王 歡

（1.中南財經(jīng)政法大學(xué)，湖北 武漢 430073；2.湖北警官學(xué)院，湖北 武漢 430034）

醫(yī)責(zé)險是醫(yī)療責(zé)任保險的簡稱，即投保醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員在保險期內(nèi)，因醫(yī)療責(zé)任發(fā)生經(jīng)濟賠償或法律費用，保險公司將依照事先約定承擔(dān)賠償責(zé)任。作為醫(yī)療糾紛處理的補充機制，醫(yī)責(zé)險旨在在醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員、患者及保險公司之間建立一種風(fēng)險共擔(dān)機制。目前，囊括醫(yī)師執(zhí)業(yè)責(zé)任保險和醫(yī)療機構(gòu)責(zé)任保險的“國家版”醫(yī)責(zé)險已于2013年在深圳14家設(shè)有醫(yī)調(diào)室的醫(yī)院試行。這標(biāo)志著歷經(jīng)6年醞釀的“國家版”醫(yī)責(zé)險深圳試點工作已經(jīng)開始。相信在不久的將來，醫(yī)責(zé)險將作為執(zhí)業(yè)醫(yī)師的必備條件向全國推廣。[1]回顧深圳市醫(yī)責(zé)險的改革歷程，分析醫(yī)責(zé)險具體條款中可能存在的問題，有助于完善該險種，進而降低醫(yī)療風(fēng)險，預(yù)防醫(yī)療損害，保障患者權(quán)利。

一、改革歷程回顧

深圳市醫(yī)責(zé)險的市場調(diào)研和開發(fā)起源于 1999年。為了緩解緊張的醫(yī)患關(guān)系，合法高效處理醫(yī)療糾紛，保護患者、醫(yī)師和醫(yī)療機構(gòu)三者的合法利益，深圳市衛(wèi)生局于2004年出臺了《深圳市醫(yī)療執(zhí)業(yè)風(fēng)險保險管理辦法》（以下簡稱《管理辦法》）。囿于運作模式、繳費標(biāo)準等因素，該辦法并未得到醫(yī)院方的積極響應(yīng)，最終沒有推行，但其對之后醫(yī)責(zé)險的制定和管理產(chǎn)生了深遠的影響。2007年7月19日，深圳市政府頒發(fā)了《深圳市推行醫(yī)療責(zé)任保險的意見》（以下簡稱《意見》，2010年1月22日又頒發(fā)了《深圳市醫(yī)患糾紛處理暫行辦法》（以下簡稱《暫行辦法》）?！稌盒修k法》指出，“醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)參加醫(yī)療執(zhí)業(yè)責(zé)任保險。衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)鼓勵醫(yī)療機構(gòu)參加醫(yī)療執(zhí)業(yè)責(zé)任保險”。2012年，深圳市醫(yī)師協(xié)會正式成立，《深圳市醫(yī)療執(zhí)業(yè)責(zé)任保險方案》（以下簡稱《方案》）進入具體實施階段。[2]2013年6月1日出臺的《廣東省醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理辦法》也指出，“公立醫(yī)療機構(gòu)按照國家和省的有關(guān)規(guī)定參加醫(yī)療責(zé)任保險”。[3]

盡管政府積極采取各種推廣措施，但深圳市醫(yī)責(zé)險的市場規(guī)模仍然較小。目前，只有人保、平安財險、太平洋財險三家公司在深圳市場開辦此項業(yè)務(wù)。截至2004年5月，平安財險市場份額占85.53%，太平洋財險占14.47%。人保雖然開辦了此項業(yè)務(wù)，但沒有簽單保費收入。[4]2007年，全市共有北大深圳醫(yī)院、龍崗中心醫(yī)院、南山人民醫(yī)院等20多家醫(yī)院購買了保險，而大部分醫(yī)院幾乎沒有涉足。2010年，深圳市在全國率先由市委維穩(wěn)辦牽頭，建立了一套集人民調(diào)解、法律援助、司法鑒定、仲裁、訴訟、保險為一體的醫(yī)療糾紛解決機制。[5]該機制將作為醫(yī)責(zé)險的配套制度，推動該險種在當(dāng)?shù)氐钠占啊＝刂?013年上半年，深圳市20家醫(yī)療機構(gòu)投保醫(yī)責(zé)險約3465萬元，[6]遠遠沒有達到預(yù)計的數(shù)額。

