黃少輝謝章家 陳添 李蘭泉 何生

（廣東醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院骨外科，廣東湛江 524003）

股骨近端防旋髓內釘與第三代Gamma釘治療老年股骨轉子間骨折的療效比較

黃少輝*謝章家 陳添 李蘭泉 何生

（廣東醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院骨外科，廣東湛江 524003）

?經驗交流?

背景：股骨轉子間骨折是老年髖部骨折中最常見的一種形式，其發(fā)生率逐年增高。目前，股骨近端防旋髓內釘（PFNA）和第三代Gamma釘已廣泛用于老年股骨轉子間骨折的治療。

目的：探討PFNA與第三代Gamma釘治療老年股骨轉子間骨折的療效比較。

方法：2009 年 1 月至 2012 年 12 月共收治老年股骨轉子間骨折患者 36 例，男 13 例，女 23 例；年齡 75～84 歲，平均 79.9± 3.3歲。分別采用 Gamma釘治療17例和PFNA治療19例，比較兩組的手術時間、術中出血量、術后并發(fā)癥發(fā)生率、負重下地時間、術后尖頂距（TAD）以及 Harris評分。

結果：兩組患者的手術時間、術中出血量、術后并發(fā)癥發(fā)生率、負重下地時間、術后TAD 以及Harris評分均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。

結論：PFNA與第三代Gamma釘內固定方式有各自的優(yōu)缺點，在治療老年股骨轉子間骨折方面均可獲得較好的療效。

Gamma釘；股骨近端防旋髓內釘；股骨轉子間骨折

隨著社會老齡化的發(fā)展，人口預期壽命延長，80%以上伴有骨質疏松癥的股骨轉子間骨折發(fā)生于老年患者。動力髖螺釘（dynamic hip screws,DHS）和接骨板內固定一直是治療老年股骨轉子間骨折的首選[1]，但失敗率高達 8%～13%[2,3]，其缺點主要包括住院時間長、復位固定失效、感染風險大、下地活動時間長等。有學者認為老年股骨轉子間骨折應選擇全髖關節(jié)置換術（total hip arthroplasty,THA）[4]，但二次翻修手術的幾率較高，從而增加了術后并發(fā)癥的風險。近年來，股骨近端防旋髓內釘（proximal femoral nail anti-rotation,PFNA）以 及 第 三 代 Gamma 釘 被 廣泛用來治療股骨轉子間骨折。本文回顧性分析2009年1月至2012年12月分別采用PFNA與Gamma釘治療的36例老年股骨轉子間骨折患者，對比兩種手術方法的療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2009年1月至2012年12月共收治老年股骨轉子間骨折患者36例，男13例，女23例；年齡75～84歲，平均（79.9±3.3）歲。骨折根據改良 Evans分型：Ⅲ型24例，Ⅳ型12例。合并癥：高血壓31例，冠心病5例，腦血管意外后遺癥1例。36例患者均為新鮮閉合骨折，傷前均能行走或扶單拐行走。采用第三代Gamma釘治療17例，PFNA組采用PFNA治療19例?；颊叩哪挲g、性別、骨折類型及合并癥情況均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05，表1）。

表1 患者的一般資料

1.2 手術方法

所有患者均采取仰臥位、牽引床牽引復位，“C”型臂X線機透視下確定骨折復位滿意。

1.2.1 Gamma 釘組：采用外側切口，觸摸到股骨大轉子頂點，然后向近端延長作一長約 6 cm 的切口，視患者肥胖程度做適度延長，緊鄰大轉子部頂點暴露大轉子尖端。選大轉子頂點前 1/3 和后 2/3 交界處為入釘點，使用空心的彎曲尖錐開髓，使用3 mm 橄欖頭導針作為擴髓導針，使用軟鉆對股骨干進行擴髓，每0.5 mm 遞增，擴 髓直徑遠端比所用髓內釘大 1 mm，近端至少大 2 mm，長度至少在骨折線以遠 5 cm，擴髓過程中注意防止骨折端移位。安裝瞄準器臂、控制柄和瞄準器套筒后，裝配選定好的髓內釘。徒手將髓內釘插入髓腔，避免使用暴力，向深部插入髓內釘直至拉力螺釘孔的半月形側方影像位于股骨頸的下半部分。徒手鉆出拉力螺釘的通道，置入長度合適的拉力螺釘，使其軸線位于股骨頸的冠狀面中央略偏下的位置，側面觀察拉力螺釘應位于股骨頸的中央，注意不要穿透股骨頭。近端置入防旋釘后即放松牽引。通過瞄準器和皮膚保護套筒置入2枚5 mm的股骨遠端鎖釘。置入尾釘封閉主釘的近端（圖1）。

1.2.2 PFNA 組：手術切口同 Gamma 釘組，進針點在大轉子頂點偏內緣，采用空心尖錐開髓后置入 3.2 mm導針并沿導針充分擴髓，輕輕旋入PFNA主釘或用錘子輕輕敲擊，切忌暴力，以免導致骨折移位或醫(yī)源性骨折，透視主釘位置滿意后安裝角度瞄準器，將導針置入股骨頭關節(jié)面下5 mm，使其位于股骨頭正側位的正中，測深并擴外側皮質后直接置入所需長度的PFNA螺旋刀片，根據骨折的穩(wěn)定性在瞄準臂導向下置入股骨遠端鎖釘（圖2）。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用 SPSS 13.0 軟件進行統(tǒng)計學處理，計量資料采用獨立樣本 t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為有統(tǒng)計學差異。

