陳東

天津市環(huán)湖醫(yī)院 神經(jīng)外科，天津 300060

傳統(tǒng)觀念認(rèn)為海綿竇是一個大的靜脈腔，頸內(nèi)動脈（internal carotid artery，ICA）穿行其中，打開此腔勢必會導(dǎo)致難以控制的出血，因而長期以來，海綿竇一直被視為外科手術(shù)的禁區(qū)。直到1964年，Par?kinson在低溫和體外循環(huán)條件下手術(shù)治療一例頸內(nèi)動脈海綿竇瘺病人獲得成功，在此基礎(chǔ)上眾多學(xué)者從不同的角度對海綿竇進(jìn)行了深入的研究。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，海綿竇是位于蝶鞍兩側(cè)、眶上裂至巖尖的一個擴(kuò)大的硬膜外腔，其內(nèi)包容ICA、顱神經(jīng)、靜脈叢、交感神經(jīng)叢及脂肪組織。海綿竇手術(shù)便是在此硬膜外腔及神經(jīng)血管周圍間隙完成的，手術(shù)的難點并非控制靜脈竇的出血，而在于如何保護(hù)ICA與顱神經(jīng)[1]。

現(xiàn)代顯微解剖學(xué)更側(cè)重于應(yīng)用解剖，人為地將海綿竇顯微結(jié)構(gòu)劃分為許多三角，每個三角內(nèi)各包含不同結(jié)構(gòu)，以便于記憶和手術(shù)操作，與海綿竇手術(shù)關(guān)系最密切的是內(nèi)側(cè)三角和Parkinson三角。內(nèi)側(cè)三角是由ICA穿出硬膜處的外緣、動眼神經(jīng)進(jìn)入海綿竇處和后床突前外緣3點圍成的區(qū)域，而Parkin?son三角則是由上邊為滑車神經(jīng)、下邊為三叉神經(jīng)第Ⅰ支、底邊為斜坡硬膜組成。其他重要的解剖結(jié)構(gòu)包括Meckel腔、床突間韌帶、Dorello管、巖淺大神經(jīng)、ICA巖骨段等，以及Glasscock三角、Kawase三角、Mullen三角等，熟悉這些結(jié)構(gòu)有助于理解海綿竇解剖。但近來許多學(xué)者認(rèn)為，由于神經(jīng)血管走行的變異及腫瘤的牽拉和推擠作用，術(shù)中難以確認(rèn)這些三角結(jié)構(gòu)，最常見滑車神經(jīng)的變異，使Pakinson三角變小甚或缺如，從而限制了術(shù)野的暴露，所以這些解剖結(jié)構(gòu)的實用性有待于進(jìn)一步研究[2-3]。

海綿竇組織學(xué)研究表明，在海綿竇外側(cè)壁顱神經(jīng)的鞘膜腔和Meckel腔內(nèi)均含有蛛網(wǎng)膜顆粒，因而海綿竇腦膜瘤多起源于此；海綿竇硬膜壁有3個薄弱區(qū)與腫瘤的浸潤擴(kuò)散有關(guān)，即眶上裂周圍靜脈叢、毗鄰垂體的內(nèi)側(cè)壁，以及第Ⅲ、Ⅴ對顱神經(jīng)的鞘膜腔；最近部分學(xué)者發(fā)現(xiàn)外側(cè)壁內(nèi)層還存在大小不一的“開口”，有動脈穿過，腦膜瘤可通過這些薄弱區(qū)和開口向竇外擴(kuò)散，同時，源于鄰近部位的腦膜瘤也可經(jīng)此向竇內(nèi)擴(kuò)散進(jìn)而侵及神經(jīng)[4]。

海綿竇靜脈叢的分布也是與臨床密切相關(guān)的解剖學(xué)因素。Kawase等[5]發(fā)現(xiàn)，在海綿竇有3處靜脈叢無硬膜覆蓋而直接顯露：眶上裂后外側(cè)、ICA硬膜環(huán)后方及Parkinson三角后方，手術(shù)中應(yīng)注意避免損傷這些靜脈叢，如果損傷后過多應(yīng)用止血材料，則會傷及鄰近的顱神經(jīng)。另外，大腦中淺靜脈注入外側(cè)壁表層和深層之間所形成的靜脈腔常位于Parkinson三角后部，打開此腔可引起出血，為手術(shù)帶來一定的困難[6]。

