馮旭 禹寶慶黃建明 施繼飛 李承 周建華 顧龍殿 呂濤 敖榮廣 胡萬坤 丁惠鋒 黃利彪

（上海市浦東醫(yī)院 復旦大學附屬浦東醫(yī)院骨科，上海 201399）

股骨近端鎖定接骨板治療特殊類型股骨近端骨折*

馮旭 禹寶慶**黃建明 施繼飛 李承 周建華 顧龍殿 呂濤 敖榮廣 胡萬坤 丁惠鋒 黃利彪

（上海市浦東醫(yī)院 復旦大學附屬浦東醫(yī)院骨科，上海 201399）

背景：應用髓內(nèi)固定系統(tǒng)規(guī)范化治療股骨近端骨折已得到臨床上的廣泛共識，但是對于某些特殊類型的股骨近端骨折如股骨轉(zhuǎn)子下骨折、股骨近端外側(cè)壁不完整等的治療仍較困難。

目的：探討股骨近端鎖定接骨板（LPFP）治療特殊類型股骨近端骨折的療效。

方法：2012年5月至2014年5月應用LPFP治療特殊類型股骨近端骨折22例，其中股骨轉(zhuǎn)子間骨折伴股骨近端外側(cè)壁不完整 9 例（Evans-Jensen 分型：Ⅲ型 5 例 ，Ⅴ型 4 例）；股骨轉(zhuǎn)子 下骨折 10 例（Seinsheimer分型：ⅡA 型 2 例，ⅡB 型 2 例，ⅢB型4例，Ⅴ型2例）；股骨頸骨折伴股骨轉(zhuǎn)子下骨折2例，股骨轉(zhuǎn)子間骨折伴股骨上段骨折1例。所有患者均采用LPFP內(nèi)固定術(shù)，記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥、骨折愈合時間和術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評分。采用Harris評分評估髖關(guān)節(jié)功能情況。

結(jié)果：手術(shù)時間為 65～150 min，平均 96 min；出血量為 80～750 ml，平均 360 ml。22 例全部獲得隨訪，隨訪時間為 3～27個月，平均 12.8 個月。1 例患者在術(shù)后 4 個月發(fā)生鎖釘斷裂，2例發(fā)生延遲愈合，無一例出現(xiàn)切口感染和深靜脈血栓。骨折愈合時間為2～20個月，平均 3.2個月。髖關(guān)節(jié)Harris評分為 78～99 分，平均 86 分。

結(jié)論：LPFP治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折、股骨近端外側(cè)壁不完整等特殊類型股骨近端骨折，具有創(chuàng)傷小、安全性高等特點，是髓內(nèi)固定治療股骨近端骨折的有益補充。

股骨近端骨折；外側(cè)壁不完整；股骨近端鎖定接骨板

Background:It is widely recognized to treat proximal femoral fractures with intramedullary internal fixation system in clinic.However,there are some difficulties to deal with some special type proximal femoral fractures such as subtrochanteric fractures and intertrochanteric fractures with lateral wall fracture.

Objective:To explore the clinical outcome of locking proximal femoral plate(LPFP)in treatment of special proximal femoral fractures.

Methods:A total of 22 patients with special proximal femoral fractures were treated with LPFP from May 2012 to May 2014.Nine cases suffered from intertrochanteric fractures with lateral wall fracture(Evans-Jensen classification:type Ⅲ in five and typeⅤin four),10 with subtrochanteric fractures(type ⅡA in two,type ⅡB in two,type ⅢB in four and type Ⅴ in two according to Seinsheimer classification),2 with femoral neck fracture and subtrochanteric fracture,1 with trochanteric fracture and proximal femoral shaft fracture.Operation time,intraoperative blood loss,postoperative complications,fracture healing time and postoperative hip function score were recorded.Hip joint function was evaluated by Harris scoring system.

Results:The operation lasted for 96 min on average(range,65-150 min).Intraoperative blood loss was 360 ml(range,80-750 ml).The mean duration of follow-up was 12.8 months in all patients(range,3-27 months).Proximal locking screw broke up in one patient with type Seinsheimer V fracture 4 months postoperatively.Delayed union happened in two cases. No infection of incisional wound or deep vein thrombosis occurred.The mean healing time of fracture was 3.2 months (range,2-20 months).The Harris score of hip joint was 86(range,78-99).

