陳華飛白亢亢戴安偉

（1南京中醫(yī)藥大學(xué)，南京，210023；2江蘇省昆山市中醫(yī)院腫瘤科，昆山，215300）

放射性胃炎研究進展

陳華飛1白亢亢1戴安偉2

（1南京中醫(yī)藥大學(xué)，南京，210023；2江蘇省昆山市中醫(yī)院腫瘤科，昆山，215300）

放射性胃炎是上腹部接受放射治療后引起的嚴重并發(fā)癥。因放射性胃炎在臨床上易被忽略診斷，近年來該病的發(fā)病率有明顯增高的趨勢，其是引起胃腸消化道出血的原因之一，治療也較為棘手，因此日益受到人們的關(guān)注。中醫(yī)學(xué)認為，本病既存在腫瘤正氣虧虛之本，同時也有癌毒結(jié)聚之實，病機總屬本虛標(biāo)實，治療采用辨證論治的方法，內(nèi)治與外治相結(jié)合，臨床療效顯著。

放射性胃炎；中醫(yī)藥；治療

放射性胃炎是上腹部接受放射治療后引起的嚴重并發(fā)癥。由于胃很少在放射區(qū)域內(nèi)，往往被人們所忽視，雖然放射性胃炎發(fā)病率較低，但也是引起胃腸道出血的原因之一。隨著放射治療的廣泛性應(yīng)用，特別是在原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性肝癌、食管癌術(shù)后、胰腺癌、膽管癌中的應(yīng)用，胃難免會受到一定劑量的照射。即使是放療技術(shù)的不斷發(fā)展，三維適形放療成為發(fā)展趨勢，照射范圍的縮小和照射劑量的減少，但胃仍不能被完全排除在照射野之外。以往人們將注意力主要集中在放射線對腸道的損傷上，隨著疾病譜變化和放射線治療的開展，放射性胃炎發(fā)病率的逐漸增高，人們關(guān)注的焦點亦從原來的腸道損傷轉(zhuǎn)移到了胃。

胃壁雖然有較厚的肌層和黏膜層，在一定的程度上可以耐受放射性損傷，但是用于治療癌癥、惡性腫瘤的放射劑量較高，已超出胃壁的難受程度，故放射性胃損傷發(fā)生的機率較高。放射性胃炎是一個從表到里，從輕逐漸加重的過程，以胃黏膜彌漫性充血，水腫伴有片狀滲血的急性炎癥為早期損傷的表現(xiàn)。由于放射治療的周期較長，胃黏膜的損傷逐漸加重，進而出現(xiàn)內(nèi)皮增殖、血管炎、閉塞性動脈內(nèi)膜炎等黏膜下血管性病變，出現(xiàn)毛細血管的擴張、纖維化，甚至導(dǎo)致黏膜缺血、潰瘍［1－4］。

放射性胃炎臨床和文獻報道均較少，但該病發(fā)病率卻呈增高趨勢，其常見于肝癌、食管癌切除術(shù)后、胰腺癌、膽管癌等放療后［5－8］。放射性胃炎臨床表現(xiàn)為劍突下疼痛，吞咽困難，消化不良，燒心感和黑便等，嚴重者反復(fù)黑便、便血［9］。臨床報道放射性胃炎患者早期癥狀多在放療后2個月出現(xiàn)［10］。因放射性胃炎的癥狀是非特異性的，患者接受放射治療只要出現(xiàn)上腹部癥狀時，應(yīng)考慮放射性胃炎的可能，確診需借助胃鏡檢查。近年來放射性胃炎文獻報道不多，放射性胃炎臨床癥狀降低了患者的生活質(zhì)量，甚至威脅到患者的生命。目前，對于放射性胃炎的研究也僅是個案報道，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療本病的療效并不理想，尚未建立治療放射性胃炎及其并發(fā)出血的有效治療方案。因此臨床上尋找針對放射性胃炎的有效治療手段顯得尤為迫切?，F(xiàn)就放射性胃炎出血的各種治療方法，及中醫(yī)藥辨證論治該病獨特的優(yōu)勢進行綜述。