二、醫(yī)責(zé)險條款評析

（一）參保方式

醫(yī)責(zé)險對于分散醫(yī)院或醫(yī)生的賠償風(fēng)險、預(yù)防和減少醫(yī)療糾紛、維護患者利益等都具有重要的作用。但深圳市醫(yī)責(zé)險自開辦以來，始終無法擺脫不冷不熱的尷尬處境，成為保險公司的“雞肋”險種。[7]一方面，醫(yī)責(zé)險業(yè)務(wù)涉及醫(yī)療、法律、保險等多個學(xué)科的專業(yè)知識和技能，綜合性較強。保險公司缺乏相關(guān)經(jīng)驗及人才的積累，對很多工作的科學(xué)性和客觀性無法作出專業(yè)的判斷，加大了承保和理賠成本。另一方面，參保的醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)責(zé)險投保中存在“逆選擇”的可能。低風(fēng)險的醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員不愿投保，而高風(fēng)險的醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的賠付率較高，更有部分醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員存在僥幸心理，認為與患者“私了”的成本較低，且不會對自身的聲譽產(chǎn)生不良影響。可見，單純運用“看不見的手”并不能較好地運作這一險種，我們還需要發(fā)揮“看得見的手”的輔助作用。①對于醫(yī)責(zé)險是否應(yīng)劃入政策性保險，學(xué)界存在不同觀點。但不可否認的是，醫(yī)責(zé)險的施行不能缺少政府的參與。至于政府參與的方式，可再作進一步探討。

結(jié)合深圳市的改革經(jīng)驗可知，在醫(yī)責(zé)險發(fā)展初期，政府通過立法強制相關(guān)單位和個人參保固然收效甚好，但建議做好前期宣傳和市場調(diào)研工作，以免違背醫(yī)療機構(gòu)的意愿，導(dǎo)致醫(yī)責(zé)險不能長期實施或不能取得預(yù)期的效果。在推行過程中，建議多發(fā)揮醫(yī)師協(xié)會的橋梁作用，通過非政府組織開展法律規(guī)范的釋明、合同內(nèi)容的擬定、與政府和患者的溝通等工作，以弱化行政權(quán)力的負面影響，在強制和自愿之間尋求適當(dāng)?shù)钠胶狻?/p>

（二）參保對象

根據(jù)《管理辦法》第2條，深圳市國有非營利性醫(yī)療機構(gòu)及其取得相應(yīng)資格的各級、各類醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)參保，在深圳市注冊執(zhí)業(yè)的其他各級、各類和各種性質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員可以參保?！兑庖姟芬灿蓄愃埔?guī)定。

不難理解，僅強制要求國有醫(yī)療機構(gòu)參保是出于特殊的制度背景的考慮。對醫(yī)責(zé)險的制定者和實施者而言，要求國有醫(yī)療機構(gòu)參保比要求非國有醫(yī)療機構(gòu)參保遇到的阻力相對而言會小一些。此外，國有醫(yī)療機構(gòu)一般規(guī)模較大、風(fēng)險集中，將其納入醫(yī)責(zé)險，可以在一定程度上解決大部分的醫(yī)療糾紛。但實質(zhì)上，只強制要求國有醫(yī)療機構(gòu)參保而對其他性質(zhì)醫(yī)療機構(gòu)不作要求是本末倒置的。[8]隨著公共醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，醫(yī)療機構(gòu)類型日益多元化，它們共同為人民群眾提供不同層次的醫(yī)療服務(wù)。國有醫(yī)療機構(gòu)固然具有醫(yī)療資源上的相對優(yōu)勢，但對患者而言，除非出現(xiàn)重大疾病，一般情況下還是很有可能會選擇就診方便、服務(wù)高效的非國有醫(yī)療機構(gòu)。在運用醫(yī)責(zé)險解決醫(yī)療糾紛時，我們既要保證國有醫(yī)療機構(gòu)的投保率，也應(yīng)對非國有醫(yī)療機構(gòu)參保提出要求。另外，由于深圳模式是“國家版”醫(yī)責(zé)險的試點，我們不得不前瞻性地將在廣大西部和偏遠地區(qū)占重要比例的各類其他性質(zhì)醫(yī)療機構(gòu)考慮在內(nèi)。強制參保是否可以適用于這些醫(yī)療機構(gòu)，是否應(yīng)針對不同的醫(yī)療機構(gòu)類型設(shè)定不同的保險條款②2009年，原衛(wèi)生部下發(fā)了《關(guān)于醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)有關(guān)問題的通知》。當(dāng)年12月，廣東省衛(wèi)生廳發(fā)布了《關(guān)于醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的試行管理辦法》。2010年，深圳市開始試點醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)。在醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)已經(jīng)成為大勢所趨的時代背景下，醫(yī)務(wù)人員與醫(yī)療機構(gòu)不再存在十分緊密的身份隸屬關(guān)系，區(qū)分不同類型的醫(yī)療機構(gòu)設(shè)定醫(yī)責(zé)險似乎沒有區(qū)分醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)定醫(yī)責(zé)險那么重要了。換言之，劃分不同類型醫(yī)療機構(gòu)的原因僅為醫(yī)責(zé)險關(guān)于醫(yī)療機構(gòu)條款的內(nèi)容存在差異，而多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師則適用醫(yī)責(zé)險關(guān)于醫(yī)務(wù)人員的條款即可。從這個意義上說，未來醫(yī)責(zé)險的發(fā)展趨勢是區(qū)分醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機構(gòu)的責(zé)任保險，而不是繼續(xù)固守傳統(tǒng)“中國特色”的醫(yī)療機構(gòu)類型劃分標(biāo)準，區(qū)別對待不同性質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)。，都是值得斟酌的。

