張余藍(lán)國波徐亮楊小明廖秋林陳曉東黃華揚夏虹

（1.廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院骨科醫(yī)院，廣州 510010；2.南方醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院，廣州 51051 3.廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院病理科，廣州 510010）

纖維結(jié)構(gòu)不良惡變一例報告

張余1*藍(lán)國波2徐亮1楊小明2廖秋林3陳曉東3黃華揚3夏虹3

（1.廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院骨科醫(yī)院，廣州 510010；2.南方醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院，廣州 51051 3.廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院病理科，廣州 510010）

?病例報道?

0062

纖 維 結(jié) 構(gòu) 不 良（fibrous dysplasia,FD）又 稱 纖 維異樣增殖癥，是一種常見的類腫瘤疾病，約占骨原發(fā)腫 瘤 的 2.5%、骨 原 發(fā) 良 性 骨 腫 瘤 的 5%～7%[1,2]，以 正常的骨組織被增生的纖維組織所代替、纖維組織內(nèi)含有不成熟的編織骨小梁為主要特征，可累及單骨或多骨。FD 惡變極為罕見，多以個案形式報道[3-6]。我院1例女性FD患者，右脛骨刮除植骨術(shù)后9年，同側(cè)股骨近段發(fā)生骨肉瘤惡變，按高級別骨肉瘤化療方案（APMMI方案）化療1周期后于2010年5月行半盆截肢手術(shù)，術(shù)后繼續(xù)APMMI方案化療5周期，觀察至今，無局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

患者，女，29歲，2009年1月3日因“右脛骨FD術(shù)后9年，右髖部疼痛2個月”再次入院。9年前（2000年2月19日），患者因“右小腿疼痛、脛前腫脹3個月余”就診，X線片提示右脛骨“磨砂玻璃樣改變”，診斷為右脛骨FD，行右脛骨病灶清除+自體髂骨植骨術(shù)。術(shù)后病理示：可見右脛骨的骨小梁呈狹窄梁狀、彎曲狀等多種形態(tài)，其間見細(xì)胞疏密不等的纖維組織，骨小梁表面未見骨母細(xì)胞，符合FD（圖 1）。此次入院體格檢查：一般情況良好，右髖部無腫脹，“4”字征陽性。X線片示：右脛骨中上段術(shù)后髓腔內(nèi)骨密度增高，局部膨脹增粗，骨皮質(zhì)連續(xù)（圖2A）；右股骨頸內(nèi)下方見低密度骨質(zhì)破壞區(qū)，呈囊性溶骨性改變，部分骨皮質(zhì)缺如（圖2B）。CT示：右股骨頸內(nèi)下方呈溶骨性改變，局部可見骨皮質(zhì)破壞缺損區(qū)（圖2C）。MRI示：右股骨頸內(nèi)下方見囊狀信號異常區(qū)，T1加權(quán)像呈低至中等信號、T2 加權(quán)壓脂像呈高信號，大小約 3.0 cm × 1.5 cm×1.0 cm，局部邊界清楚（圖 2D、E）。全身核素骨掃描（ECT）示：右側(cè)髖臼、右側(cè)股骨頸及右側(cè)脛骨上端局灶性骨代謝異?；钴S（圖2F）。穿刺活檢示：右股骨頸穿刺組織符合FD。2009年2月4日行右股骨頸、髖臼病灶清除+自體髂骨與同種異體骨混合植骨+股骨髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后病理示：右股骨頸病變可見不規(guī)則編織狀骨小梁散在分布，骨小梁周圍為增生的梭形纖維母細(xì)胞，呈束狀或編織狀排列，符合 FD（圖2G）。術(shù)后2個月復(fù)查骨盆正位X線片示：右股骨頸、髖臼骨質(zhì)缺損植骨區(qū)密度增高，但未完全愈合（圖2H）。2009年8月26日因“右髖臼、股骨頸FD術(shù)后6個月余，扭傷后髖關(guān)節(jié)疼痛、活動受限2周”第3次入院。X線片示：股骨頸內(nèi)下方見囊性溶骨性改變、骨皮質(zhì)破壞不連續(xù)、股骨頭輕度移位（圖3A）；CT示：股骨頸內(nèi)下方呈囊性溶骨性改變、骨皮質(zhì)破壞不連續(xù)、局部軟組織腫脹（圖3B）。診斷考慮為右股骨頸病理性骨折，予以牽引制動、促進(jìn)骨折愈合等對癥處理3個月，療效不佳，遂行右髖部內(nèi)固定物取出病灶清除＋全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。術(shù)后病理示：右股骨頸送檢組織部分為反應(yīng)性異物巨細(xì)胞肉芽腫組織，部分為修復(fù)性骨痂組織，局部區(qū)域可見異型細(xì)胞，細(xì)胞間有紅染無定型類骨樣基質(zhì)，符合普通型骨肉瘤，考慮局部病灶FD惡變（圖3C）。建議按高級別骨肉瘤行化療，患者拒絕化療要求出院。2010年3月10日因“右髖部FD術(shù)后8個月余，再發(fā)疼痛、活動受限2周”第4次入院。體格檢查：一般情況良好，右髖部腫脹、壓痛，右腹股溝可觸及一腫塊，大小約 1.0 cm×1.0 cm× 0.5 cm。X 線片示：右髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，右股骨假體周圍局部呈溶骨性改變（圖4A）；ECT示：右側(cè)髖臼、股骨及脛骨近端、左側(cè)髂骨近髂前上棘處骨代謝不同程度異?；钴S，股骨伴有溶骨改變（圖4B）。入院后按高級別骨肉瘤化療方案（APMMI方案）化療[7]，藥 物劑 量：A，阿霉 素（表柔 比星）60 mg/m2；P，順 鉑100 mg/m2；M，氨甲喋呤 8 g/m2；I，異環(huán)磷酰胺 2 g/m2（其中，表柔比星分 2 天給藥，即每天 30 mg/m2）。化療1個周期后，肢體腫脹明顯，復(fù)查X線片示右股骨溶骨改變明顯進(jìn)展（圖4C）；ECT示：右側(cè)髖臼、股骨及脛骨近端、左側(cè)髂骨近髂前上棘處骨代謝不同程度異?；钴S，股骨伴有溶骨改變，病灶范圍較2月前略有擴(kuò)大（圖4D）。于2010年5月7日行右半骨盆離斷術(shù)。術(shù)后病理示：右股骨腫瘤符合普通型骨肉瘤，伴退變、出血及壞死，右腹股溝淋巴結(jié)未見腫瘤轉(zhuǎn)移。術(shù)后3周術(shù)口完全愈合后繼續(xù)行APMMI方案化療5個周期后出院。術(shù)后每3個月門診復(fù)查骨盆及胸部X線片并觀察局部有無疼痛、腫脹、包塊形成等；每6個月復(fù)查MRI一次。術(shù)后2年復(fù)查骨盆正位X線片未見溶骨改變、軟組織腫脹影等局部復(fù)發(fā)征象（圖4E）。目前隨訪至2013年7月，未發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象。