1 放射性胃炎的APC治療

氬氣等離子電凝技術(shù)（Argon Plasma Coagulation，APC）是通過氬氣離子流（氬氣等離子區(qū)）傳導(dǎo)單極高頻電流到生物組織表面致凝固壞死，對其產(chǎn)生凝血作用。APC于1991年第一次被用于內(nèi)鏡下操作，被認為在治療胃竇血管擴張、惡性腫瘤、潰瘍出血、Barret食管中是有效的，已被成功應(yīng)用于開放性手術(shù)、內(nèi)鏡手術(shù)中。因其穿透力較低（2～3 mm）可避免透壁損傷和狹窄、瘺管形成和穿孔，在大面積表面出血的止血中優(yōu)勢顯著。APC氬氣離子流的凝血是非接觸式凝血，它可以非常高效、安全的止住內(nèi)部出血。正是由于其獨特的凝血原理，APC具有比傳統(tǒng)凝血方式更多的優(yōu)點［11－12］。盡管APC對于彌漫滲血止血的療效較確切。但APC治療放射性胃炎的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)也僅限于個案報道，需要更多研究來肯定APC在放射性胃炎中的治療作用［9］。

2 放射性胃炎的外科手術(shù)治療

外科手術(shù)治療曾是放射性胃腸道損傷性出血的主要治療方法和手段，然而其圍手術(shù)期死亡率卻很高［13］。外科手術(shù)治療放射性胃腸道損傷性出血有其存在的問題和局限性。例如，如何明確其損傷胃的范圍，特別是對于嚴重的放射性損傷，已經(jīng)接受過手術(shù)的胃再次進行胃切除，孤立損傷部分是外科手術(shù)開展中遇到的難題。外科手術(shù)并不能將損傷部分徹底切除，即使肉眼看上去正常的胃組織，在顯微鏡下可能已經(jīng)受到損傷，且此類患者多數(shù)為腫瘤晚期，生存時間有限，手術(shù)對他們而言創(chuàng)傷較大，如能找到一種既能改善生活質(zhì)量又相對安全的保守治療方法則更為合適。

3 放射性胃炎的藥物治療

3.1 激素治療放射性胃炎 激素治療分為靜脈用激素治療和動脈內(nèi)注入激素兩個方面［9］。研究報道［7］靜脈用激素治療1例膽管細胞癌放療后出現(xiàn)放射性胃炎出血的患者，在經(jīng)過內(nèi)鏡下局部注射、噴灑腎上腺素和抗酸治療無效后，每天服用甲基強的松龍40 mg，2 d后出血停止。2個月后隨訪胃鏡，僅局部紅斑，給予激素5 mg每天維持劑量，隨訪5個月未再出血。研究報道動脈內(nèi)注入激素可以用于治療炎性反應(yīng)性腸病，但應(yīng)用于放射性胃炎出血的止血治療中的報道卻很少。Inaba等人研究報道［6］1位患者食管癌術(shù)后腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，接受放化療后出現(xiàn)進行性貧血，后經(jīng)胃鏡確診為放射性胃炎。研究人員于胃網(wǎng)膜右動脈內(nèi)注入激素治療放射性胃炎，3次治療后患者出血停止，后續(xù)隨訪中未再出血。在既往的研究報道［13－14］激素成功應(yīng)用于放射性乙狀結(jié)腸直腸炎，可預(yù)防前列腺癌放療引起的急性放射性直腸炎，雖然激素治療在某些放射性黏膜損傷中療效確切，但仍無充分證據(jù)認為激素對放射性胃炎有明確療效。

3.2 氨基己酸治療放射性胃炎 目前認為氨基己酸是一種纖維蛋白溶解抑制劑，抑制纖維蛋白原活化，從而控制出血。Grover N等［16］報道1例患者因放射性胃炎反復(fù)發(fā)作，而出現(xiàn)消化道出血，給予小劑量氨基己酸（Epsilonaminocaptoic Acid，EACA）口服，持續(xù)治療11個月，未再出血，且無其他明顯不良反應(yīng)。

3.3 內(nèi)鏡下應(yīng)用甲醛治療放射性胃炎 既往文獻報道［17－18］無論是從動物實驗還是臨床研究方面都有相關(guān)的安全報道。如應(yīng)用甲醛成功治療放射性腸炎出血。甲醛是通過蛋白質(zhì)凝固機制，在黏膜層新生血管內(nèi)產(chǎn)生血栓從而起到止血作用。其作用表淺，不超過黏膜層。4%甲醛局部應(yīng)用治療放射性直腸炎引起的便血短期療效肯定，簡便，廉價，安全性好，可反復(fù)進行治療。但目前尚無甲醛在放射性胃炎出血治療中的報道，可嘗試在放射性胃炎中進行動物試驗或是臨床研究以了解其在放射性胃炎中的作用。