對于參保醫(yī)務(wù)人員的范圍，《管理辦法》第11條、第13條及附件1《醫(yī)療執(zhí)業(yè)責(zé)任保險條款》（以下簡稱《條款》）第36條、第37條間接作出了規(guī)定，排除了在見習(xí)或?qū)嵙?xí)期內(nèi)的醫(yī)務(wù)人員和從事醫(yī)院管理工作的各級各類衛(wèi)生技術(shù)人員等非直接從事診療、護理、醫(yī)技工作（包括離崗學(xué)習(xí)6個月以上或?qū)ｉT從事院內(nèi)非臨床、醫(yī)技工作）的人員。

對于剛從學(xué)校畢業(yè)，處于見習(xí)期的診斷、治療、護理人員而言，雖然他們沒有專業(yè)技術(shù)職務(wù)，但從病患的角度來看，其與其他診斷、治療、護理人員并無區(qū)別。另外，尚未從學(xué)校畢業(yè)但在醫(yī)院實習(xí)的學(xué)生也不具有獨立的診斷、治療、護理的能力。他們只能在指導(dǎo)醫(yī)生的指導(dǎo)下進行一定范圍的臨床實踐，其行為應(yīng)被認定為是指導(dǎo)醫(yī)生的行為?！秷?zhí)業(yè)醫(yī)師法》第2條規(guī)定，依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或者執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格，經(jīng)注冊在醫(yī)療、預(yù)防、保健機構(gòu)中執(zhí)業(yè)的專業(yè)醫(yī)務(wù)人員，適用本法。故見習(xí)、實習(xí)的醫(yī)學(xué)生沒有注冊成為執(zhí)業(yè)醫(yī)師，不具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師的資格，不能成為醫(yī)療損害責(zé)任主體。但是，見習(xí)、實習(xí)制度是國家規(guī)定的醫(yī)師執(zhí)業(yè)機制的重要環(huán)節(jié)，是培養(yǎng)未來醫(yī)師的必經(jīng)程序，若因在此期間的醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療水平有限而產(chǎn)生醫(yī)療損害，令其在職業(yè)生涯剛開始之際就面臨巨額經(jīng)濟賠償，難免會不利于醫(yī)療人才的培養(yǎng)和醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展。況且，根據(jù)《管理辦法》第11條，見習(xí)或?qū)嵙?xí)的醫(yī)務(wù)人員發(fā)生醫(yī)療事故或醫(yī)療差錯的，由其所在醫(yī)療機構(gòu)和負責(zé)指導(dǎo)的醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)責(zé)任。若不能通過醫(yī)療責(zé)任保險對此風(fēng)險進行分散，對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員而言都將是巨大的經(jīng)濟負擔(dān)。因此，見習(xí)或?qū)嵙?xí)期內(nèi)的醫(yī)務(wù)人員也應(yīng)被間接擴展至參保對象范圍。

（三）承保時間

當(dāng)前的醫(yī)責(zé)險責(zé)任期限通常為一年，多實行期內(nèi)索賠制，只有個別保險公司在條款中將追溯期設(shè)定為5年。[1]

