施繼飛 李澤湘 劉凡 禹寶慶

（上海市浦東醫(yī)院 復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院骨科，上海 201399）

后踝骨折手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定的療效分析*

施繼飛 李澤湘 劉凡 禹寶慶**

（上海市浦東醫(yī)院 復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院骨科，上海 201399）

背景：隨著對(duì)踝關(guān)節(jié)損傷的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，后踝骨折逐漸被臨床醫(yī)師所重視，越來(lái)越多的后踝骨折采用手術(shù)治療。

目的：評(píng)價(jià)手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定治療后踝骨折的手術(shù)指征、方法及療效。

方法：回顧性分析2008年4月至2012年5月采用后外側(cè)入路支撐接骨板或（和）空心拉力螺釘治療并獲完整隨訪的37例后踝 骨 折 患者的臨床資料，男 23 例，女 14 例；年 齡 21～68 歲，平均（43±1.3）歲。根據(jù) Lauge-Hansen 分型：旋后外旋Ⅲ度14例，Ⅳ度10例；旋前外旋Ⅳ度13例。全部患者均由同一組骨科醫(yī)師進(jìn)行擇期手術(shù)，采用后外側(cè)入路行后踝及外踝骨折內(nèi)固定，有內(nèi)踝骨折者聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路行內(nèi)踝內(nèi)固定。術(shù)后隨訪，觀察骨折愈合情況、內(nèi)固定穩(wěn)定情況和踝關(guān)節(jié)功能情況。

結(jié)果：手術(shù)時(shí)間為 65～120 min，平均（85±3）min；住院時(shí)間為 5～14 d，平均（9.3±0.8）d。患者切口均Ⅰ期愈合。隨訪時(shí)間為 13～36 個(gè)月，平均（24.7±1.1）個(gè)月，無(wú)一例發(fā)生畸形愈合、骨折再移位及內(nèi)固定失敗。骨折愈合時(shí)間為 2～4 個(gè)月，平均（2.9±0.4）個(gè)月。根據(jù)美國(guó)矯形足踝協(xié)會(huì)（AOFAS）踝-后足評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行功能評(píng)估，優(yōu)20 例，良 13例，中4例，優(yōu)良率為89%。

結(jié)論：手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定治療后踝骨折可獲得解剖復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)固定，早期功能鍛煉利于患者獲得良好的功能結(jié)果。

踝關(guān)節(jié)；后踝骨折；切開(kāi)復(fù)位；內(nèi)固定Background:With the intensive understanding of ankle injury,posterior malleolar fractures were valued by clinicians gradually,and more and more posterior malleolar fractures were treated by operation.

Objective:To evaluate the indication of surgical treatment,operative procedure and clinical outcomes of open reduction and internal fixation for posterior malleolar fractures.

Methods:Between April 2008 and May 2012,37 patients with posterior malleolus fractures were treated with open reduction and internal fixation by posterolateral approach and followed up.There were 23 males and 14 females with an average age of(43± 1.3)years(range,21-68 years).According to Lauge-Hansen classification system,14 cases and 10 cases were rated as supination-external rotation type Ⅲ and type Ⅳ respectively,and 13 cases as pronation-external rotation type Ⅳ. All the patients underwent selective operation by the same work team.The status of healing and internal fixation and ankle joint function were observed during follow-up.

Results:The average operation time was(85± 3)min(range,60-120 min),and postoperative hospital stay was(9.3±0.8)d (range,5-14 d).All the patients were followed up for(24.7 ± 1.1)months(range,13-36 months).Primary healing was achieved in all incisions.No malunion,re-displacement or internal fixation failure occurred.The healing time of fractures was(2.9 ±0.4)months on average(range,2-4 months).The results of American Orthopaedic Foot and Ankle Society(AOFAS)ankle and hindfoot score were excellent in 20 cases,good in 13,and fair in 4 with an excellent and good rate of 89%.

Conclusions:Reduction and fixation can maintain well after open reduction and internal fixation for posterior malleolar fracture.Early weight bearing is helpful for recovery.