Conclusions:LPFP has advantages of minor invasion,better safety for treatment of special proximal femoral fractures,which is the beneficial supplement to intramedullary fixation.

近年來隨著內(nèi)固定技術(shù)的迅速發(fā)展，股骨近端骨折的治療越來越規(guī)范化，髓內(nèi)固定系統(tǒng)具有較好的穩(wěn)定性和應用前景[1]，但是對于某些特殊類型的股骨近端骨折如股骨轉(zhuǎn)子下骨折、股骨近端外側(cè)壁不完 整 的 治 療 仍 較 困 難 ，并 容 易 導 致 術(shù) 后 并 發(fā) 癥[2]。2012年5月至2014年5月，我科應用股骨近端鎖定接骨板（locking proximal femoral plate,LPFP）治療特殊類型的股骨近端骨折22例，取得了較好的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組22例患者，男16例，女6例；年齡26～82歲，平均 51 歲；受傷至手術(shù)時間 2～16 d，平均 4 d；摔傷 8例 ，交 通 傷 12例 ，高 處 墜 落 傷 2例 ；均 為 閉 合 性 骨折。其中股骨轉(zhuǎn)子間骨折伴股骨近端外側(cè)壁不完整9 例（Evans-Jensen 分型[3]：Ⅲ型 5 例，Ⅴ型 4 例）；轉(zhuǎn)子下骨折 10 例（Seinsheimer分型[4]：ⅡA 型 2 例，ⅡB 型 2例 ，ⅢB型4例 ，Ⅴ型 2例）；股骨 頸 伴轉(zhuǎn) 子 下骨 折 2例，股骨轉(zhuǎn)子伴股骨上段骨折1例。合并骨質(zhì)疏松癥6例，合并內(nèi)科疾病8例，其中3例合并高血壓病、3例合并糖尿病、1例合并心肺疾病、1例合并腦梗塞后遺癥。

1.2 手術(shù)方法

入院后均進行脛骨結(jié)節(jié)骨牽引，完善各項相關(guān)檢查，評估心、腦、肺等重要臟器功能，明確手術(shù)禁忌證。患者的內(nèi)科疾患請其他?？漆t(yī)師協(xié)助診療，糾正原發(fā)基礎疾病后再行手術(shù)。

全身麻醉下，患者取仰臥位，骨科牽引床牽引術(shù)閉合復位，“C”型臂 X 線機透視滿意后，常規(guī)消毒術(shù)側(cè)髖關(guān)節(jié)及患肢皮膚，鋪巾。股骨轉(zhuǎn)子下骨折取外側(cè)縱行切口，起自大轉(zhuǎn)子頂點，長 4～6 cm 的微創(chuàng)小切口，暴露大轉(zhuǎn)子外側(cè)及轉(zhuǎn)子下 1～2 cm。依次切開皮膚、皮下、髂脛束，將股外側(cè)肌起點部分切斷并剝離顯露大轉(zhuǎn)子及股骨上段。骨折復位困難時，于股骨前側(cè)、外側(cè)應用微創(chuàng)“頂棒技術(shù)”幫助復位，或另加骨折部位小切口切開，直視下復位骨折斷端。對于斜形或螺旋形骨折，鋼絲捆扎或克氏針臨時固定復位骨折斷端。選擇合適長度的 LPFP（施樂輝公司），從近端切口骨膜外插入，確保骨折近端有3～4枚螺釘固定在相應股骨近端，再作一縱形切口暴露遠端的股骨及接骨板，安裝套筒后鉆孔、測深，擰入鎖定螺釘。術(shù)中“C”型臂X線機透視下證實接骨板螺釘位置良好，沖洗創(chuàng)口，逐層縫合。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)應用廣譜抗生素 1～2 d 預防感染，術(shù)后6 h給予低分子肝素鈣肌注或口服利伐沙班抗凝。術(shù)后 24 h 開始進行踝、膝關(guān)節(jié)及股四頭肌主動鍛煉，根據(jù)肌力恢復情況及一般情況于術(shù)后8～10周下地扶拐負重行走。