1 海綿竇腦膜瘤的臨床特征

1.1 發(fā)病率

海綿竇腦膜瘤約占顱內(nèi)腫瘤的1%，但它是海綿竇區(qū)最常見的良性腫瘤。在Samii等[7]手術(shù)治療的191例海綿竇良性腫瘤病人中，腦膜瘤有104例，約占54.5%；同時此區(qū)也是顱底腦膜瘤的好發(fā)部位，Kawase等[8]報道一組315例顱底腦膜瘤病例，其中48例位于海綿竇區(qū)，占12.1%。

1.2 生物學(xué)特征

盡管組織學(xué)與病理學(xué)證實海綿竇腦膜瘤多為良性，但由于此區(qū)解剖特殊，其常表現(xiàn)出類似惡性腫瘤的生物學(xué)行為。組織學(xué)研究證實，海綿竇腦膜瘤常沿疏松軟組織浸潤生長，并侵及ICA和顱神經(jīng)，有時還可通過薄弱的內(nèi)側(cè)壁向內(nèi)側(cè)生長使垂體發(fā)生移位。大多數(shù)情況下顱神經(jīng)的鞘膜可提供分離腫瘤與神經(jīng)的解剖層面，但在神經(jīng)束處（如三叉神經(jīng)分支處、顱神經(jīng)入眶上裂處及其遠(yuǎn)端），腫瘤可侵及束間軟組織；有學(xué)者發(fā)現(xiàn)腫瘤尚可浸潤至ICA外膜層甚至內(nèi)彈力層；部分腫瘤還可向后發(fā)展侵入Meckel腔，進(jìn)而累及巖斜區(qū)結(jié)構(gòu)。因而海綿竇腦膜瘤常表現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)受累的癥狀，并因其與ICA和顱神經(jīng)關(guān)系密切，手術(shù)時常無法全切腫瘤[9-10]。

1.3 臨床癥狀

海綿竇腦膜瘤的臨床癥狀不一，除頭痛、顱內(nèi)壓增高等一般表現(xiàn)外，還常出現(xiàn)Ⅲ～Ⅵ對顱神經(jīng)麻痹的癥狀，統(tǒng)稱為海綿竇綜合征。其中動眼神經(jīng)受累的癥狀最常見，表現(xiàn)為眼外肌麻痹及瞳孔的改變；海綿竇前部腦膜瘤多有眶上裂綜合征的表現(xiàn)，如眼球突出、視力視野改變等；感覺障礙多表現(xiàn)為三叉神經(jīng)Ⅰ、Ⅱ支分布區(qū)麻木，少數(shù)病人有三叉神經(jīng)痛的表現(xiàn)，可能是腫瘤向后生長累及三叉神經(jīng)節(jié)的原因；有時腫瘤尚可向內(nèi)側(cè)生長侵犯垂體，表現(xiàn)垂體功能及內(nèi)分泌改變[11]。

2 現(xiàn)代影像學(xué)技術(shù)對海綿竇腦膜瘤手術(shù)治療的意義

由于海綿竇腦膜瘤的臨床表現(xiàn)多無特異性，故其診斷主要依靠CT、MR檢查。借助于現(xiàn)代影像學(xué)技術(shù)診斷海綿竇腦膜瘤并不困難，但更重要的是要充分了解腫瘤的位置、大小、形狀，與顱神經(jīng)、ICA及毗鄰結(jié)構(gòu)的關(guān)系，以此確定治療方案。根據(jù)海綿竇腦膜瘤的影像學(xué)表現(xiàn)，可將其分為Ⅰ～Ⅴ級，也稱Sekhar分級。海綿竇腦膜瘤的影像學(xué)分級對其治療具有重要的指導(dǎo)意義，不同級別的腫瘤其治療原則亦不相同。CT三維影像重建技術(shù)已開始應(yīng)用于臨床，能同時顯示顱底骨質(zhì)、腫瘤、血管及腦室之間的關(guān)系，模擬并比較各種不同的手術(shù)入路，從而制定最合理最安全的手術(shù)方案，具有廣闊的應(yīng)用前景[12-13]。如果CT顯示腫瘤與ICA關(guān)系密切，估計術(shù)中須結(jié)扎ICA或切除并重建部分ICA，則應(yīng)于術(shù)前行腦血管造影，了解腫瘤血供、顱底大血管與腫瘤的關(guān)系，同時做壓頸或球囊阻斷試驗（BOT），結(jié)合腦血流量的測定，綜合判斷顱內(nèi)側(cè)枝循環(huán)情況[14]。由于腦膜瘤多為頸內(nèi)、頸外動脈雙重供血，術(shù)前栓塞ICA并不能完全控制術(shù)中出血。無論采取何種方法治療海綿竇腦膜瘤，對其進(jìn)行完整而精確的評估是決定治療成功與否的關(guān)鍵。