圖1 第1 次術(shù)后病理片（HE×100）

圖2 第2次手術(shù)前后的影像學(xué)及病理學(xué)資料

圖3 第3次手術(shù)前后的影像學(xué)及病理學(xué)資料

2 討論

圖4 第4次手術(shù)前后的影像學(xué)及病理學(xué)資料

FD 惡變極為罕見。1945 年，Coley 和 Stewart[8]報道了首例FD惡變。迄今國外文獻(xiàn)對FD惡變的報道多 為個案，發(fā)生率為 0.4%～4%[3,4,9]。 有研究結(jié)果顯示，多骨型及顱面部 FD 更容易發(fā)生惡變[10]。FD 惡變部位依次多見于上頜骨、股骨近端、肱骨、脛骨[3,12]，這與FD和高級別骨腫瘤的好發(fā)部位是一致的。FD惡變的組織類型以骨肉瘤最為常見，其次為纖維肉瘤、軟骨肉瘤、惡性纖維組織細(xì)胞瘤[3,4]。FD 惡變與放療有關(guān)，Ruggieri等[3]報道 28 例 FD 惡變病例中 13 例（46%）在惡變前接受過放射治療，因此不建議對FD患者進(jìn)行放射治療。此外，國內(nèi)也有學(xué)者認(rèn)為，F(xiàn)D惡變與手術(shù)刺激及病灶復(fù)發(fā)有關(guān)[13]。本例患者未曾接受過放射治療，但曾接受過不同部位的手術(shù)治療且局部病灶曾出現(xiàn)復(fù)發(fā)，這可能與FD最終發(fā)生惡變有關(guān)。

收集足夠的特征性資料，盡早明確診斷FD惡變非常重要。FD惡變的特征性癥狀主要是疼痛，尤其是短期內(nèi)迅速加重的疼痛。對于單骨型FD患者，若在無外傷史的情況下出現(xiàn)突發(fā)加重的疼痛應(yīng)考慮惡變或病理性骨折的可能。當(dāng)出現(xiàn)上述情況時，影像學(xué)資料可提供進(jìn)一步的證據(jù)。FD病變的X線片和CT檢查常表現(xiàn)為髓內(nèi)“磨玻璃樣”改變，而FD惡變時多在此基礎(chǔ)上出現(xiàn)溶骨性改變、骨皮質(zhì)破壞和邊界模 糊不清。Hoshi等[13]認(rèn) 為 ，F(xiàn)D 惡變的 MRI 表現(xiàn)為T1加權(quán)呈低至中等信號、T2加權(quán)呈高信號，增強掃描后更為明顯。但是FD惡變的確診仍以組織病理檢查為金標(biāo)準(zhǔn)，主要表現(xiàn)為在典型纖維結(jié)構(gòu)不良改變的基礎(chǔ)上發(fā)現(xiàn)有骨肉瘤、纖維肉瘤、軟骨肉瘤、惡性纖維組織細(xì)胞瘤等惡性組織成份。

