王小濤

在我國，布魯菌病流行呈地域性分布，以往主要集中在內(nèi)蒙古、東北、西北、青藏高原等牧區(qū)。湖北省宜城市地處鄂西北，并非傳統(tǒng)的布病流行區(qū)，近年來確診了3例布魯菌病患者。現(xiàn)結(jié)合宜城市人民醫(yī)院收治的3例布病患者并復(fù)習(xí)國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)資料，對(duì)其臨床診斷與治療進(jìn)行分析，以提高對(duì)布魯菌病的認(rèn)識(shí)。

1 病 例

我院3例布魯菌病患者診治情況，具體見表1。

表1 3例布魯菌病患者診治情況

2 討 論

布魯菌病是世界范圍內(nèi)發(fā)病率最高的人獸共患傳染病，年新發(fā)病例50萬[1]。其傳染源主要是布魯桿菌感染的羊、牛、豬等牲畜，傳播途徑可由屠宰病畜、病畜接生等職業(yè)接觸，或經(jīng)胃腸道、破損的皮膚、呼吸道、眼黏膜、性器官黏膜等非職業(yè)途徑感染。有資料表明病羊是我國布魯菌病的主要傳染源[2]，本研究中的3例患者均為羊養(yǎng)殖戶，與羊有密切接觸史。布魯菌病典型的臨床癥狀有間歇性波狀發(fā)熱、乏力、多汗、關(guān)節(jié)痛和肝脾淋巴結(jié)腫大。近年來，該病逐漸從流行區(qū)向非流行區(qū)曼延，并出現(xiàn)了多發(fā)、分散的點(diǎn)狀流行，且癥狀呈非典型性，加大了臨床醫(yī)生診斷難度，極易導(dǎo)致誤診誤治，使病情延誤、慢性化甚至致殘。代麗華等[3]指出，布魯菌病從發(fā)病到確診平均時(shí)間為41 d。本研究中，例1和例2患者用了2月余，例3患者用了1年以上。3例患者在確診前分別被診斷過其他細(xì)菌性感染性疾病，使用了廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素、解熱鎮(zhèn)痛等藥物，干擾了布魯菌病典型癥狀的出現(xiàn)。目前非流行區(qū)布魯菌病主要臨床特征是無規(guī)則發(fā)熱，且使用廣譜抗生素后體溫仍不正?；蛘Ｒ欢螘r(shí)間后再次上升。本研究中的3例患者均有此臨床特征，而乏力、多汗、關(guān)節(jié)痛和肝脾淋巴結(jié)腫大等癥并非必備表現(xiàn)。趙正華等[4]觀察了24例布魯菌病，認(rèn)為發(fā)熱是其常見癥狀，多汗是其特征性癥狀。值得警惕的是，布魯菌病也常并發(fā)呼吸、神經(jīng)、血液等系統(tǒng)癥狀[3，5-6]。布魯菌病其本質(zhì)特點(diǎn)是具有反復(fù)發(fā)作性菌血癥的一種疾病，血培養(yǎng)對(duì)其診斷應(yīng)有意義，但本研究中的3例患者血培養(yǎng)均為陰性，提示血培養(yǎng)陽性率低，與劉慶鵬等[7]研究結(jié)果一致。分析原因可能與患者確診前使用過廣譜抗生素有關(guān)，而且布魯桿菌血培養(yǎng)要求條件苛刻，生長相對(duì)緩慢，容易被其他雜菌菌落所掩蓋。例3患者血培養(yǎng)陰性，骨髓培養(yǎng)出馬耳他(羊)布魯桿菌，提示骨髓培養(yǎng)在布魯桿菌病病原分離上有重大意義，尤其對(duì)誤診時(shí)間長、使用抗生素時(shí)間長的患者。目前國內(nèi)疾控部門(CDC)以血清虎紅平板凝集試驗(yàn)作為篩查試驗(yàn)，以標(biāo)準(zhǔn)試管凝集試驗(yàn)(SAT)作為確診試驗(yàn)。但在臨床上要注意具體分析，例3患者CDC的試驗(yàn)結(jié)果為虎紅平板凝集試驗(yàn)陰性；標(biāo)準(zhǔn)試管凝集試驗(yàn)滴度低于1∶100，曾在臨床診斷上造成困擾。造成此試驗(yàn)結(jié)果的原因可能與患者長期使用糖皮質(zhì)激素有關(guān)?？傊莻鹘y(tǒng)流行區(qū)臨床醫(yī)生一定要加強(qiáng)理論學(xué)習(xí)，擴(kuò)大診斷思路，針對(duì)臨床上不明原因發(fā)熱患者，一定要詳細(xì)掌握患者的居住地、職業(yè)、動(dòng)物飼養(yǎng)史或接觸史等流行病學(xué)資料。如有羊、牛等牲畜接觸史，及時(shí)完善病原分離、標(biāo)準(zhǔn)試管凝集試驗(yàn)、補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)、抗人球蛋白試驗(yàn)等[8]，避免對(duì)布魯菌病的誤診，或盡量縮短誤診時(shí)間，減輕患者精神痛苦和經(jīng)濟(jì)損失。