3 海綿竇腦膜瘤的治療策略

海綿竇腦膜瘤的治療仍是神經(jīng)外科醫(yī)師所面臨的一個難題，關(guān)于手術(shù)的時機(jī)、腫瘤切除的程度、手術(shù)及放射外科治療的評估等問題還存在爭議。目前主要的治療方法包括顯微外科手術(shù)、放療、立體定向外科（伽瑪?shù)叮┑萚15-16]。

3.1 海綿竇手術(shù)入路的選擇

自20世紀(jì)80年代起，在眾多學(xué)者的共同努力下，海綿竇手術(shù)日臻完善。根據(jù)病變大小及位置的不同，可采取不同的手術(shù)入路。翼點入路適用于較局限的病變；經(jīng)巖骨入路適用于海綿竇后部或向巖尖及中上斜坡延伸的腫瘤；額眶顴硬膜外、內(nèi)聯(lián)合入路可經(jīng)海綿竇上壁及外側(cè)壁顯露整個海綿竇內(nèi)的結(jié)構(gòu)，因而適用于大多數(shù)腫瘤，特別是累及全海綿竇的病變[17-20]。這些入路的關(guān)鍵，是如何在保護(hù)竇內(nèi)神經(jīng)組織的前提下最大程度地暴露并切除病變。隨著內(nèi)鏡外科的發(fā)展以及對海綿竇顯微解剖研究的進(jìn)一步深入，內(nèi)鏡輔助顯微手術(shù)切除海綿竇腫瘤逐漸成為受重視的治療方法，內(nèi)窺鏡可以消除傳統(tǒng)手術(shù)顯微鏡的視覺死角，配合顯微外科技術(shù)可明顯提高手術(shù)全切率[21]。

3.2 腫瘤切除的程度

海綿竇腦膜瘤在組織學(xué)上屬良性腫瘤，全切腫瘤可達(dá)治愈的目的，但同時可能會影響顱神經(jīng)的功能，甚至要切除部分ICA或顱神經(jīng)，對此人們根據(jù)自身的經(jīng)驗提出了不同的看法。有的學(xué)者提倡全切腫瘤，認(rèn)為切除程度應(yīng)達(dá)Simpson分級Ⅰ～Ⅱ級，如此才能防止復(fù)發(fā)，但不主張ICA重建，認(rèn)為大多數(shù)腫瘤與ICA之間存在一解剖層面，籍此可安全地將二者分離，如不能分離，則殘留動脈壁上的腫瘤，視其生長情況可給予放療、伽瑪?shù)吨委熁蛟俅问中g(shù)[22]。Sekhar等[23]也支持全切腫瘤，不同的是他們認(rèn)為如術(shù)中發(fā)現(xiàn)ICA被腫瘤包繞或管腔狹窄，則應(yīng)切除受累的ICA并經(jīng)旁路重建，其結(jié)果要優(yōu)于僅部分切除ICA周圍的腫瘤。與此相反，Suzuki[24]認(rèn)為即使在顯微鏡下全切腫瘤（SimpsonⅠ～Ⅱ級），仍可能殘留腫瘤細(xì)胞，因而所謂的“全切”與“次全切”僅僅是殘留腫瘤細(xì)胞的多少不同而已，在此基礎(chǔ)上他提出術(shù)前栓塞（雌激素、酒精、聚乙酸乙烯酯）、術(shù)中次全切腫瘤、術(shù)后輔以放療或伽瑪?shù)吨委煹姆桨?。還有學(xué)者提出，海綿竇腦膜瘤的切除程度取決于其對ICA的影響程度，對于年輕病人和Sekhar分級Ⅰ～Ⅱ級的病人應(yīng)盡量全切腫瘤，但對于累及全海綿竇的腦膜瘤則很難做到，且術(shù)后多伴有顱神經(jīng)功能障礙，因此，他認(rèn)為次全切腫瘤輔以術(shù)后放療是治療海綿竇腦膜瘤的有效方法[25]。