本例患者初診時無明顯誘因出現(xiàn)右髖部疼痛，X線片和CT檢查均顯示股骨頸內(nèi)下方出現(xiàn)溶骨性改變、局部可見骨皮質(zhì)破壞，曾懷疑FD惡變，但局部未見軟組織腫脹，MRI可見局部邊界清楚，且穿刺活組織檢查及病灶刮除術(shù)后病理檢查均診斷為FD，F(xiàn)D惡變未能得到充分證實。然而，半年后復(fù)發(fā)再次手術(shù)后病理檢查診斷為FD，局部病灶考慮惡變，最終于2010年5月7日行右半骨盆離斷術(shù)，術(shù)后病理示FD惡變，符合普通型骨肉瘤。

一般認(rèn)為，F(xiàn)D惡變患者的預(yù)后比相應(yīng)的原發(fā)骨腫瘤患者的預(yù)后要差。早期研究結(jié)果顯示，F(xiàn)D惡變患者預(yù)后很差，Yabut等[3]的研究結(jié)果顯示，F(xiàn)D 惡變患者確診后的平均生存期為 3.4 年。Ruggieri等[4]的單中心資料也顯示，F(xiàn)D惡變患者預(yù)后不良，死亡率達(dá)53.6%。而近年來，隨著骨腫瘤診療技術(shù)的不斷提高，尤其是化療及新輔助化療的出現(xiàn)及廣泛應(yīng)用，許多惡性骨腫瘤患者的5年生存率得到明顯提高，Hoshi等[13]報道的 4 例 FD 惡變患者，包括骨肉瘤 2 例、纖維肉瘤1例、惡性纖維組織細(xì)胞瘤1例，均按照高級別骨肉瘤的常規(guī)化療方案行術(shù)前和（或）術(shù)后化療，平均隨訪61.3個月（13～108個月），其中 1例惡性纖維組織細(xì)胞瘤患者術(shù)后13個月出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移而死亡，其余3例均無瘤存活。本例患者手術(shù)前后均采用APMMI方案進(jìn)行化療，目前隨訪至術(shù)后38個月，未出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，遠(yuǎn)期療效正在隨訪中。

FD惡變比較少見，容易漏診、誤診。當(dāng)FD患者無外傷史而出現(xiàn)短期內(nèi)疼痛明顯加劇、軟組織包塊、X線和CT檢查提示溶骨性改變或骨皮質(zhì)破壞時，應(yīng)警惕FD惡變的可能。診斷必須結(jié)合臨床、放射及病理，確診仍以組織病理檢查為金標(biāo)準(zhǔn)。出現(xiàn)FD惡變后，新輔助化療+廣泛切除手術(shù)治療可能是一種較好的治療選擇。

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“首屆外固定足踝矯形與重建國際論壇暨培訓(xùn)班”通知

中國骨科醫(yī)師分會外固定與肢體重建工作委員會，于2014年5月11日～18日召開“外固定足踝矯形與重建國際論壇暨培訓(xùn)班”，其中論壇時間為5月12日和13日上午，培訓(xùn)班時間為1周（學(xué)員限定30名）。5月10日下午和 11日上午注冊報到，5月 11日（周日）14:00舉行足踝矯形與重建國際論壇開幕式，并宣布成立外固定足踝矯形外科學(xué)組。秦泗河矯形外科醫(yī)師團(tuán)隊主導(dǎo)授課、示教及模擬外固定器安裝，帶領(lǐng)學(xué)員大查房，參觀“秦泗河創(chuàng)建的快樂矯形骨科——足踝重建外科病區(qū)，觀看足踝重建手術(shù)視頻與解說。安排十余例足踝畸形殘缺患者的術(shù)前討論。特邀國際著名外固定足踝重建外科專家，意大利 Maurizio A.Catagni教授做多個專題演講。

結(jié)業(yè)時頒發(fā)“外固定與足踝重建”培訓(xùn)證書，不授予繼續(xù)教育學(xué)分。

會議地點：國家康復(fù)輔具研究中心附屬康復(fù)醫(yī)院（北京經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)榮華中路1號）

論壇會議注冊費：1500元/人（食宿由會務(wù)組負(fù)責(zé)安排，費用自理）

培訓(xùn)班的費用：6000元/人（包含專著、手術(shù)教學(xué)光盤、骨骼模型1套）

聯(lián)系人：劉玉芳15011506194；劉昱欣15801000259

E-mail:wgd20131220@163.com（郵件主題請注明：參加 5 月 11 日論壇或參加 5 月 11 日培訓(xùn)班）

1674-1439（2013）10- -04

10.3969/j.issn.1674-1439.2013.10-015

*通信作者：張余，E-mail:luck_2001@126.com