按照承保事故發(fā)生的時間點，醫(yī)責(zé)險的保單種類可分為索賠發(fā)生制（又稱期內(nèi)索賠制）和事故發(fā)生制（又稱期內(nèi)發(fā)生制）。索賠發(fā)生制是于保單期間內(nèi)，對被保險人之受第三人賠償請求應(yīng)負理賠責(zé)任，至于責(zé)任事故系發(fā)生于保單期間內(nèi)或保單期間前，則非所問。而事故發(fā)生制是指凡在保險期間內(nèi)發(fā)生保險事故，被保險人在規(guī)定時效內(nèi)請求賠償，則保險人應(yīng)負賠償責(zé)任。換言之，縱使是在保單期滿之后才提出理賠要求，保險公司亦需賠償。[9]索賠發(fā)生制保單與事故發(fā)生制保單在承保范圍、不保事項、責(zé)任限額等方面皆相同，最大的不同之處為保險期間。索賠發(fā)生制保單提供的保障從追溯日到保單終止日，在保單期間或延展請求期間內(nèi)可提出索賠；事故發(fā)生制保單僅保障保單期間發(fā)生的保險事故。由于事故發(fā)生日、事故發(fā)現(xiàn)日、報告索賠日之間存在一定的時滯，事故發(fā)生制保單通常會產(chǎn)生“長尾”問題。若保單期滿若干年后提出索賠，保險公司的準備金無法精確計算，加上通貨膨脹的影響，理賠成本較過去更高，抗辯費用也隨之增加，都將給保險公司帶來巨大的賠付壓力。另外，由于事故發(fā)生日與事故發(fā)現(xiàn)日及報告索賠日之間的期間較長，如何判斷事故的確發(fā)生在保險期間之內(nèi)，又如何區(qū)分單一事故與多次事故，都是實務(wù)中容易引起爭議的問題。兩相比較，事故發(fā)生制保單較保險人更為不利。尤其在醫(yī)責(zé)險中，醫(yī)療風(fēng)險不確定，損害潛伏時間長，采用事故發(fā)生制保單易導(dǎo)致保險公司經(jīng)營上的諸多障礙。建議醫(yī)責(zé)險保單采取期內(nèi)索賠制。

在期內(nèi)索賠制保單中，保險人要承擔(dān)保險責(zé)任，保險事故就必須發(fā)生在保單追溯日之后。追溯日是在保險單中載明的，保險人所承保的醫(yī)療事故發(fā)生的最早日期。追溯期就是從保險單載明的追溯日起至保險期間起始日止的期間。醫(yī)責(zé)險條款中必須明確追溯期，以排除以往已發(fā)生的或必然會發(fā)生的醫(yī)療損害責(zé)任，減輕保險公司的負擔(dān)。另外，為鼓勵醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員參保，應(yīng)設(shè)定在保險公司不間斷承保情況下的醫(yī)療責(zé)任期間的擴展，即在不間斷承保的情況下，保險人在簽發(fā)當(dāng)年保單時，擴展承保被保險人在先前保單項下的醫(yī)療責(zé)任的期間。每一年份保單的追溯期最長不超過五年。也就是說，第一年保單項下的保險責(zé)任在此后的保單中連續(xù)擴展承保五年，連續(xù)承保第六年時，第一年保單項下的保險責(zé)任自動終止。其他年份保單擴展承保的時間依此類推。如果被保險人中途脫保，追溯期終止。值得注意的是，此處的保險人應(yīng)不限于同一保險公司，即即使在不同年份向不同的保險人投保醫(yī)責(zé)險，只要是不間斷投保，當(dāng)年的保險人都應(yīng)接受自第一次投保時的追溯日。

（四）承保范圍

根據(jù)《管理辦法》第3條，醫(yī)責(zé)險的承保范圍為醫(yī)療事故、醫(yī)療差錯和醫(yī)療意外。后《方案》進一步將承保責(zé)任界定為“醫(yī)療相關(guān)損害責(zé)任事件”，不僅包括醫(yī)療技術(shù)損害、醫(yī)療產(chǎn)品損害、醫(yī)療倫理損害、醫(yī)療意外、醫(yī)院管理缺陷責(zé)任，甚至還包括救護車輛事故責(zé)任等。可見，《管理辦法》對醫(yī)療事故的界定與《醫(yī)療事故處理條例》是一致的，而《方案》對醫(yī)療損害的界定與《侵權(quán)責(zé)任法》是一致的。