4 放射性胃炎的中醫(yī)藥治療

在我國中醫(yī)學(xué)雖無放射性胃炎的相關(guān)記載，目前文獻報道也比較罕見，但可認為其屬中醫(yī)之“胃痛”“脅痛”“吞酸”“嘈雜”等范疇［19］。外因可以認為是放射線對胃及其黏膜的損傷，其他因素亦包括稟賦不足、感受外邪、飲食所傷、情志失調(diào)、病后體虛等。本病總屬本虛標(biāo)實、虛實夾雜之證。戴安偉［20］認為放射線系“火熱毒邪”，火毒之邪躁動熾烈，最易迫津外泄，灼津爍血，傷陰耗氣。津傷、氣虛和熱盛均可導(dǎo)致血瘀，最終形成火毒蘊結(jié)、陰虛津虧、血脈瘀阻、脾肺氣虛等。擬用養(yǎng)陰護膜飲治療放射性黏膜損傷。本方以清熱解毒、養(yǎng)陰生津為主，以益氣涼血活血為輔，以引經(jīng)藥引藥力直達口咽部。方中金銀花、連翹、黃芩清熱解毒；生地黃、玄參、沙參、麥冬養(yǎng)陰生津涼血；赤芍、丹參活血化瘀；黃芪、黨參補氣；桔梗、牛蒡子解毒利咽，引藥力直達咽部；甘草調(diào)和諸藥。范麗華等［21］以沙參麥冬湯合橘皮竹茹湯加減治療放射性胃炎。研究者將48例胃癌胃大部切除術(shù)后行術(shù)后補充放療，12例胰腺癌（其中原發(fā)性胰腺癌未手術(shù)8例，轉(zhuǎn)移性胰腺癌4例）行放射治療的患者，隨機分為中藥組30例，服西藥護胃組對照組30例，中藥組放療在出現(xiàn)上腹部不適、惡心、食欲下降、嘔吐、上腹部疼痛加用沙參麥冬湯合橘皮竹茹湯加減防治放射性胃炎，西藥對照組在癥狀出現(xiàn)時加用胃復(fù)安、嗎丁啉、氫氧化鋁凝膠等保胃藥口服治療。結(jié)果顯示，在減少近期放射反應(yīng)的發(fā)生率方面，治療組均明顯優(yōu)于對照組（P＜0.01），且未見因服用中藥而引起的不良反應(yīng)。關(guān)于放射性胃炎的中醫(yī)藥治療的研究和報道雖然欠缺，但亦可依據(jù)臨床上的癥狀表現(xiàn)在辨證論證的指導(dǎo)下分為內(nèi)治和外治兩方面。

4.1 放射性胃炎的中醫(yī)藥內(nèi)治法 中醫(yī)治療注重辨證論治，分以下幾個證型［22］。1）肝胃不和證：胃脘脹痛，痛連兩脅，遇煩惱作痛或更甚，泛吐苦水，嘔吐吞酸，噯氣頻繁，舌質(zhì)紅，苔多薄白，脈弦。方用逍遙散加減。2）瘀血停胃證：胃痛較劇，如針刺，痛有定處，呃逆日久不愈，偶見黑便，面色黧黑，舌質(zhì)紫黯或有瘀斑，脈澀。方用失笑散合丹參飲加減。3）胃熱傷陰證（臨床此型多見）：胃脘隱隱灼痛，口燥咽干，饑不欲食，嘈雜，時作干嘔，呃逆聲短促而不得續(xù)，大便干結(jié)，舌質(zhì)紅，苔少而干，脈細數(shù)。方用麥門冬湯或玉女煎加減。4）脾胃虛寒證：胃痛隱隱，喜溫喜按，食入難化，惡心嘔吐，呃聲低長無力，不思飲食，少氣懶言，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細弱。方用理中湯加減。5）氣血兩虛證：胃脘隱痛，食欲不振，四肢倦怠，氣短懶言，面色蒼白或萎黃，舌淡苔薄白，脈細弱或虛大無力。方用八珍湯加減。6）隨癥加減：若胃痛較劇，可加香附、延胡索加強理氣止痛；痞滿較甚，可加枳實、厚樸行氣除痞；嘔吐較劇，可加半夏、生姜和胃止嘔；呃逆較劇，可加丁香、旋覆花降逆止呃；食欲不振，可加生山楂、炒谷芽、炒麥芽健脾和胃；吞酸較劇，可加黃連、吳茱萸抑酸止呃。