布魯桿菌感染人體后主要在網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的細(xì)胞內(nèi)繁殖，很難根治且易復(fù)發(fā)，故治療上要求抗生素的細(xì)胞穿透力強(qiáng)，聯(lián)合應(yīng)用、長療程或多療程治療[9]。目前國內(nèi)外大多以多西環(huán)素(100 mg，每日2次，持續(xù)6周)和利福平(600～900 mg/d，持續(xù)6周)為基礎(chǔ)用藥，聯(lián)合氨基糖苷類或頭孢三代或喹諾酮類中的1種。也有報(bào)道左氧氟沙星和甲氧芐氨嘧啶/磺胺甲噁唑聯(lián)合抗感染治療，取得較好的療效[10]。本研究中，例1和例2患者確診后采用利福平聯(lián)合左氧氟沙星治療6周，效果良好；例3患者入院時(shí)用利福平+左氧氟沙星+頭孢噻肟3種抗生素聯(lián)合，患者仍發(fā)熱，可能使用時(shí)間偏短，但確診后換多西環(huán)素聯(lián)用利福平治療6周停藥，至今無復(fù)發(fā)。

布魯菌病可發(fā)生在非傳統(tǒng)流行區(qū)，為防止其傳播和蔓延，多部門應(yīng)加強(qiáng)聯(lián)動(dòng)機(jī)制。農(nóng)牧部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)牲畜的檢疫和免疫，以及對(duì)畜牧市場(chǎng)的監(jiān)測(cè)和管理，控制傳染源頭，收集疫情信息多部門共享；衛(wèi)生部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)高危人群的健康教育，搞好呼吸道、消化道等隔離措施，切斷傳播途徑；同時(shí)加強(qiáng)布魯菌病的預(yù)防工作，對(duì)易感人群進(jìn)行主動(dòng)免疫。

參考文獻(xiàn)：

[1]Pappas G,Akritidis N,Bosilkovski M,et al. Brucellosis[J]. N Engl J Med,2005, 352(22): 2325-36. DOI: 10.1056/NEJMra050570

[2]Wang DL, Li TF, Jiang SL, et al. Analysis of the 2007 National brucellosis surveillance[J]. Chin J Ctrl Endem Dis, 2008, 23(6): 443-445. (in Chinese)

王大力,李鐵鋒,江森林,等. 2007年全國布氏菌病監(jiān)測(cè)結(jié)果分析[J].中國地方病防治雜志, 2008, 23(6): 443-445.

[3]Dai LH, Li J, Xu XY. Retrospective analysis of clinical profiles of Brucellosis[J]. Chin J Gen Pract, 2013, 12(7): 562-563. (in Chinese)

代麗華,李俊,徐小元.布魯菌病23例臨床分析[J].中華全科醫(yī)師雜志, 2013, 12(7): 562-563.

[4]Zhao ZH, Liu FX, Feng Y. Brucellosis: report of 24 cases[J]. Chin J Zoonoses, 2006, 22(7): 695. (in Chinese)

趙正華,劉鳳仙,封揚(yáng).布氏桿菌病24例報(bào)告[J]. 中國人獸共患病學(xué)報(bào), 2006, 22(7): 695.

[5]Simsek F, Yildirmak MT, Gedik H, et al. Pulmonary involvement of Brucellosis: a report of six cases[J]. Afr Health Sci, 2011, S1: S112-116.

[6]Gul HC, Erdem H, Bek S. Overview of neurobrucellosis: a pooled analysis of 187 cases[J]. Int J Infect Dis, 2009, 13(6): e339-343. DOI: 10.1016/j.ijid.2009.02.015

[7]Liu QP, Zhang L, Han Z, et al. Clinical analysis of 26 cases ofBrucellarspondylitis[J]. Chin J Clin Infect Dis, 2012, 5(6): 359-361. (in Chinese)

劉慶鵬,張雷,韓竹,等.布魯菌性脊柱炎26例臨床分析[J].中華臨床感染病雜志, 2012, 5(6): 359-361.

[8]Ministry of Health, the People’s Republic of China. Standarddiagnosis ofBrucella[S]. 2007-04-17. (in Chinese)

中華人民共和國衛(wèi)生部.布魯氏菌病診斷標(biāo)準(zhǔn)[S]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：13

[9]Zou Y, Feng ML, Wang F, et al. Current situation of brucellosis treatment[J]. Chin Gen Med, 2012, 15(7): 2332. (in Chinese)

鄒洋,馮曼玲,王非,等.布氏桿菌病藥物治療現(xiàn)狀分析[J].中國全科醫(yī)學(xué), 2012, 15(7): 2332.

[10]Yu JW, Zhao YH, Kang P, et al. Retrospective analysis of epidemiological and clinical features of 86 patients with acute brucellosis[J]. Chin J Infect Dis, 2007, 25(4): 223-225. (in Chinese)

于建武,趙勇華,康鵬,等.布氏菌病86例臨床分析[J].中華傳染病雜志, 2007, 25(4): 223-225.