1.4 隨訪計劃及評價指標

記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量。術(shù)后觀察有無感染、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥。術(shù)后1、2、3、6、12、18個月定期復查，記錄骨折愈合時間、采用 Harris評分評估髖關(guān)節(jié)功能恢復情況，觀察有無下肢深靜脈血栓、骨折再移位、髖內(nèi)翻畸形、內(nèi)固定失敗、骨折不愈合等并發(fā)癥發(fā)生。根據(jù)骨折愈合情況決定負重時間，骨折愈合初期部分負重，骨折愈合前禁止完全負重。

2 結(jié)果

手術(shù)時間為 65～150 min，平均 96 min；出血量為80～750 ml，平 均 360 ml；住 院 時 間 為 8～16 d，平 均14 d。22 例全部獲得隨訪，隨訪時間為 3～27 個月，平均 12.8 個月。骨折愈合時間 為 2～20 個月 ，平均 3 個月。髖關(guān)節(jié) Harris評分為 78～99 分，平均 86 分。1 例患者在術(shù)后4個月發(fā)生鎖釘斷裂，通過再次手術(shù)植骨內(nèi)固定獲得愈合；2例發(fā)生延遲愈合，分別于術(shù)后6個月和20個月愈合，未出現(xiàn)切口感染和深靜脈血栓。術(shù)后隨訪未見髖內(nèi)翻和髖外翻畸形（圖1）。

3 討論

股骨近端骨折特別是股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年人常見的骨折，隨著高能量創(chuàng)傷的逐年增加，股骨轉(zhuǎn)子下骨折及伴有外側(cè)壁不完整的股骨轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)生率隨之增加，股骨近端骨折呈年輕化趨勢。股骨近端骨折的內(nèi)固定物大致分為髓外固定系統(tǒng)和髓內(nèi)固定系統(tǒng)。髓外固定系統(tǒng)中的動力髖螺釘（DHS）僅用于穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療，對于不穩(wěn)定型股骨近端骨折尤其是外側(cè)骨皮質(zhì)缺損者，DHS無法在大轉(zhuǎn)子側(cè)骨皮質(zhì)上得到支撐而出現(xiàn)螺釘松動、切割股骨頭、接骨板斷裂、肢體短縮等并發(fā)癥[5]。

圖1 患者，男，68歲，右股骨轉(zhuǎn)子間骨折伴外側(cè)壁不完整，行LPFP內(nèi)固定術(shù)治療

髓內(nèi)固定系統(tǒng)如股骨重建釘、PFN、PFNA 和InterTan，因其更具有生物力學的優(yōu)勢，近年來在治療股骨近端骨折中應用比較廣泛[1]。髓內(nèi)固定系統(tǒng)對大多數(shù)轉(zhuǎn)子間骨折均適用，但是對于股骨髓腔狹小、閉合復位失敗、大轉(zhuǎn)子骨塊游離或冠狀面劈裂等特殊情況仍不能達到有效的固定，其中股骨重建釘和PFN 因“Z”字效應，容易發(fā)生退釘或螺釘切出[6]；PFNA和 InterTan 雖有效降低了“Z”字效應，但對于外側(cè)壁不完整的股骨轉(zhuǎn)子間骨折和股骨轉(zhuǎn)子下骨折的固定牢固度下降，仍有一定的切出率，使術(shù)后內(nèi)固定失敗的幾率增加[7]。