4.2 放射性胃炎中醫(yī)藥外治法 中醫(yī)學(xué)博大精深，治療方法也豐富多樣，在辨證論治的指導(dǎo)下，針對不同放射性胃炎患者的病情采用中藥外敷、針灸推拿，或穴位注射等治療措施進行治療。劉仍海［23］等研究中藥外敷肚臍治療腸便秘，且療效確切，認為臍部皮膚表皮角質(zhì)層較薄，屏障功能較差，且臍下無脂肪組織，皮膚筋膜和腹膜直接相連，故滲透性較強，藥物分子較易透過臍部皮膚的角質(zhì)層，進入細胞間質(zhì)，迅速彌散入血到達全身。敷臍療法歷史悠久，在我國最早的醫(yī)書《五十二病方》中就有敷臍療法的記載，之后歷代醫(yī)家均有論述。臍在經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)中是一個重要的穴位，名為神闕，屬任脈。任脈為陰脈之海，與督脈、沖脈“一源而三歧”聯(lián)系周身經(jīng)脈，故中醫(yī)有“臍通百脈”之說。放療患者大多胃陰不足而致便秘，中藥外敷常選用滋陰理氣通腑類藥物，治療放射性胃炎所致的便秘，效果顯著。

5 結(jié)語

目前放射性胃炎的中西醫(yī)研究均較少，就目前臨床資料而言，治療多、預(yù)防少，多采用對癥、營養(yǎng)支持等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)常規(guī)治療方法，但多有不良反應(yīng)，復(fù)發(fā)率也高，未能發(fā)揮中醫(yī)“治未病”優(yōu)勢。故探討中醫(yī)藥防治該病顯得尤為必要。近年來中醫(yī)藥對本病的研究雖取得了一定的進展，但還是存在不少問題：1）對病因病機的分析沒有實質(zhì)性的進展，應(yīng)加強理論、實驗的研究，以更好的指導(dǎo)臨床。2）由于本病，特別是慢性放射性胃炎病程較長，劑型上，大多數(shù)中藥以口服為主，療程長，依從性差。3）臨床上缺乏一個統(tǒng)一的療效評定標(biāo)準(zhǔn)和治療指南。4）本病病程長、易反復(fù)、臨床研究多為近期療效，應(yīng)加強隨訪，了解遠期療效?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對癥治療放射性胃炎急性期，中醫(yī)后期調(diào)理以扶正祛邪，中醫(yī)藥在治療放射性胃炎方面將發(fā)揮越來越大的作用。

［1］DeCosse JJ，Rhodes RS，Wentz WB，et al.The natural history and managementof radiation induced injury of the gastrointestinal tract［J］.Ann Surg，1969，170（3）：369－384.

［2］Earnest Dl，Trier Js.Radiation enteritis and colitis［M］.Tokyo：Saunders，1993：1257－1270.

［3］Singh I，Laungani GB.Intravesical epsilon aminocaproic acid inmanagement of intractable bladder hemorrhage［J］.Urology，1992，40（3）：227－229.

［4］Grover N，Johnson A.Aminocaproic acid used to control upper gastrointestinal bleeding in radiation gastritis［J］.Digestive Diseases Sciences，1997，42（5）：982－984.

［5］Kernstine KH，Greensmith JE，Johlin FC，et al.Hyperbaric oxygen treatment of hemorrhagic radiation－induced gastritis after esophagectomy［J］.Ann Thorac Surg，2005，80（3）：1115－1117.

［6］Inaba，Kazuki，Sakurai，et al.Hemorrhagic radiation gastritis after chemoradiation therapy for peritoneal lymph nodemetastasisofesophageal carcinoma successfully treated with repeated intraarterial steroid infusions［J］. Esophagus，2007，4（2）：67－72.

［7］Dunn DH，F(xiàn)ischer RC，Silvis SE，et al.The treatment of hemorrhagic gastritis with cimetidine［J］.Surg Gynecol Obstet，1978，147（5）：737－739.

