何金鵬 郝運(yùn) 曹云 李覓 王江 楊彩虹 郭風(fēng)勁馮杰雄

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院小兒外科，武漢 430030）

股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后感染行Ⅱ期全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)1例

何金鵬 郝運(yùn) 曹云 李覓 王江 楊彩虹 郭風(fēng)勁*馮杰雄*

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院小兒外科，武漢 430030）

?病例報(bào)道?

0426

1 臨床資料

患者，男，52歲，1年前因車(chē)禍傷致右髖部疼痛、不能站立行走，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院X線片檢查示右側(cè)股骨頸骨折并骨折移位，查體發(fā)現(xiàn)右下肢短縮畸形，右下肢軸向叩擊痛明顯，右髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，右髖部壓痛陽(yáng)性，完善術(shù)前檢查后于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后長(zhǎng)期臥床，持續(xù)發(fā)熱，術(shù)后3個(gè)月未下床活動(dòng)，經(jīng)抗感染治療后退熱，手術(shù)切口愈合后出院。術(shù)后4個(gè)月下床活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)右腹股溝區(qū)疼痛，我院X線片檢查示右側(cè)股骨頸骨折術(shù)后，內(nèi)固定松動(dòng)（圖1A）。術(shù)后7個(gè)月，患者因右髖關(guān)節(jié)疼痛、跛行再次入院。

入院查體：右大腿外側(cè)可見(jiàn)一長(zhǎng)約 20 cm 手術(shù)疤痕，皮膚無(wú)破損，局部無(wú)紅腫發(fā)熱，感覺(jué)正常，末梢循環(huán)好，髖關(guān)節(jié)無(wú)彈響，活動(dòng)受限，屈曲90°，伸直0°，髖關(guān)節(jié)壓痛可疑陽(yáng)性，滾動(dòng)實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，“4”字征陽(yáng)性，麥?zhǔn)显囼?yàn)陰性，Harris評(píng)分 28 分。

輔助檢查：血常規(guī)未見(jiàn)明顯異常，紅細(xì)胞沉降率（erythrocyte sedimentation tate,ESR）99 mm/h，C 反應(yīng)蛋白（C-reaction protein,CRP）62.6 mg/L，結(jié)核抗體陰性，髖關(guān)節(jié)彩超未見(jiàn)明顯液性暗區(qū)。髖關(guān)節(jié)MR檢查示右側(cè)股骨頸骨折術(shù)后，綜合 MRI各個(gè) corFSE/T2，sagFSE/T2，axiFSE/T1 FRFSE/T2 序 列 示 右 側(cè) 股 骨 上段、股骨頸及股骨頭片狀長(zhǎng)T2信號(hào)灶，并可見(jiàn)內(nèi)固定邊緣欠清晰，鄰近肌肉腫脹，右側(cè)髖關(guān)節(jié)間隙可見(jiàn)積液征（圖1B）。

治療過(guò)程：再次予以抗感染治療半個(gè)月，ESR明顯下降至 50 mm/h，CRP 降至 9.1 mg/L，但仍高于正常，患者目前無(wú)明顯全身感染跡象，但右髖關(guān)節(jié)局部感染存在，考慮局部感染未徹底控制的情況下不宜行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，很可能引起術(shù)后早期假體松動(dòng)、假體下沉，引發(fā)疼痛、跛行等癥狀，故暫不手術(shù)，以控制感染為主，遂轉(zhuǎn)回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)抗感染治療。2個(gè)月后復(fù)查ESR、CRP均正常，但仍主訴右髖關(guān)節(jié)疼痛、跛行，再次于我院門(mén)診檢查 ESR 20 mm/h，CRP 6.6 mg/L，余未見(jiàn)明顯異常，入院后繼續(xù)抗感染治療，完善術(shù)前常規(guī)檢查，經(jīng)科室討論認(rèn)為，患者有手術(shù)指證，無(wú)明顯手術(shù)禁忌證，擬行骨折內(nèi)固定取出術(shù)，結(jié)合術(shù)中所見(jiàn)及快速冰凍切片檢查結(jié)果選擇是否同期行右髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。