醫(yī)療損害是因醫(yī)療行為的介入（非因疾病本身）而導(dǎo)致的傷害，或者是醫(yī)療行為產(chǎn)生的負面結(jié)果。[10]按照在現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)知識、條件下該損害是否可預(yù)知，可將其分為兩大類：第一，若醫(yī)務(wù)人員已預(yù)知該損害，但因其主觀過錯①過錯包括故意和過失兩種形態(tài)，但在醫(yī)療損害賠償案件中主要以過失為常見形態(tài)。參見強美英：《醫(yī)療損害賠償責(zé)任分擔(dān)研究》，知識產(chǎn)權(quán)出版社2010年版，第159頁。而未能避免，則法律將追究其損害賠償責(zé)任（在損害原因也摻雜了患者本身過錯的情況下可減輕行為人的責(zé)任）。這種情形之典型代表為醫(yī)療事故、醫(yī)療差錯。反之，若醫(yī)務(wù)人員已預(yù)知該損害（如并發(fā)癥、后遺癥），但對損害的發(fā)生在主觀上沒有過錯，則可利用“告知同意法則”來分配責(zé)任，即如果醫(yī)療行為在告知患者并獲得同意后實施，發(fā)生的可預(yù)見的醫(yī)療損害由患者自己承受；相應(yīng)的，若醫(yī)療行為沒有告知患者或告知但未獲得同意，則實施后的醫(yī)療損害由醫(yī)務(wù)人員負責(zé)。這也符合“自甘冒險”[11]的原則。第二，若該損害不可預(yù)知，就沒有醫(yī)務(wù)人員應(yīng)采取何種措施予以避免的問題，更談不上追究醫(yī)療損害責(zé)任。這種情形之典型代表為醫(yī)療意外。

由此可見，醫(yī)療意外是以醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員主觀上無過錯為前提的。按照《侵權(quán)責(zé)任法》第54條的規(guī)定，醫(yī)療損害責(zé)任必須以過錯為構(gòu)成要件。那么，對于患者在診療活動中發(fā)生的醫(yī)療意外，醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)務(wù)人員不負損害賠償之責(zé)。換言之，在醫(yī)療意外中只存在損害分擔(dān)或損害補償?shù)膯栴}，而不會發(fā)生損害賠償?shù)膯栴}。損害分擔(dān)可通過患者自行購買人身保險（健康險或醫(yī)療意外險）解決，損害補償則有賴于建立類似于瑞典、新西蘭等國的無過失補償制度①新西蘭實行的是無過失意外補償制度，而瑞典實行的是無過失病人賠償保險制度。二者皆為排除過失責(zé)任要件認定的無過失制度，以成立保險基金的方式進行運作，但在與傳統(tǒng)侵權(quán)責(zé)任的關(guān)系、限制要件、財務(wù)制度及對病人的保障方面仍存在較大差別。此外，美國的無過失補償制度也不同于前二者。參見曾言、李祖全：《醫(yī)療責(zé)任強制保險制度研究》，湖南師范大學(xué)出版社2009年版，第236-249頁。。在目前的法律框架內(nèi)，通過投保醫(yī)責(zé)險而對醫(yī)療意外進行賠付于法于理不合，建議通過其他方式進行處理。

（五）保費分擔(dān)

醫(yī)責(zé)險實際上包括醫(yī)療機構(gòu)責(zé)任保險和醫(yī)師責(zé)任保險兩部分，故保費應(yīng)由醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員共同承擔(dān)。根據(jù)《管理辦法》第6條至第10條，醫(yī)療執(zhí)業(yè)風(fēng)險保險費由醫(yī)療機構(gòu)固定保費和醫(yī)務(wù)人員個人風(fēng)險儲金兩部分組成。前者由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)，區(qū)分綜合性醫(yī)院、專科醫(yī)院、門診部和診所，按照醫(yī)療機構(gòu)工作量及其分級管理等級分別確定為十個風(fēng)險等級，具體保費由雙方結(jié)合實際情況協(xié)商確定。后者由醫(yī)療機構(gòu)支付80%，醫(yī)務(wù)人員個人支付20%。醫(yī)務(wù)人員個人承擔(dān)的風(fēng)險儲金從個人工資中扣繳，其繳費標(biāo)準與本人的職稱系數(shù)、職務(wù)系數(shù)及其所在醫(yī)療機構(gòu)的風(fēng)險系數(shù)掛鉤。醫(yī)務(wù)人員個人風(fēng)險儲金被分為十個風(fēng)險等級，由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)專業(yè)和學(xué)科分類，按照個人承擔(dān)的不同風(fēng)險分別確定。另外，若個人風(fēng)險儲金不足，不足的部分由保險人代付。醫(yī)務(wù)人員在離崗時必須向保險人補齊賠償金差額的20%。若個人風(fēng)險儲金尚有結(jié)余，保險人將一次性返還。