踝關(guān)節(jié)骨折是創(chuàng)傷骨科中最常見(jiàn)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨 折，約占全身骨折的3.9%，累及后踝的骨折占所有踝關(guān)節(jié)骨折的 14%～44%[1-3]。后踝骨折常伴發(fā)內(nèi)、外踝骨折，單獨(dú)發(fā)生的后踝骨折非常少見(jiàn)[4]。涉及后踝的踝關(guān)節(jié)骨折多存在關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，如不能恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，將出現(xiàn)創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎。目前，后踝骨折的手術(shù)指征尚有爭(zhēng)議。2008年4月至2012年5月經(jīng)手術(shù)治療踝關(guān)節(jié)骨折患者127例，其中涉及后踝骨折41例，獲得完整隨訪37例?；仡櫡治霁@得完整隨訪的37例患者的臨床資料，評(píng)估后踝骨折的手術(shù)治療效果，對(duì)后踝骨折的手術(shù)指征和手術(shù)方法進(jìn)行討論。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本 組37 例 患 者 ，男 23 例 ，女 14 例 ；年 齡 21～68歲，平均（43±1.3）歲；左踝 21 例，右踝 16 例；車禍傷 9例，重物壓傷2例，高墜傷5例，扭傷15例，摔傷6例；32 例傷后 24 h 內(nèi)就診，4 例傷后 2～3 d 就診，1 例傷后7 d 就診。全部患者均為新鮮閉合骨折，其中 13 例存在踝關(guān)節(jié)后半脫位。術(shù)前均攝踝關(guān)節(jié)正、側(cè)位及踝穴位X線片，但部分患者因疼痛等原因致X線片拍攝結(jié)果欠佳，入院后行CT和三維重建評(píng)估骨折情況。根據(jù) Lauge-Hansen 分型[5]：旋后外旋Ⅲ度 14 例，Ⅳ度10例；旋前外旋Ⅳ度13例。

1.2 手術(shù)方法

37例患者急診手法復(fù)位后行支具或石膏臨時(shí)固定，復(fù)位與固定的順序依次為外踝、后踝、內(nèi)踝，其中13例存在踝關(guān)節(jié)后半脫位，復(fù)位后仍不穩(wěn)定，尤其內(nèi)踝前方軟組織被骨折端頂壓、挫傷較重，行重量為3～4 kg的跟骨牽引，均待軟組織腫脹和（或）水皰消退后（皮紋征陽(yáng)性）行手術(shù)治療。受傷后至手術(shù)的時(shí)間間隔為 7～10 d，平均（7.8±0.7）d。

全身麻醉后，患者取俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾，驅(qū)血后使用氣囊止血帶。行踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，即于后外側(cè)跟腱旁（即跟腱外緣與外踝后緣中線）作一長(zhǎng)約 8 cm 的縱行切口，切口遠(yuǎn)端微弧向外踝尖，切口近端視外踝骨折線可向近端適當(dāng)延長(zhǎng)，逐層切開(kāi)注意保護(hù)腓腸神經(jīng)和小隱靜脈，在深筋膜下分離皮下組織，從腓骨長(zhǎng)肌前間隙顯露外踝骨折端，腓骨后側(cè)接骨板固定或外側(cè)腓骨遠(yuǎn)端解剖接骨板固定，其中29例只采用接骨板固定外踝，另外8例輔以拉力螺釘固定（由后向前垂直于骨折線使用皮質(zhì)螺釘先行固定，之后采用接骨板固定外踝）。由腓骨短肌與 長(zhǎng)屈肌間隙暴露后踝骨折塊和下脛腓后韌帶，解剖復(fù)位后踝骨塊，由于無(wú)法直視后踝關(guān)節(jié)面，可根據(jù)骨折塊近端骨折面作為復(fù)位參照，先以2枚克氏針進(jìn)行臨時(shí)固定，術(shù)中“C”型臂X線機(jī)透視下判斷后踝的復(fù)位效果，復(fù)位滿意后采用支撐接骨板和（或）結(jié)合空心拉力螺釘固定（骨折塊無(wú)粉碎且較厚時(shí)可單純采用2～3枚空心拉力螺釘固定）。本研究中3例合并內(nèi)踝骨折，經(jīng)外、后踝復(fù)位后，內(nèi)踝隨之解剖復(fù)位，2枚空心螺釘經(jīng)皮固定，其余通過(guò)切開(kāi)復(fù)位空心螺釘固定。術(shù)后X線片檢查示骨折復(fù)位固定良好后，逐層無(wú)張力縫合，均未放置引流，不進(jìn)行外固定。