患者取左側(cè)臥位，后外側(cè)切口向下延伸，逐層切開(kāi)皮膚、皮下、前筋膜、深筋膜，劈開(kāi)臀大肌，切斷部分臀中肌，顯露右髖關(guān)節(jié)及股骨上端，剝離解剖接骨板背面附著的筋膜組織，可見(jiàn)鋼釘松動(dòng)、退出，釘眼內(nèi)可見(jiàn)膿性分泌物溢出，接骨板周?chē)⒃诓糠盅仔匀庋拷M織及黏稠膿性纖維素樣分泌物，術(shù)中切取部分分泌物及肉芽組織送術(shù)中快速冰凍切片檢查，20 min 后結(jié)果示炎性肉芽組織為主，其中見(jiàn)大量淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，每高倍鏡下可見(jiàn)＞40個(gè)中性粒細(xì)胞，符合急性感染性炎癥反應(yīng)表現(xiàn)；吸取分泌物留待術(shù)后送分泌物普通細(xì)菌培養(yǎng)＋藥敏，術(shù)后培養(yǎng) 5 d 無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)；術(shù)中根據(jù)以上所見(jiàn)決定行右髖關(guān)節(jié)間隔器植入術(shù)，以含萬(wàn)古霉素的骨水泥、克氏針為原料，使用一次性人工股骨頭硅膠塑性模具制作間隔器植入股骨髓腔內(nèi)，復(fù)位髖關(guān)節(jié)，以活力碘浸泡，生理鹽水沖洗，逐層縫合后完成手術(shù)。

術(shù)后繼續(xù)抗感染治療，復(fù)查X線片示骨水泥假體間隔器與髓腔匹配良好（圖 2A），復(fù)查 ESR 110 mm/h，CRP 69.3 mg/L，髖關(guān)節(jié) Harris評(píng)分 85 分，患者再次轉(zhuǎn)回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)抗感染治療1個(gè)月余。期間每月定期檢測(cè)ESR、CRP，連續(xù)3次ESR、CRP結(jié)果正常后復(fù)診，期間避免患肢負(fù)重導(dǎo)致骨水泥假體斷裂。

圖1 患者股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后4個(gè)月

4個(gè)月后再次入院就診，已能扶雙拐行走，髖關(guān)節(jié)疼痛明顯緩解，入院完善各項(xiàng)相關(guān)檢查，未見(jiàn)明顯異常，ESR 6 mm/h，CRP 1.9 mg/L。沿上次手術(shù)疤痕行后外側(cè)切口（圖2B），小心取出骨水泥假體間隔器（圖2C），然后以刮匙徹底刮除股骨髓腔內(nèi)反應(yīng)性炎性肉芽組織送術(shù)中快速冰凍切片檢查，結(jié)果示肉芽組織為主，局灶區(qū)可見(jiàn)少量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。遂予以活力碘浸泡，生理鹽水沖洗后擴(kuò)髓，行金屬頭-聚乙烯內(nèi)襯全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，手術(shù)順利，出血少，未輸血，術(shù)后患者恢復(fù)好，術(shù)后 3 d 開(kāi)始下床活動(dòng)，術(shù)后 1 周已能扶拐行走，Harris評(píng)分 90 分。術(shù)后常規(guī)病理檢查同快速冰凍切片檢查所見(jiàn)，患者出院后轉(zhuǎn)回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)抗感染治療。

圖2 間隔器植入術(shù)后復(fù)查X線示模型制作的骨水泥假體與患者髓腔匹配良好（A）；全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)前所見(jiàn)上次手術(shù)瘢痕（B）；取出的骨水泥假體間隔器（C）

2 討論

股骨頸骨折的手術(shù)治療方法一直存在爭(zhēng)議，有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)該嘗試進(jìn)行股骨頸骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，只有待內(nèi)固定失敗后再行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，也有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)該一期行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，可以較好地改善術(shù)后生活質(zhì)量，預(yù)防長(zhǎng)期臥床引起的骨質(zhì)疏松癥等。股骨頸骨折內(nèi)固定失敗主要是指股骨頸骨折破壞股骨頭血運(yùn)導(dǎo)致術(shù)后股骨頭缺血性壞死、骨折不愈合等，而由內(nèi)固定導(dǎo)致感染引發(fā)的內(nèi)固定松動(dòng)臨床上并不多見(jiàn)，對(duì)于這一類患者，二期進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)有效可行[1]，已經(jīng)有大量文獻(xiàn)對(duì)此進(jìn)行了報(bào)道[2-4]。二期進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)一定要慎重選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)，感染未得到控制的情況下冒然進(jìn)行人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)，術(shù)后極易發(fā)生假體松動(dòng)、假體下沉等并發(fā)癥。