應(yīng)該說，這種共保模式有助于提高醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任心，預(yù)防過失醫(yī)療損害。盡管在我國，醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機構(gòu)之間存在雇傭關(guān)系，投保人主要為醫(yī)療機構(gòu)，但是，法律并沒有排除醫(yī)療機構(gòu)在投保后與醫(yī)務(wù)人員就保費分擔(dān)問題達成一致。醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)一定數(shù)額的保費，且在退休時能獲得結(jié)余的個人風(fēng)險儲金，能促使其在日常工作中盡到善良管理人的注意義務(wù)，注重風(fēng)險管理，防范醫(yī)療過失，更好地為患者服務(wù)。但是，對于保單約定的保費數(shù)額和確定標(biāo)準，仍然需要借助前期的實踐操作調(diào)研和后期的實施情況總結(jié)加以調(diào)整。比如，目前的醫(yī)務(wù)人員風(fēng)險儲金繳費標(biāo)準與個人的職稱、職務(wù)及其所在醫(yī)療機構(gòu)風(fēng)險等級相關(guān)，并未細化到其所在的醫(yī)療機構(gòu)中的具體部門。眾所周知，個人的職稱和職務(wù)只能在一定程度上代表該醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)技術(shù)水平和行政管理能力，而醫(yī)療機構(gòu)的具體風(fēng)險等級是從綜合層面評定后得出的大致結(jié)論。事實上，決定醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)風(fēng)險的關(guān)鍵因素為其從事的診療活動對患者的合法“侵襲”程度，而其外化表現(xiàn)之一就是醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)類別。因此，在實務(wù)操作中，醫(yī)務(wù)人員風(fēng)險儲金繳費標(biāo)準除了與個人職稱、職務(wù)、所在醫(yī)療機構(gòu)風(fēng)險等級掛鉤外，更重要的是與其從事的診療科目相對應(yīng)。在我國臺灣地區(qū)，保險公司通常按照執(zhí)業(yè)風(fēng)險大小，將醫(yī)務(wù)人員按科目分為甲、乙、丙三類分別收取保費。②我國臺灣地區(qū)將醫(yī)責(zé)險的承保對象份為三類。甲類：內(nèi)科；乙類：耳鼻喉科、眼科、皮膚科、泌尿科、神經(jīng)科（不施開刀手續(xù)者）；丙類：婦產(chǎn)科、外科、整形科、精神科、兒科、牙科、性病科。參見王惟琪：《醫(yī)師專業(yè)賠償責(zé)任保險——兼論采行日本醫(yī)師會醫(yī)師賠償責(zé)任保險之可行性》，國立臺灣大學(xué)法律學(xué)院法律學(xué)研究所2007年碩士論文，第47頁。這種劃分保費標(biāo)準的模式值得我們借鑒。