2 結果

圖1 患者，男，76歲，摔傷致左股骨轉子間粉碎性骨折，選擇第三代Gamma釘治療

圖2 患者，男，75歲，摔傷致股骨轉子間粉碎性骨折，選擇PFNA治療

36例全部獲得隨訪，隨訪時間為6～30個月，平均（19.5±3.2）個月。Gamma釘組中 14 例可以獨立不扶拐行走，3例需扶拐下地行走；而PFNA組19例均可以獨立不扶拐行走。36例中只有PFNA組中1例術后 出現 拉 力螺 釘 的切割（TAD 為 19 mm），隧 選擇THA，術后恢復情況良好。無一例出現術后再骨折以及股骨干骨折、內固定物斷裂、切口感染等并發(fā)癥。兩組的術中出血量、術后并發(fā)癥發(fā)生率、負重下地 時 間 、術 后 尖 頂 距（tip-apex distance,TAD）、術 后Harris評分均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05，表 2）。

3 討論

3.1 老年股骨轉子間骨折的治療原則

目前，80%以上伴有骨質疏松癥的股骨轉子間骨折發(fā)生于老年患者。為盡早活動、減少臥床時間，降低并發(fā)癥發(fā)生率、致殘率和死亡率，首選手術治療[5,6]。

表2 兩組的術中出血量、術后并發(fā)癥發(fā)生率、負重下地時間、術后TAD、術后Harris評分

3.2 股骨轉子間骨折手術治療方式的選擇

老年股骨轉子間骨折的治療方式大體分為內固定以及THA，內固定系統(tǒng)分為釘板固定和髓內固定，釘板固定包括空心釘、DHS，而髓內固定包括PFNA、Gamma釘。

3.2.1 空心釘：適用于高齡、身體狀態(tài)較差，無法耐受麻醉或較長時間手術的患者，尤其適用于無移位的EvansⅠ型骨折，此類固定強度較低，近乎于姑息治療[7]。

3.2.2 DHS：具有靜力固定作用以及活動加壓作用，對于 EvansⅠ、Ⅱ型骨折患者可獲得良好的治療效果[8]，但由于主螺釘力臂較長，剪切力過于集中，使得螺釘易出現斷裂的可能，另外其難以防止股骨頸的旋轉，螺釘容易穿出，因此DHS不適用于骨質疏松癥較嚴重的反轉子骨折以及EvansⅢ、Ⅳ型骨折。

3.2.3 PFNA：由 PFN 進一步改良成型，最大的優(yōu)點在于螺旋刀片能承重和抗旋轉，其錘擊打入的方法使周圍松質骨壓縮得更加緊密，其防旋轉作用使退釘現象極為罕見[9]，特別是對股骨轉子間粉碎性骨折有較好的固定作用，受骨折類型的影響較小。

3.2.4 第三代 Gamma釘 ：在第二代 Gamma釘 基 礎上進一步完善，其優(yōu)點在于內植入物更小、骨質丟失更少，相應的拉力釘直徑也更小，其將DHS與髓內釘技術相結合，恢復髖關節(jié)正常角度，固定物在髓腔內更靠 近 負 重 力 線[10]，適 用 于 穩(wěn) 定 和 不 穩(wěn) 定 的 股 骨 轉 子間、轉子下骨折。

3.2.5 THA：其治療股骨轉子間骨折在國內外已有大量報道，適用于重度骨質疏松性粉碎性骨折的高齡患者，是最直接、有效、快速的治療手段[11]，但隨著人口預期壽命的延長，增加了翻修的風險。

3.3 第三代Gamma釘與PFNA 的比較

本研究中PFNA組和第三代Gamma釘組均取得良好的治療效果，兩組的手術時間、術中出血量、術后并發(fā)癥發(fā)生率、負重下地時間、術后TAD值、術后Harris評分 均 無 統(tǒng) 計學 差 異（P＞0.05）。 而 yaozeng等[12]報道中 PFNA 組較第三代 Gamma 釘組的術中出血量少，認為造成這種結果的原因可能是不同術者對于設備的熟練程度不一。

本 研 究 僅 PFNA 組 中 1 例 出 現 螺 釘 切 割 。Baumgaertner等[13]認為主釘最理想的位置應該是在頸的中心位置，即主釘和螺旋刀片在正位和側位X線片上均應出現在股骨頭和頸的正中部位，同時提出TAD與螺釘切割有顯著相關性，改善TAD可顯著減少內固定失敗率。Geller等[14]證實，術后 TAD＞25 mm的股骨轉子間骨折患者的螺釘切割風險為 44%，TAD＜25 mm 患 者 中 無 一 例 出 現 螺 釘 切 割 的 并 發(fā)癥。而本研究中少數患者的術后 TAD＞25 mm 但未出現螺釘切割，可能是與病例數較少有關。

雖然TAD是評估螺釘切出的重要因素，但骨折類型、復位情況、骨質情況等因素亦很重要。本研究中PFNA 組術后出現螺釘切割患者的術后TAD＜25 mm，但合并嚴重的骨質疏松癥，過早下地增加了螺釘切割的發(fā)生幾率。本研究中無一例出現再次骨折以及股骨骨折的并發(fā)癥，可能與病例數較少有關。yaozeng 等[12]報道選擇髓內固定治療的107例股骨轉子間骨折患者中6例出現股骨骨折的并發(fā)癥，可能是由于歐美人種的股骨干長度以及股骨髓腔直徑較東方人種大[15]，亦可能是由于髓腔擴孔的直徑不夠，故對股骨干髓腔鉆孔的充分性可以一定程度地降低骨折風險。

綜上所述，第三代Gamma釘與PFNA內固定方式有各自的優(yōu)缺點，在治療老年股骨轉子間骨折方面均可獲得較好的療效。

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1674-1439（2013）10-0056-04

10.3969/j.issn.1674-1439.2013.10-013

*通信作者：黃少輝，E-mail:13560511167@139.com