既往有髖關(guān)節(jié)感染病史的患者，在行全髖關(guān)節(jié)置換前，應(yīng)排除活動(dòng)性感染的存在，常規(guī)進(jìn)行白細(xì)胞計(jì)數(shù)、ESR、CRP或術(shù)前關(guān)節(jié)穿刺細(xì)菌培養(yǎng)、活檢、骨掃描等檢查，以排除活動(dòng)性感染。術(shù)中取關(guān)節(jié)液或關(guān)節(jié)沖洗液、滑膜組織等進(jìn)行細(xì)菌涂片和冰凍組織學(xué)檢查以及細(xì)菌培養(yǎng)，以明確感染情況，指導(dǎo)術(shù)后治療。

2.1 內(nèi)固定術(shù)后感染的診斷

感染是內(nèi)固定術(shù)失敗的主要原因之一。術(shù)后出現(xiàn)局部紅腫、竇道形成，并發(fā)全身不適、發(fā)熱等癥狀容易作出內(nèi)固定術(shù)后感染的診斷。然而，多數(shù)內(nèi)置物感染并無(wú)這些體征，術(shù)后僅表現(xiàn)為骨折部位疼痛，難以做出正確的診斷，只能通過(guò)詳細(xì)詢問(wèn)病史、臨床體檢、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)診斷、術(shù)中診斷證實(shí)等方法明確診斷。

患者術(shù)后感染的診斷主要依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)資料、實(shí)驗(yàn)室檢查、術(shù)中快速冰凍切片檢查結(jié)果進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，尤其術(shù)中快速冰凍切片檢查能夠有效、準(zhǔn)確、及時(shí)地作出診斷。該患者的術(shù)后感染已經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)時(shí)間的抗感染治療，感染已局限，髖關(guān)節(jié)周?chē)葱纬擅黠@的竇道和膿腫，但一期手術(shù)術(shù)中快速冰凍切片檢查示大量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，考慮炎癥尚未完全控制，暫不行全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)。

2.2 控制感染的治療策略

2.2.1 全身抗生素的使用：根據(jù)患者全身情況選用抗生素治療，對(duì)于局限于髖關(guān)節(jié)周?chē)腥菊?，?yīng)該使用容易穿透關(guān)節(jié)囊，使關(guān)節(jié)腔內(nèi)抗生素達(dá)到有效濃度的種類；對(duì)于合并全身感染者還應(yīng)兼顧全身感染狀況。間隔器植入手術(shù)中可以及時(shí)、準(zhǔn)確、方便地取到感染病灶組織，進(jìn)一步進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)聯(lián)合藥敏試驗(yàn)，幫助臨床醫(yī)師選擇合理的抗生素，以提高療效，縮短抗感染治療周期，有效避免因患肢不能負(fù)重行走引起的下肢肌肉廢用性萎縮及骨質(zhì)疏松。

2.2.2 局部抗感染治療：對(duì)于感染嚴(yán)重、髖關(guān)節(jié)周?chē)霈F(xiàn)膿腫者，應(yīng)盡早行髖關(guān)節(jié)切開(kāi)引流，置管沖洗，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)藥敏結(jié)果選擇有效抗生素治療；對(duì)于未出現(xiàn)膿腫的髖關(guān)節(jié)感染者，應(yīng)行髖關(guān)節(jié)感染病灶清除、間隔器植入術(shù)，使用的骨水泥假體中所含的抗生素能夠緩慢長(zhǎng)期的釋放，達(dá)到持續(xù)局部抗感染治療的效果，且無(wú)明顯全身副作用，Baleani等[5]認(rèn)為每 40 g骨水泥中加入 1 g抗生素可達(dá)到殺菌效果與機(jī)械強(qiáng)度的最佳平衡。

Younger等[6]認(rèn)為術(shù)中定制含抗生素骨水泥髖關(guān)節(jié)假體時(shí)需要注意：①骨水泥內(nèi)要放置多股鋼絲，以防骨水泥假體柄折斷，致遠(yuǎn)端骨水泥滑落而無(wú)法從股骨髓腔中取出。②骨水泥柄的直徑要略小于股骨髓腔直徑，在骨水泥凝固前自股骨髓腔內(nèi)取出，在體外完全塑形后再放置于髓腔內(nèi)。③骨水泥假體頭部盡量與髖臼的大小一致，過(guò)大或過(guò)小都易發(fā)生脫位。④注意骨水泥假體頸部的大小，過(guò)短或直徑不合適都易導(dǎo)致術(shù)后脫位或髖臼磨損。常規(guī)使用術(shù)者在術(shù)中手工捏制的骨水泥假體因?yàn)槠湫螤畈灰?guī)整，遠(yuǎn)端粗細(xì)不均常出現(xiàn)放置困難，或放置后極易引起松動(dòng)、斷裂或出現(xiàn)碎塊，不利于二期翻修手術(shù)的進(jìn)行。使用硅膠模型塑性后的骨水泥假體形狀近似人工關(guān)節(jié)假體設(shè)計(jì)，內(nèi)部可放置1枚克氏針加強(qiáng)承重，使患者術(shù)后尚能進(jìn)行不負(fù)重或減重下的行走，以改善患者術(shù)后骨質(zhì)疏松的進(jìn)展速度。