3.3 手術(shù)對病人預(yù)后的影響

臨床評定腫瘤的切除程度可通過Simpson分級方法，但對于手術(shù)效果的評估則相對困難，這主要是由于缺乏長期可靠的病例追蹤。一般用Karnofsky評分來反映術(shù)后病人的生存質(zhì)量，但隨著手術(shù)技巧的完善，僅用死亡率和Karnofsky評分來評估療效顯然是不夠的，人們更重視手術(shù)對顱神經(jīng)及腫瘤復(fù)發(fā)的影響。Aranda等[26]通過研究海綿竇腦膜瘤的自然病程（觀察3～19年），提出了判斷手術(shù)效果的標(biāo)準(zhǔn)：死亡率和重殘率接近于0，顱神經(jīng)永久性損傷率和腫瘤復(fù)發(fā)率均低于25%。由于手術(shù)后顱神經(jīng)癥狀多是暫時性的，一部分可以恢復(fù)，且海綿竇腦膜瘤生長緩慢，因而完整判斷手術(shù)的效果需要10～20年甚至更長時間的追蹤觀察。

3.4 伽瑪?shù)吨委熜Ч脑u估

伽瑪?shù)稇?yīng)用于臨床已有近半個世紀(jì)，其治療原理是通過射線使腫瘤發(fā)生原位壞死從而停止生長，因此治療后MR檢查仍能顯示腫瘤的存在，其體積可縮小或不變，此點與手術(shù)不同。腫瘤的體積及視神經(jīng)對射線的敏感性一度限制了伽瑪?shù)对谥委熀＞d竇腫瘤中的應(yīng)用。隨著MR和伽瑪?shù)都夹g(shù)的改進(jìn)及新一代工具軟件的開發(fā)利用，伽瑪?shù)兜闹委熥饔萌找嫱怀?。過去認(rèn)為只有腫瘤直徑小于3 mm、距視神經(jīng)至少4～5 mm時方可用伽瑪?shù)吨委?，現(xiàn)在這一標(biāo)準(zhǔn)逐漸放寬，通過短距離內(nèi)調(diào)整射線劑量，甚至可治療緊鄰視神經(jīng)的腦膜瘤[27-28]。Dos等[29]報道53例伽瑪?shù)吨委煹暮＞d竇腦膜瘤病人，觀察6～36個月，52%腫瘤體積減小，48%無變化，未發(fā)現(xiàn)體積增大者；35.8%的病人癥狀得以恢復(fù)，僅2例（3.8%）病人癥狀加重。伽瑪?shù)吨委煹牟l(fā)癥主要是與放射性有關(guān)的腦水腫、視神經(jīng)損傷及癲癇等。目前對于伽瑪?shù)吨委熀＞d竇腦膜瘤的長期療效還有待于觀察，尤其是腫瘤遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)的問題[30]。

綜上所述，在治療海綿竇腦膜瘤時，除了要正確評估腫瘤的生長狀況外，還應(yīng)考慮到每一例病人的心身狀態(tài)、經(jīng)濟(jì)情況及其對生活質(zhì)量要求的不同，以全面和辨證的觀點估計各種治療方法的價值，為病人制定安全有效的方案。相信隨著21世紀(jì)分子生物學(xué)的發(fā)展，人們將最終闡明腦膜瘤的發(fā)病機(jī)制，而與此相關(guān)的藥物治療和基因治療可以從根本上將其治愈，到那時海綿竇腦膜瘤將不再是困繞人們的一個難題。

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