1.3 術(shù)后處理

手術(shù)當(dāng)天即可進(jìn)行 趾的跖屈背伸活動(dòng)及膝關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)，術(shù)后 48 h 常規(guī)給予抗生素，術(shù)后 2 d開(kāi)始在床上進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的主、被動(dòng)活動(dòng)及足部功能鍛煉。

1.4 隨訪計(jì)劃及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后1、2、3、6、9、12、18、24、30、36個(gè)月門診隨訪評(píng)估患肢切口愈合情況，觀察患者行走步態(tài)情況，檢查患肢有無(wú)畸形愈合、骨折再移位、內(nèi)置物松動(dòng)、內(nèi)固定切出、內(nèi)固定失敗、傷口感染及骨不連。根據(jù)骨折愈合情況4周后開(kāi)始逐漸負(fù)重功能鍛煉，8～10周后開(kāi)始全負(fù)重功能鍛煉。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間為 65～120 min，平均（85±3）min。術(shù)后住院時(shí)間為 5～14 d，平均（9.3±0.8）d。37 例患者均獲得 隨 訪，隨 訪時(shí)間為 13～36 個(gè)月 ，平均（24.7±1.1）個(gè)月。所有患者的切口均Ⅰ期愈合，無(wú)一例出現(xiàn)傷口延遲愈合或皮膚壞死，3例術(shù)后出現(xiàn)切口邊緣皮膚發(fā)暗，密切觀察后愈合。術(shù)后6～9個(gè)月隨訪時(shí)，6例負(fù)重或行走時(shí)出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)疼痛不適及背屈輕度受限，加強(qiáng)康復(fù)鍛煉及止痛藥物治療，末次隨訪時(shí)無(wú)一例發(fā)生畸形愈合、骨折再移位及內(nèi)固定失敗。骨折愈合時(shí)間為 2～4 個(gè)月，平均（2.9±0.4）個(gè)月。所有患者均恢復(fù)正常的步行功能狀態(tài)，且無(wú)需借助輔助工具。根據(jù)美國(guó)矯形足踝協(xié)會(huì)（AOFAS）踝-后足評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行功能評(píng)估[7]，優(yōu) 20 例，良 13 例，中 4 例，優(yōu)良率為 89%。典型病例見(jiàn)圖1。

3 討論

3.1 手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定指征

圖1 患者，男，48歲，右側(cè)三踝骨折（旋后外旋Ⅳ度），采用拉力螺釘結(jié)合支撐接骨板內(nèi)固定手術(shù)