（六）保險責(zé)任

根據(jù)《條款》第49條至第52條，醫(yī)療執(zhí)業(yè)責(zé)任保險的賠償為一次性賠償，由保險人統(tǒng)一向患者或其近親屬支付。保險人和醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)的賠償金比例根據(jù)醫(yī)療事故、醫(yī)療差錯及醫(yī)療意外的嚴重程度而定?？傮w上說，醫(yī)療相關(guān)損害越嚴重，保險人負擔(dān)賠償金的比例越高，醫(yī)務(wù)人員相應(yīng)的比例就越低。③當(dāng)發(fā)生一級醫(yī)療事故時，保險人負擔(dān)賠償金的60%，承擔(dān)賠償責(zé)任的醫(yī)務(wù)人員負擔(dān)賠償金的40%；當(dāng)發(fā)生二級醫(yī)療事故時，保險人負擔(dān)賠償金的70%，承擔(dān)賠償責(zé)任的醫(yī)務(wù)人員負擔(dān)賠償金的30%；當(dāng)發(fā)生三級醫(yī)療事故時，保險人負擔(dān)賠償金的80%，承擔(dān)賠償責(zé)任的醫(yī)務(wù)人員負擔(dān)賠償金的20%；在發(fā)生四級醫(yī)療事故時，保險人負擔(dān)賠償金的90%，承擔(dān)賠償責(zé)任的醫(yī)務(wù)人員負擔(dān)賠償金的10%。發(fā)生醫(yī)療差錯導(dǎo)致的賠償，保險人負擔(dān)賠償金的95%，承擔(dān)賠償責(zé)任的醫(yī)務(wù)人員負擔(dān)賠償金的5%。發(fā)生醫(yī)療意外導(dǎo)致的賠償，賠償金完全由保險人承擔(dān)。每次事故每人的最高賠償金額不超過人民幣2萬元。另外，第53條還明確了兩個及以上的醫(yī)務(wù)人員共同承擔(dān)賠償責(zé)任時的賠償金分擔(dān)比例。④承擔(dān)賠償責(zé)任的醫(yī)務(wù)人員有兩個人時，承擔(dān)主要責(zé)任的醫(yī)務(wù)人員要賠償個人負擔(dān)部分的70%，承擔(dān)次要責(zé)任的醫(yī)務(wù)人員賠償個人負擔(dān)部分的30%。承擔(dān)賠償責(zé)任的醫(yī)務(wù)人員有兩個人以上時，承擔(dān)主要責(zé)任的醫(yī)務(wù)人員要賠償個人負擔(dān)部分的50%，其他承擔(dān)次要責(zé)任的醫(yī)務(wù)人員平均分攤另外個人負擔(dān)部分的50%。之后的《方案》取消了“賠償不封頂”的規(guī)定，確認了賠償限額原則，有助于保障保險公司的持續(xù)經(jīng)營。

由保險人和醫(yī)務(wù)人員分擔(dān)賠償金的做法有利于督促醫(yī)務(wù)人員防范較嚴重的醫(yī)療損害，也有助于其樹立正確的保險觀念，明確保險并不能保一切風(fēng)險。但該機制并非完美。以醫(yī)療事故為例，其等級與醫(yī)務(wù)人員的主觀過失程度并不一定是一一對應(yīng)的關(guān)系，小失誤可能產(chǎn)生大事故，較大的過失行為未必會造成十分嚴重的后果?？梢?，該機制對控制過失風(fēng)險的意義不大。另外，醫(yī)療事故越嚴重，醫(yī)務(wù)人員的賠償比例越高。在本身賠償金額就較高的嚴重醫(yī)療事故中，醫(yī)務(wù)人員還須承擔(dān)較大比例的保險賠償金，是極易發(fā)生醫(yī)務(wù)人員個人風(fēng)險儲金不夠支付的情況的。按照《管理辦法》第10條，這個資金缺口在當(dāng)時由保險公司填補；若醫(yī)務(wù)人員在離崗時仍未補齊，則其必須補足差額的20%才能離崗，剩余的80%由保險公司承擔(dān)。也就是說，若醫(yī)務(wù)人員的個人風(fēng)險儲金不足以賠付，最終的賠付風(fēng)險仍由保險公司承擔(dān)。在醫(yī)療糾紛頻發(fā)的社會現(xiàn)實狀況下，這樣的設(shè)置明顯過于倚重保險公司的賠付能力，不利于其日常經(jīng)營。

此外，盡管賠償限額可能會降低一部分醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員參保的積極性，但在目前醫(yī)患矛盾突出的背景下，不設(shè)置賠償限額就無法開展醫(yī)責(zé)險，故賠償限額原則必須予以堅持。但是，賠償方式是否為一次性賠償值得斟酌。按照《侵權(quán)責(zé)任法》等法律法規(guī)的規(guī)定，保險賠償金可能會用于支付患者的醫(yī)療費、誤工費、營養(yǎng)費、護理費、住宿費、被扶養(yǎng)人生活費等。[12]若患者或其近親屬不是立即需要這筆資金，如誤工費，或者該賠償金的使用周期較長，如被扶養(yǎng)人生活費，就不必實行一次性支付。一次性支付將給保險人、醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員增添過重的經(jīng)濟負擔(dān)，且不一定能較好地達到填補患者損害的目的。建議根據(jù)賠償費用的性質(zhì)和患者的實際受損情況對保險賠償金進行分類，對患者立即需要的賠償金一次性支付，對患者暫時不需要的賠償金分期分批支付，以契合患者的實際需求，同時減輕保險人、醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的經(jīng)濟壓力。

