周國(guó)民，李建民

(北京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院, 北京 100039)

?

·名師高徒·

李建民教授治療糖尿病合并泌尿系感染經(jīng)驗(yàn)

周國(guó)民，李建民

(北京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院, 北京 100039)

摘要糖尿病合并泌尿系感染的病機(jī)轉(zhuǎn)化快，證候變化多，病情難控制。李建民教授認(rèn)為，脾腎氣虛或肝腎陰虛為本病的發(fā)病基礎(chǔ)，感受濕熱毒瘀會(huì)誘發(fā)本病急性發(fā)作，清利濕熱、化瘀祛濁為急性期的主要治法，同時(shí)強(qiáng)調(diào)扶助正氣，鼓邪外出，防止由急性向慢性期過(guò)渡。臨證中重視整體觀和辨證論，講究病癥結(jié)合、中西并重、多發(fā)連用的原則，提高了臨床療效，穩(wěn)定了病情。

關(guān)鍵詞糖尿病合并泌尿系感染/中醫(yī)藥療法;中醫(yī)師；李建民;臨床經(jīng)驗(yàn)

李建民教授，醫(yī)學(xué)博士，博士研究生導(dǎo)師，國(guó)家中醫(yī)藥管理局“十二五”中西醫(yī)結(jié)合腎病重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)學(xué)科帶頭人，北京首屆中醫(yī)“125”人才，著名青中年腎病專家，從事腎臟病臨床和科研工作近三十年,積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，擅長(zhǎng)中西醫(yī)結(jié)合診治各種慢性腎臟疾病，對(duì)糖尿病患者合并泌尿系感染具有獨(dú)到的認(rèn)識(shí)，臨床治療中取得較好的臨床效果。李老師認(rèn)為，糖尿病合并泌尿系感染的病機(jī)發(fā)展變化快，臨床證候變化多端，病情易反復(fù)發(fā)作；應(yīng)首先強(qiáng)調(diào)對(duì)糖尿病本病的治療，防治感染由急性期向慢性期過(guò)渡，在慢性階段要辨證論治，臨證中重在病癥結(jié)合，講究中西并重。本人跟隨李教授工作10年，現(xiàn)將李老師的治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下：

1正確認(rèn)識(shí)本病的發(fā)病機(jī)理，確定治療原則

糖尿病患者尤其是血糖控制不佳者，不僅體液免疫功能受損，細(xì)胞介導(dǎo)的免疫功能也隨之下降。由于長(zhǎng)期處于高血糖環(huán)境下白細(xì)胞趨化性下降，吞噬作用減弱，殺傷能力減低；同時(shí)長(zhǎng)期代謝控制不良的糖尿病患者，蛋白質(zhì)代謝受損，體內(nèi)蛋白質(zhì)合成減少，分解加速，是免疫球蛋白、補(bǔ)體、抗體和酶等重要物質(zhì)生成能力降低，從而減弱了機(jī)體對(duì)感染的防御能力；全身營(yíng)養(yǎng)不良、免疫機(jī)能低下且常合并各種慢性并發(fā)癥包括血管和神經(jīng)病變，使機(jī)體防御功能明顯低下，而易并發(fā)各種感染[1，2]。此外，由于糖尿病患者常并發(fā)神經(jīng)性膀胱和尿潴留，?？稍斐膳拍虿粫澈蜌堄嗄颍辜?xì)菌殘留于腎盂及膀胱中，并迅速繁殖，使糖尿病患者的泌尿系感染的發(fā)生率明顯增加[3]。李老師認(rèn)為：本病中醫(yī)病機(jī)以脾腎氣虛或肝腎陰虛為本、濕熱毒瘀互結(jié)為標(biāo)。病位以脾、腎、肝、膀胱為主，病性為本虛標(biāo)實(shí)。其病“虛、濕、熱、瘀、毒”互相交織為害，腎絡(luò)瘀痹、毒瘀互結(jié)、傷陰耗氣是其關(guān)鍵病機(jī)。臨床中分為：陰虛濕熱下注膀胱證；氣陰兩虛兼有濕熱證；氣滯血瘀濕熱下注證以及脾腎陽(yáng)虛兼有濕熱證。根據(jù)病機(jī)確定了初期清熱利濕解毒、活血涼血通絡(luò)，中期多調(diào)補(bǔ)氣血，兼有清熱利濕解毒、活血化瘀通絡(luò)，后期多補(bǔ)益脾腎、活血通絡(luò)祛濁，及遷延期溫補(bǔ)脾腎為主兼清濕熱化瘀的治療原則。治療中不忘糖尿病患者素體陰虛，自身免疫力及抗病能力下降的特點(diǎn)，治療上強(qiáng)調(diào)從提高人體的正氣入手，驅(qū)邪外出；符合《內(nèi)經(jīng)》“正氣存內(nèi)，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”的治療理念。