后踝骨折手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定的指征一直存在分歧。Mc Laughlin[4]提出后踝骨折塊累及 25%的關(guān)節(jié)面應(yīng)施行手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定，這一觀點(diǎn)被多數(shù)學(xué)者所接受。Langenhuisen 等[5]認(rèn)為后踝骨折塊累及關(guān)節(jié)面＞10%應(yīng)予手術(shù)治療，＜10%采取保守與手術(shù)均可。Gardner等[6]的研究表明后踝固定有助于踝穴的穩(wěn)定性，可以恢復(fù)70%的踝穴穩(wěn)定性。至此，后踝骨折塊需手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定得以明確。陸軍等[7]的研究也得出了相近的觀點(diǎn)，即后踝骨折塊的內(nèi)固定有助于踝穴的穩(wěn)定性。作者認(rèn)為有移位的后踝骨折塊無(wú)論其累及關(guān)節(jié)面多少均無(wú)法接受：首先，踝關(guān)節(jié)是全身負(fù)重最大的關(guān)節(jié)，負(fù)載的傳導(dǎo)是通過(guò)匹配良好的關(guān)節(jié)面進(jìn)行傳遞的，一旦這個(gè)匹配的關(guān)節(jié)面破壞了25%或10%，則原來(lái)通過(guò)這部分關(guān)節(jié)面?zhèn)鬟f的負(fù)載將轉(zhuǎn)移至鄰近關(guān)節(jié)面，使鄰近關(guān)節(jié)面超負(fù)載，加速鄰近關(guān)節(jié)面的退變，最終造成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。其次，由于受下脛腓聯(lián)合韌帶牽拉的作用，后踝骨折塊通常向外上方移位，這個(gè)移位使下脛腓聯(lián)合后韌帶處于松弛狀態(tài)而無(wú)法達(dá)到正常的張力，從而直接影響下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定性，使踝穴失去穩(wěn)定性，導(dǎo)致距骨的側(cè)向不穩(wěn) 。 Ransey 和 Hamilton[8]的 研 究 指 出 距 骨 向 外 移 位1 mm，脛距關(guān)節(jié)面的接觸面將減少42%。因此，下脛腓聯(lián)合不穩(wěn)通常是不能被接受的，后踝骨折塊必須解剖復(fù)位并牢靠固定。

3.2 手術(shù)入路和復(fù)位順序

后踝骨折的手術(shù)入路通常有后外側(cè)和后內(nèi)側(cè)，由于后踝骨折常伴有外踝骨折，且后踝骨折塊偏外側(cè)，因此后外側(cè)入路顯露更方便，同時(shí)該切口向前顯露外踝骨折并行復(fù)位內(nèi)固定。

在兼有外踝、后踝骨折的損傷中，復(fù)位順序尚存爭(zhēng)議。按逆損傷機(jī)制進(jìn)行復(fù)位，應(yīng)先進(jìn)行后踝復(fù)位固定再行外踝復(fù)位固定，但實(shí)際上由于外踝多移位，后踝骨折塊受下脛腓聯(lián)合韌帶的牽拉而難以復(fù)位，因此認(rèn)為先行外踝復(fù)位固定，以恢復(fù)外踝的長(zhǎng)度，將更有利于后踝骨折塊的復(fù)位固定。

3.3 后踝骨折塊的內(nèi)固定方法

常用的后踝骨折塊內(nèi)固定方法有空心拉力螺釘、可吸收螺釘和支撐接骨板?？晌章葆?shù)膹?qiáng)度低，固定欠牢靠，術(shù)后需輔以石膏外固定，對(duì)功能操練和恢復(fù)均有影響。本組患者均使用支撐接骨板固定或（和）空心拉力螺釘，無(wú)一例出現(xiàn)內(nèi)固定失敗和骨不連。選擇空心螺釘或支撐接骨板主要依據(jù)側(cè)位X線片上所示的后踝骨折塊厚度，如果厚度＞10 mm可選擇空心螺釘作“品”字型加壓固定或支撐接骨板固定；如 果 厚 度＜10 mm 應(yīng) 選 擇 支撐接骨板固定（小T型或橈骨遠(yuǎn)端接骨板），遠(yuǎn)端用松質(zhì)骨螺釘固定，近端用皮質(zhì)螺釘固定。因?yàn)楣钦蹓K薄時(shí)選擇空心拉力螺釘加壓易致骨折塊碎裂而無(wú)法有效固定，用支撐接骨板時(shí)加壓面大，通常不會(huì)碎裂，即使碎裂仍能對(duì)骨折塊加壓固定。無(wú)論采用空心拉力螺釘還是支撐接骨板固定，術(shù)后均無(wú)需石膏外固定保護(hù)，早期行非負(fù)重的關(guān)節(jié)功能鍛煉對(duì)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)意義重大。關(guān)節(jié)內(nèi)骨折難以接受的是手術(shù)內(nèi)固定后再加外固定。

綜上所述，有移位的后踝骨折塊必須解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)固定，以獲得下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定性，以利于早期功能鍛煉恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。

參考文獻(xiàn)

[1]Koval KJ,Lurie J,Zhou W,et al.Ankle fractures in the elderly:what you get depends on where you live and who you see.J Orthop Trauma,2005,19(9):635-639.