三、余論

醫(yī)責(zé)險在深圳“試水”，將為衛(wèi)生部積極推動的醫(yī)療執(zhí)業(yè)責(zé)任保險制度建設(shè)奠定可行性基礎(chǔ)。而“國家版”醫(yī)責(zé)險的最終目標(biāo)，將是成為交強險性質(zhì)的“醫(yī)強險”，作為執(zhí)業(yè)醫(yī)師的必備條件。[3]且不論深圳自身的特性（優(yōu)勢），如城市化程度較高、經(jīng)濟水平較發(fā)達、地方立法權(quán)限較大①深圳市作為經(jīng)濟特區(qū)，享有較其他普通城市更大的地方立法權(quán)限。這也是中國醫(yī)師協(xié)會醫(yī)療風(fēng)險管理專業(yè)委員會建議在深圳試點醫(yī)責(zé)險的原因之一。參見張妍：《國家版醫(yī)責(zé)險擬年內(nèi)在深試水》，載《深圳商報》2013年7月15日A09版。，單就普遍意義上的醫(yī)責(zé)險而言，目前的條款設(shè)計仍然不盡如人意，至于實踐效果只能等待時間的檢驗。醫(yī)責(zé)險的推廣實施注定會經(jīng)歷較長的時間，不是一朝一夕能夠解決的。除了上文所述的條款缺陷外，在宏觀方面，恐怕還需要從相應(yīng)法律法規(guī)的修改（如修改《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)療事故處理條例》）、醫(yī)師協(xié)會作用的發(fā)揮（如強制執(zhí)業(yè)醫(yī)師入會、考慮醫(yī)師協(xié)會參保）、配套制度的建立（如是否像交強險那樣抽取部分保費設(shè)立救助基金、是否設(shè)置無過失補償機制、如何重構(gòu)我國的醫(yī)療糾紛ADR機制）、醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員參保意識的提高、在發(fā)生醫(yī)療糾紛后患者尋求保險公司救濟意愿的增強等方面開展工作。而這些早已超越深圳市的地域范圍，也超出了本文討論的范圍。

[1]徐維強.醫(yī)責(zé)險年內(nèi)將在深圳率先試水[EB/OL].http://www.cnst ock.com/v_fortune/sft_bx/tbx_hydt/201307/2657545.htm,2013-11-05.

[2]張妍.醫(yī)療責(zé)任險將試水[N].深圳商報,2012-10-17(A10).

[3]張妍.國內(nèi)最大醫(yī)責(zé)險保單或在深產(chǎn)生[N].深圳商報,2013-07-10(A03).

[4]深圳市保監(jiān)局.深圳市醫(yī)療責(zé)任保險市場分析及發(fā)展對策[EB/OL].http://www.seutech.com/06-baoxian/01-pageread.asp?id=7 8,2013-11-05.

[5]曹政.深圳醫(yī)責(zé)險再度試水[N].健康報,2013-08-09.

[6]范京蓉.20家醫(yī)療機構(gòu)投保 醫(yī)責(zé)險近3500萬元[N].深圳特區(qū)報,2013-08-14(A14).

[7]白順其,段紅文.醫(yī)責(zé)險虧損原因及解決辦法初探[N].中國健康報,2011-01-26.

[8]譚湘渝.醫(yī)療責(zé)任保險研究[M].上海:上海財經(jīng)大學(xué)出版社,2008:251.

[9]林義城.從各國醫(yī)療法律責(zé)任規(guī)范論我國建立醫(yī)師醫(yī)療責(zé)任險法制化[D].臺中:東海大學(xué),2006:69.

[10]陳玉玲.醫(yī)療損害社會化分擔(dān)之法理基礎(chǔ)[A].劉士國.醫(yī)事法前沿問題研究[C].北京:中國法制出版社,2011:211-212.

[11]曾言,李祖全.醫(yī)療責(zé)任強制保險制度研究[M].長沙:湖南師范大學(xué)出版社,2009:94.

[12]楊立新.醫(yī)療損害責(zé)任研究[M].北京:法律出版社,2009:134-13 5.