2防治感染由急性期向慢性期過(guò)渡

如《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》所說(shuō)：“故邪風(fēng)之至，疾如風(fēng)雨，故善治者治皮毛，其次治肌膚……其次治五臟。治五臟者，半死半生也?！崩罾蠋煆?qiáng)調(diào)，糖尿病患者一旦出現(xiàn)泌尿系感染，則應(yīng)爭(zhēng)取早診斷，早治療，防治疾病的發(fā)展與傳變。在急性期患者的正氣尚足，因此在此期治療應(yīng)主要以驅(qū)邪為主，兼安未受邪之地，來(lái)迅速控制病情，防治病情發(fā)展。治療上重視生活調(diào)理、調(diào)暢情志，增加機(jī)體抗病能力，同時(shí)根據(jù)患者的癥狀、體質(zhì)，結(jié)合糖尿病患者腎陰虛有熱的共同特點(diǎn)進(jìn)行辨證論治，在清熱利濕的基礎(chǔ)上，注重補(bǔ)益氣陰。李老師多根據(jù)臟腑之間的關(guān)系進(jìn)行選方用藥。由于肝腎為母子關(guān)系，當(dāng)感染初期，主要表現(xiàn)為標(biāo)實(shí)為主，實(shí)則瀉其子，以龍膽瀉肝湯、茵陳蒿湯等為主清利肝經(jīng)濕熱，兼以滋養(yǎng)腎陰；同時(shí)由于膀胱為腑，腎為臟，泌尿系初期以清膀胱腑熱為主，多選用八正散、小薊飲子、萆薢分清飲進(jìn)行加減論治，臨床療效確定。

3慢性階段加強(qiáng)扶助正氣，鼓邪外出

糖尿病患者合并泌尿系感染一旦進(jìn)入慢性階段，病情易反復(fù)發(fā)作，且不斷進(jìn)展，終至脾腎衰敗，邪毒留戀，纏綿難愈。李教授認(rèn)為, 在慢性階段治療應(yīng)補(bǔ)后天, 實(shí)先天，兼用清利之品, 將補(bǔ)腎健脾貫穿始終, 且根據(jù)氣、血、陰、陽(yáng)虛損的不同, 分別選用益氣、養(yǎng)血、滋陰、扶陽(yáng)的藥物。臨證中常告誡我們: 慢性泌尿系感染反復(fù)發(fā)作的雖然表現(xiàn)為瘀熱的臨床癥狀，但總以正虛為本, 治療中當(dāng)扶正祛邪, 切勿貪功求快, 屢增清利、化濕、逐瘀祛邪之品，而忘扶正固本。此雖可取一時(shí)之效, 但終禍人不淺。李老師強(qiáng)調(diào): 留得一分正氣，便有一分生機(jī)，越是感染纏綿難愈, 越要加強(qiáng)扶正固本, 不可本末倒置, 以犯虛虛之戒。只有正氣恢復(fù)，陰精充沛，才能增強(qiáng)機(jī)體抗病能力，驅(qū)邪外出，減少疾病發(fā)作，提高患者的生活質(zhì)量。李老師多選用生黃芪、太子參、白術(shù)補(bǔ)腎健脾，女貞子、旱蓮草補(bǔ)腎填精，生地、蘆根養(yǎng)陰清熱，熟附子、淫羊藿，仙茅溫補(bǔ)脾腎之陽(yáng)，當(dāng)歸、熟地黃補(bǔ)血養(yǎng)血，同時(shí)配合少量清熱利濕之品。

