令人感到凄涼，但身體在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)內(nèi)部向多元性的回歸本身，即向我們昭示了希望。