[2]Gardner MJ,Brodsky A,Briggs SM,et al.Fixation of posterior malleolar fractures provides greater syndesmotic stability.Clin Orthop Relat Res,2006,(447):165-171.

[3]Jensen SL,Andresen BK,Mencke S,et al.Epidemiology of ankle fractures.A prospective population-based study of 212 cases in Aalborg,Denmark.Acta Orthop Scand,1998, 69(1):48-50.

[4]Mc Laughlin HI.Trauma.Philadelphia:Saunders,1960: 357-360.

[5]Langenhuijsen JF,Heetveld MJ,Ultee JM,et al.Results of ankle fractures with involvement of the posterior tibial margin.J Trauma,2002,53(1):55-60.

[6]Gardner MJ,Brodsky A,Briggs SM,et al.Fixation of posterior malleolar fractures provides greater syndesmotic stabil ity.Clin Orthop Relat Res,2006,(447):165-171.

[7] 陸軍,周玲珍,王宸,等.三踝骨折的手術(shù)療效分析.中華創(chuàng)傷骨科雜志,2010,12(11):1092-1094.

[8]Ramsey PL,Hamilton W.Changes in tibiotalar area of contact caused by lateral talar shift.J Bone Joint Surg Am, 1976,58(3):356-357.

2014年度《中國(guó)骨與關(guān)節(jié)外科》“骨科臨床病例”征集活動(dòng)通知

為促進(jìn)骨科臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)與學(xué)術(shù)交流，提高骨科醫(yī)師的臨床診療水平，《中國(guó)骨與關(guān)節(jié)外科》特發(fā)起并主辦骨科臨床病例征集活動(dòng)。

一、征文時(shí)間

2014年1月1日至2014年12月31日

二、征文內(nèi)容

骨科手術(shù)相關(guān)的臨床病例

三、投稿要求

1.病例尚未在國(guó)家級(jí)以上學(xué)術(shù)會(huì)議交流或國(guó)內(nèi)雜志上公開(kāi)發(fā)表

2.病例具有科學(xué)性、先進(jìn)性

3.病例內(nèi)容

（1）病史、體征、體格檢查、理化檢查、診斷與鑒別診斷，治療經(jīng)過(guò)及經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

（2）對(duì)于圍手術(shù)期血栓管理方案的詳細(xì)解析（不必需）

（3）相關(guān)領(lǐng)域骨科專家的點(diǎn)評(píng)（不必需）

4.投稿時(shí)請(qǐng)?jiān)卩]件標(biāo)題處注明“骨科臨床病例征集”

5.投稿時(shí)請(qǐng)?jiān)敿?xì)注明作者單位、姓名、手機(jī)電話、電子郵箱、郵編

四、病例評(píng)審

1.《中國(guó)骨與關(guān)節(jié)外科》編輯部將組織骨科領(lǐng)域?qū)＜医M成評(píng)審小組，對(duì)征集到的病例進(jìn)行初審，并提出修訂意見(jiàn)

2.選出的優(yōu)秀病例將于2015年《中國(guó)骨與關(guān)節(jié)外科》增刊上刊登，并邀請(qǐng)知名專家對(duì)典型病例進(jìn)行點(diǎn)評(píng)

五、投稿方式

1.投稿郵箱：guguanjie@126.com

2.聯(lián)系電話：010-65281306

3.聯(lián)系人：孫維 李丹陽(yáng)

《中國(guó)骨與關(guān)節(jié)外科》編輯部

2014年2月20日

Posterolateral approach for open reduction and internal fixation of posterior malleolar fractures*

SHI Jifei,LI Zexiang,LIU Fan,YU Baoqing**

(Department of Orthopedics,Shanghai Pudong Hospital,Fudan University Pudong Medical Center,Shanghai 201399,China)

ankle joint;posterior malleolus fracture;open reduction;internal fixation

上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)領(lǐng)先人才培養(yǎng)計(jì)劃資助項(xiàng)目（PWR12013-01）

**通信作者：禹寶慶，E-mail:doctorybq@163.com