4臨證中講究癥、病結(jié)合

整體觀和辨證論治乃中醫(yī)治療之根本。癥狀指疾病的主客觀表現(xiàn)，有心理和生理兩方面的因素，是疾病的線索或主要依據(jù)，而作為一種病，它具有特定的病因、病機(jī)、病理、癥狀、證候，有其自身的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)化和預(yù)后規(guī)律。一種疾病可以表現(xiàn)出不同的臨床癥狀，同一癥狀也可以出現(xiàn)不同的疾病。李老師強(qiáng)調(diào)在治療中，對(duì)癥辨病為首要，根據(jù)證候的線索，診斷出歸屬疾??；在病確定的前提下，結(jié)合臨床癥狀進(jìn)行辨證論治。如糖尿病患者出現(xiàn)了血尿的癥狀，首先我們要排除結(jié)核、結(jié)石、多囊腎、腎炎等，才確定為泌尿系感染，再進(jìn)行辨證，區(qū)別濕熱下注，肝經(jīng)郁熱，腎陰虧虛、燥熱內(nèi)擾等，來(lái)更好地選方用藥。李老師將辨證與辨病論治巧妙結(jié)合，不僅可杜絕誤診的發(fā)生，還可根據(jù)同一疾病中不同的癥狀進(jìn)行辨證論治，從而收到較好的臨床療效。

5中西并重、多法聯(lián)用

李老師精中融西，在中醫(yī)辨證論治的基礎(chǔ)上，強(qiáng)調(diào)本病的西醫(yī)生理學(xué)基礎(chǔ)及病理學(xué)演變規(guī)律，重視實(shí)驗(yàn)室的理化檢查和微生物檢查培養(yǎng)，不僅重視普通細(xì)菌檢查培養(yǎng)，還重視特殊細(xì)菌的排查，如L型細(xì)菌；并密切關(guān)注現(xiàn)代技術(shù)對(duì)中草藥的作用機(jī)制，進(jìn)行分析研究，將西醫(yī)學(xué)的新理論、新方法應(yīng)用到古老中醫(yī)學(xué)，真正體現(xiàn)了與時(shí)俱進(jìn)的學(xué)術(shù)理念。李老師遇此類病證, 主張客觀分析, 權(quán)衡主次, 評(píng)審陰陽(yáng), 靈活辨證, 多法聯(lián)用。喜用養(yǎng)陰清淋湯為主方, 氣虛重，加生黃芪、太子參、白術(shù)，陰重在上方的基礎(chǔ)上加二至丸及黃精、菟絲子等，濕熱明顯加萆薢、石葦、冬葵子、燈芯草等，淋證日久不愈，陽(yáng)氣虧虛的加用制附片、肉桂、鹿角膠、淫羊藿等；還根據(jù)病情, 對(duì)患者采取飲食調(diào)治、心理疏導(dǎo)、中藥保留灌腸、針灸、貼敷等方法, 以有效控制病情發(fā)展, 改善臨床癥狀，在中醫(yī)辨證論治的同時(shí), 根據(jù)臨床檢查的結(jié)果，選用敏感抗生素進(jìn)行治療。因?yàn)檎J(rèn)識(shí)到糖尿病反復(fù)發(fā)作性泌尿系感染與糖尿病性神經(jīng)性膀胱、尿潴留關(guān)系密切，所以在治療糖尿病合并泌尿系感染常常聯(lián)合甲鈷胺、依帕司他等營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物。糖尿病性神經(jīng)性膀胱[4]和尿潴留改善了，同樣能提高臨床療效、縮短病程、減少?gòu)?fù)發(fā)；同時(shí)對(duì)患者的血糖、血脂、微循環(huán)進(jìn)行綜合調(diào)理，均體現(xiàn)了中醫(yī)的整體觀。