LPFP是近幾年隨著生物學固定理論而出現(xiàn)的內(nèi)固定方式，使微創(chuàng)治療特殊的股骨近端骨折有了更廣泛的選擇。其特有的鎖定螺釘間相互成角，且受力均勻，與接骨板共同形成一個穩(wěn)定的框架固定結(jié)構(gòu)，具有良好的成角穩(wěn)定性和抗拔出性，兼有內(nèi)固定支架的作用，對骨質(zhì)疏松性骨折及復雜性骨折均有較強的把持力。同時，LPFP由于其鎖定裝置，在接骨板和骨面之間存在間隙時仍可獲得結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性，對接骨板下骨的血液供應起到保護作用。近端有三角形分布的螺釘孔，直徑相對較小的股骨近端螺釘對股骨頭、頸內(nèi)的血供破壞較小，其拉力螺釘?shù)陌殉至Χ雀?，有利于小轉(zhuǎn)子復位，恢復內(nèi)側(cè)皮質(zhì)完整性。對骨折近端有較強固定，具有較強的抗股骨頸旋轉(zhuǎn)作用和抗彎能力。小切口微創(chuàng)置入LPFP對骨折碎塊的血供破壞小，在治療粉碎性或伴有嚴重骨質(zhì)疏松癥的股骨近端骨折以及股骨近端轉(zhuǎn)移性腫瘤的治療上具有一定優(yōu)勢[8]。本研究中 9 例患者存在大轉(zhuǎn)子外側(cè)壁骨折，LPFP螺釘?shù)闹萌朦c避開了外側(cè)壁骨折線，多枚鎖定螺釘能夠牢固固定大轉(zhuǎn)子與骨折近端，其微創(chuàng)性有助于骨折的早期康復。

應用LPFP治療股骨近端骨折時應注意：① LPFP只是髓內(nèi)固定系統(tǒng)的有效補充，不能替代髓內(nèi)固定系統(tǒng)，其僅適用于患者年齡大、骨質(zhì)疏松癥及骨折嚴重，特別是外側(cè)壁不完整、反轉(zhuǎn)子骨折等特殊類型股骨近端骨折。②鎖定解剖接骨板對骨折復位要求更高，近端鎖釘呈多平面、多方向設計，前傾角、頸干角必須達到復位標準。骨折復位困難時，于股骨前側(cè)、外側(cè)應用“頂棒技術(shù)”幫助復位，通過微創(chuàng)手法可起到很好的復位效果。術(shù)中經(jīng)α孔打入的第1枚導針位置非常重要，正位X線片示其緊貼股骨距，側(cè)位X線片示其位于股骨頸內(nèi)偏前方，這樣才能保證股骨頸內(nèi)3～4枚螺釘?shù)闹踩搿?③ LPFP仍屬于偏心的釘板結(jié)構(gòu)，在抗剪切力上要略差于髓內(nèi)固定系統(tǒng)，對于嚴重骨質(zhì)疏松癥及明顯不穩(wěn)定骨折的患者，如股骨轉(zhuǎn)子下骨折股骨近端內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)不完整、小轉(zhuǎn)子骨折未復位固定者應適當延長早期負重的時間。鎖定接骨板也會出現(xiàn)釘板松動、斷釘?shù)葐栴}，本研究中1例股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折患者因過早負重發(fā)生鎖定螺釘斷裂現(xiàn)象。④術(shù)中應盡量減少軟組織骨膜的剝離，充分發(fā)揮鎖定接骨板的優(yōu)勢，保護接骨板下骨的血液供應，增加骨折愈合及骨折復位維持。⑤放置LPFP釘板系統(tǒng)強調(diào)“長接骨板、少螺釘”原則，同時最遠端螺釘采用單皮質(zhì)鎖定釘，避免應力集中而減少斷釘、斷板的發(fā)生率。⑥經(jīng)股骨頸的近端鎖釘達股骨頭軟骨下 0.5 cm 處，足夠長度的近端鎖釘能維持股骨近端足夠的強度，減少髖內(nèi)翻發(fā)生。

綜上，LPFP具有創(chuàng)傷小、操作簡便、安全性較高等特點，是髓內(nèi)固定系統(tǒng)治療股骨近端骨折的有益補充。隨著手術(shù)病例的增加和隨訪時間的延長，相信可以得到更多LPFP治療特殊類型股骨近端骨折的客觀結(jié)果。

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Treatment of special proximal femoral fractures with proximal femur locking plate system*

FENG Xu,YU Baoqing**,HUANG Jianming,SHI Jifei,LI Cheng,ZHOU Jianhua,GU Longdian, LV Tao,AO Rongguang,HU Wankun,DING Huifeng,HUANG Libiao
(Department of Orthopedics,Shanghai Pudong Hospital,Fudan University Pudong Medical Center,Shanghai 201399,China)

proximal femoral fractures;incomplete lateral wall;proximal femur locking plate system

上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)領先人才培養(yǎng)計劃資助項目（PWR12013-01）

**通信作者：禹寶慶，E-mail:doctorybq@163.com