2.3 感染控制情況判定方法

2.3.1 癥狀及體征評(píng)估：全身發(fā)熱、骨折部位疼痛不適等癥狀得到緩解，局部紅腫消退，皮溫降至正常，竇道愈合等均提示感染得到有效控制。骨折部位壓痛、行走疼痛、軸向叩擊痛等均可有助于判斷感染控制情況。

2.3.2 實(shí) 驗(yàn)室 檢 查：ESR、CRP 是 反 應(yīng) 炎 癥 狀況 的 指標(biāo)，可幫助判斷炎癥控制程度，血常規(guī)檢查在判斷炎癥嚴(yán)重程度方面不如前者。當(dāng) ESR＞30 mm/h，其診斷感染的敏感性為 82%～89%，特異性為 69%～85%；當(dāng) CRP＞10 mg/L 時(shí)，其敏感性為 86%～96%、特異性為 40%～92%[7-9]。 因 而 認(rèn) 為 ESR 和 CRP 對(duì) 全 髖 關(guān) 節(jié)置換術(shù)后感染的診斷具有一定價(jià)值，但存在較大差異，容易造成誤診和漏診，必須結(jié)合其他方法。

對(duì)ESR、CRP、術(shù)中快速冰凍切片檢查進(jìn)行的聯(lián)合研究認(rèn)為，血沉＞30 mm/h、CRP＞10 mg/L、術(shù)中冰凍切片每高倍鏡視野＞10個(gè)多形核白細(xì)胞，其中任意2項(xiàng)陽(yáng)性即診斷為感染，任意2項(xiàng)陰性即診斷為無(wú)菌性松動(dòng)[10-12]。聯(lián)合 ESR、CRP 及術(shù)中冰凍切片檢查可顯著提高對(duì)髖關(guān)節(jié)假體周?chē)腥驹\斷的準(zhǔn)確率，其 敏 感 性 達(dá) 97.22% ，特 異 性 達(dá) 98.07% ，準(zhǔn) 確 性 達(dá)97.58%。該患者間隔器植入術(shù)前的CRP及ESR均符合該診斷標(biāo)準(zhǔn)，按照全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)進(jìn)行準(zhǔn)備，術(shù)中所見(jiàn)考慮感染處于活動(dòng)期，暫予以間置器植入術(shù)取代全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，術(shù)中快速冰凍切片結(jié)果支持感染活動(dòng)期表現(xiàn)。

2.3.3 影像學(xué)檢查：CT 及 X 線片檢查只有在髖關(guān)節(jié)周?chē)浗M織發(fā)生顯著變化時(shí)才能發(fā)現(xiàn)，而MR檢查中典型活動(dòng)性感染在T1加權(quán)像上表現(xiàn)為低信號(hào)，在T2加權(quán)像上為高信號(hào)。慢性感染在T2加權(quán)像上表現(xiàn)為骨髓內(nèi)更多的異位骨形成信號(hào)。Schauwecker[13]綜合分析了MR檢查對(duì)骨關(guān)節(jié)感染診斷的價(jià)值，發(fā)現(xiàn)其對(duì)活動(dòng)性感染診斷的累積靈敏性和特異性分別為95%和88%。