6病案舉例

患者，女，85歲。2012年6月22日初診。主訴：反復(fù)尿頻、尿急、尿痛2 a，加重伴肉眼血尿2 d?，F(xiàn)病史：患者于2年前，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛，無(wú)發(fā)熱，在某醫(yī)院檢查，診斷為泌尿系感染，給予抗炎(具體檢查及所用藥物不詳)治療1周后，尿頻、尿急、尿痛癥狀好轉(zhuǎn)，停用藥物治療。此后每因勞累、休息不好等發(fā)作，抗炎治療后能緩解，近半年來(lái)，泌尿系感染的發(fā)作頻次明顯增加，每月發(fā)作1～2次，2 d前因著涼再次出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛，小腹墜脹，在家自行服用頭孢地尼膠囊0.1 g,3/d，癥狀無(wú)改善，來(lái)我院求治，門診以“泌尿系感染、糖尿病”收入院。入院時(shí)癥狀：尿頻、尿急、尿不盡，小腹墜脹，口干，喜飲，雙下肢乏力、有針刺樣疼痛，大便干，1次/2～3天。舌體瘦小，舌質(zhì)紅，以舌尖為明顯，苔黃膩，脈弦細(xì)。查體：體溫37.6 ℃，脈搏78次/分，血壓130/85 mmHg，心肺(-)，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛，小腹部正中輕壓痛，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見明顯異常。尿常規(guī)：蛋白++，潛血+++，紅細(xì)胞滿視野，白細(xì)胞250個(gè)/HP,細(xì)菌2 126個(gè)/μL；尿培養(yǎng)，大腸埃希氏菌，多重耐藥。泌尿系超聲：雙腎、輸尿管未見異常，膀胱內(nèi)可見有少量殘余尿。西醫(yī)診斷：急性膀胱炎，2型糖尿病。中醫(yī)診斷：血淋，證屬氣陰虧虛，兼有濕熱。急則治其標(biāo)，治以清熱、利濕、通淋為主，佐以益氣養(yǎng)陰。處方如下：車前草30 g，石韋20 g，海金沙15 g，金錢草20 g，生地榆20 g,白茅根30 g，川牛膝30 g，虎杖15 g，南沙參15 g，生地黃15 g，生薏苡仁20 g，熟大黃6g。顆粒劑7劑，每日1劑，早晚分2次沖服。2012年6月29日二診：服用上藥7劑，無(wú)尿頻、尿急、尿不盡，小腹墜脹消失，口干不明顯，仍有乏力，大便通暢，1次/d，舌質(zhì)紅，苔薄膩，脈弦細(xì)。舌體瘦小較前改善，舌苔變薄。上方去海金沙、生地榆，加用生黃芪20 g，山藥20 g，丹參30 g。顆粒劑10劑，每日1劑，早晚分2次沖服。2012年7月5日三診，患者服用上藥7劑，無(wú)尿頻、急、痛，無(wú)小腹墜脹，無(wú)口干，下肢乏力較前好轉(zhuǎn)，大便通暢。舌質(zhì)紅，苔薄，脈弦細(xì)。調(diào)方如下：山藥20 g，生黃芪20 g，女貞子10 g，旱蓮草20 g，益智仁10 g，仙靈脾12 g，菟絲子15 g，石韋10 g，冬葵子10 g，丹參30 g，茯苓30 g，火麻仁10 g。10劑，配方顆粒，將顆粒倒入杯中，加溫開水，搖勻后服用，每次1袋，每日1次。2013年3月6日隨訪，患者未再出現(xiàn)尿頻、尿急、小腹墜脹，泌尿系超聲檢查，患者無(wú)尿潴留。

按李老師在治療本類疾病早期以清熱利濕驅(qū)邪為主，認(rèn)為濕熱不清，癥狀不減。慢性期以補(bǔ)腎益氣養(yǎng)陰為主，配合清利化瘀去濁之品，如《諸病源候論·諸淋病候》所言：“諸淋者，由腎虛而膀胱熱也?！睆?qiáng)調(diào)固本扶正兼驅(qū)邪的理念。緩解期開始加用補(bǔ)脾、化瘀之品，認(rèn)為瘀血不除，正氣不復(fù)，脾氣不健，腎元難顧，強(qiáng)調(diào)補(bǔ)后天以實(shí)先天。平穩(wěn)期平調(diào)陰陽(yáng)氣血，調(diào)暢氣機(jī)為主，使患者真正達(dá)到氣血充，氣機(jī)調(diào)，陰平陽(yáng)秘，防止病情反復(fù)。

7參考文獻(xiàn)

[1]許曼音,陸廣華，陳明道.糖尿病學(xué)[M].上海：上?？萍汲霭嫔? 2004：533-543.

[2]蕭正華,廖軍,陳定宇,等. 2型糖尿病并發(fā)尿路感染患者免疫功能改變及其意義[J].中華腎臟病雜志,2001，17(4)：266-267.

[3]陳瑛.糖尿病合并尿路感染的相關(guān)因素及預(yù)防措施[J]. 中國(guó)醫(yī)藥指南,2012，10(27)：484-485.

[4]郭瑩輝，張海燕，張海超，等，糖脈康聯(lián)合依帕司他治療神經(jīng)源性膀胱的臨床研究[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2012，16(22)：57-58.

(編輯張大明)

文章編號(hào):1001-6910(2016)01-0036-04

中圖分類號(hào):R587.2

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:B

doi:10.3969/j.issn.1001-6910.2016.01.18

作者簡(jiǎn)介

周國(guó)民(1973-),男(滿族)，河北承德人，主治醫(yī)師，碩士研究生，北京市第四批名老中醫(yī)繼承人。

通信作者:李建民，主任醫(yī)師，教授，ljmh1128@vip.163.com

收稿日期：2015-10-20