［8］ShinichiWada，Kiichi Tamada，Takeshi Tomiyama，et al.Endoscopic hemostasis for radiation－induced gastritis using argon plasma coagulation［J］.Journal of Gastroenterology and Hepatology，2003，18（10）：1215－1218.

［9］曾曉清，陳世耀.放射性胃炎診斷和治療進展［J］.現(xiàn)代消化及介入診療，2009，14（3）：201－203.

［10］Shukuwa K，Kume K，YamasakiM，etal.Argon plasma coagulation therapy for a hemorrhagic radiation－induced gastritis in patient with pancreatic cancer［J］.Intern Med，2007，46（13）：975－977.

［11］Silva RA，Correia AJ，Dias LM，et al.Argon plasma coagulation therapy for hemorrhagic radiation proctosigmoiditis［J］.Gastrointest Endosc，1999，50（2）：221－224.

［12］Grade AJ，Shah IA，Medlin SM，et al.The efficacy and safety of argon plasma coagulation therapy in Barrett's esophagus［J］.Gastrointest Endosc，1999，50（1）：18－22.

［13］Galland RB，Spencer J.Surgicalmanagement of radiation enteritis［J］. Surgery，1986，99（2）：133－139.

［14］Kochhar R，Patel F，Dhar A，et al.Radiation－induced proctosigmoiditis.Prospective，randomized，double－blind controlled trial of oral sulfasalazine plus rectal steroids versus rectal sucralfate［J］.Digestive Diseases and Sciences，1991，36（1）：103－107.

［15］Sanguineti G，F(xiàn)ranzone P，Marcenaro M，et al.Sucralfate versusmesalazine versus hydrocortisone in the prevention of acute radiation proctitis during conformal radiotherapy for prostate carcinoma randomized study［J］.Strahlenther Onkol，2003，179（7）：464－470.

［16］Grover N，Johnson A.Aminocaproic acid used to controlupper gastrointestinal bleeding in radiation gastritis［J］.Digestive Diseases Sciences，1997，42（5）：982－984.

［17］Chautems RC，Delgadillo X，Rubbia－Brandt L，et al.Formaldehyde application for haemorrhagic radiation－induced proctitis：a clinical and histological study［J］.Colorectal Dis，2003，5（1）：24－28.

［18］Denton AS，Andreyev HJ，F(xiàn)orbes A，etal.Systematic review for nonsurgical interventions for themanagement of late radiation proctitis［J］.Br JCancer，2002，87（2）：134－143.

［19］周仲瑛.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)［M］，北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007：205.

［20］戴安偉.養(yǎng)陰護膜飲［J］.江蘇中醫(yī)藥，2012，44（3）：15.

［21］范麗華.口服中藥治療放射性胃炎30例療效觀察［J］.基層醫(yī)學(xué)論壇，2011，15（28）：945－946.

［22］周仲瑛.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)［M］.2版.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007：186－220.

［23］劉仍海，張燕生，張書信，等.中藥外敷治療結(jié)腸慢輸型便秘的臨床與實驗研究［J］.北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2000，23（1）：65－67.

（2014－09－26收稿 責(zé)任編輯：曹柏）

Research Progress of Radiation Gastritis

Chen Huafei1，Bai Kangkang1，Dai Anwei2
（1 Nanjing University of Chinese Medicine，Nanjing 210023，China；2 Department of Oncology，Traditional Chinese Medicine Hospital of Kunshan，Kunshan 215300，China）

Radiation gastritis is a severe complication resulting from abdominal radiotherapy.Despite the fact radiation gastritis in clinical diagnosis is likely to be overlooked，in recent years the incidence of the disease has an obvious increasing trend.It is one of the causes for gastrointestinal hemorrhage，and is difficult to cure.According to traditional Chinesemedicine，this disease is caused by deficiency in origin and excess in superficiality，therefore internal and external treatment should be combined

Radioactive gastritis；Chinesemedicine；Treatment

R259

A

10.3969/j.issn.1673－7202.2014.11.041

江蘇省中醫(yī)藥管理局資助項目（編號：LZ11120）

陳華飛（1988—），男，在讀碩士研究生，研究方向：中醫(yī)臨床腫瘤內(nèi)科學(xué)，E－mail：chf0315＠126.com

戴安偉（1964—），男，主任醫(yī)師，教授，研究方向：中醫(yī)臨床腫瘤內(nèi)科學(xué)，Tel：（0512）57310000－1198，E－mail：daw182＠126.com