2.4 術(shù)中快速冰凍切片檢查

常規(guī)用于術(shù)中鑒別腫瘤的良、惡性，但在感染性全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中同樣能夠幫助術(shù)者判斷感染的控制情況，如感染未得到有效控制，鏡下可見(jiàn)大量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)以及炎性滲出等炎癥表現(xiàn)，不能立即進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)；反之提示感染得到有效控制，可以 進(jìn) 行 全 髖 關(guān) 節(jié) 置 換 手 術(shù) 。Nu?ez 等[14]以 每 高 倍 鏡視野下多形核表細(xì)胞數(shù)≥5個(gè)作為診斷髖關(guān)節(jié)感染的標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)敏感性為 85%，特異性為 87%；Wong 等[15]報(bào)道，每高倍鏡視野下多形核表細(xì)胞數(shù)≥10個(gè)作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，則敏感性和特異性分別為86%、85%。單個(gè)切片中見(jiàn)到較少的多核白細(xì)胞并不能完全排除感染。每高倍鏡下中性粒細(xì)胞數(shù)目＞10個(gè)則預(yù)示炎癥未得到較好地控制，不適宜行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，應(yīng)繼續(xù)抗感染治療，或改行間隔器植入手術(shù)，避免全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期發(fā)生假體松動(dòng)，下沉等嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.5 股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后感染行二期全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)特點(diǎn)

對(duì)于炎癥控制良好的患者，可直接進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，手術(shù)方式與常規(guī)全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)基本相同，通過(guò)術(shù)中徹底清理炎癥組織，活力碘浸泡 15 min，生理鹽水反復(fù)沖洗3次能夠有效殺滅局部殘存細(xì)菌；對(duì)于炎癥控制欠佳的患者，應(yīng)考慮行間隔器植入手術(shù)，骨水泥間隔器的制作推薦使用標(biāo)準(zhǔn)的適合患者髓腔大小的硅膠模型，內(nèi)置克氏針，骨水泥中混入有效抗生素，以控制局部感染，術(shù)后幫助患者早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，早期下床，緩解疼痛，改善功能和癥狀，避免長(zhǎng)期臥床引起的嚴(yán)重并發(fā)癥。如行骨水泥型假體置換，可考慮在骨水泥中混入萬(wàn)古霉素等廣譜抗生素，可有效避免術(shù)后發(fā)生假體感染。

骨水泥假體取出困難的常見(jiàn)原因是軟組織覆蓋在骨水泥假體肩部，阻擋骨水泥假體的取出。骨水泥假體與股骨完全分離后，反復(fù)敲打骨水泥頭仍不能取下骨水泥假體，此時(shí)務(wù)必小心清除骨水泥假體周?chē)能浗M織，尤其是假體肩部覆蓋的軟組織，使其充分暴露，用持骨鉗把持骨水泥假體，搖松后在大腿內(nèi)收內(nèi)旋位時(shí)可輕易取出，切忌使用暴力強(qiáng)行取出骨水泥假體，以免發(fā)生假體碎裂。

2.6 術(shù)后推薦長(zhǎng)期抗感染治療

術(shù)后結(jié)合ESR、CRP、病理檢查結(jié)果綜合評(píng)估患者的感染控制情況，適當(dāng)延長(zhǎng)抗感染治療的時(shí)間，術(shù)后定期檢測(cè)ESR，CRP，觀察患者局部皮溫、皮膚顏色、腫脹、疼痛情況，如果懷疑發(fā)生感染，應(yīng)盡早進(jìn)行相應(yīng)檢查，早期處理。

綜上，對(duì)感染性全髖關(guān)節(jié)置換患者的診治經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下：①術(shù)中快速冰凍切片能夠客觀反映感染的控制情況，有效幫助術(shù)者在術(shù)中作出正確的判斷，選擇全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的時(shí)機(jī)。②徹底清創(chuàng)是股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后感染行二期翻修手術(shù)成功的關(guān)鍵步驟，要求徹底清除炎性肉芽組織和壞死組織，取出假體和所有異物，包括骨水泥、內(nèi)固定鋼絲、螺釘和髓腔塞等。③硅膠模具能夠幫助術(shù)者術(shù)中快速制作出近似符合人體結(jié)構(gòu)形態(tài)的骨水泥假體，和手工捏制的普通骨水泥假體相比極大改善了患者的術(shù)后功能。④含抗生素骨水泥假體植入能有效控制局部感染，對(duì)于全身抗生素治療仍難以控制感染的患者，可迅速降低ESR、CRP等炎癥指標(biāo)。 ⑤ 術(shù)后長(zhǎng)期抗感染治療對(duì)于此類感染性全髖關(guān)節(jié)置換患者非常重要。

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1674-1439（2013）10- -04

10.3969/j.issn.1674-1439.2013.10-017

*通信作者：郭風(fēng)勁，E-mail:fjguo@tjh.tjmu.edu.cn；馮杰雄，E-mail:fengjiexiong@126.com