凌 麗沈俊逸耿 赟魯嬋嬋王 蓓馬智慧陳 淼方邦江

（1上海中醫(yī)藥大學附屬市中醫(yī)醫(yī)院，上海，200071；2上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院，上海，200032；3上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院，上海，200092）

方邦江教授序貫防治中風病學術思想擷英

凌 麗1，2沈俊逸2耿 赟2魯嬋嬋2王 蓓2馬智慧2陳 淼3方邦江2

（1上海中醫(yī)藥大學附屬市中醫(yī)醫(yī)院，上海，200071；2上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院，上海，200032；3上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院，上海，200092）

從方邦江教授對中風病病因病機的認識、治法方藥等方面，介紹方教授序貫防治中風病的學術思想，提出未病先防，以“平”為期，重點控制危險因素高血壓和糖尿??；既病防變，急性期復原醒腦，拯危急；防治并重，恢復期和后遺癥期注意“久病必虛”“久病入絡”“久病成痹”的治療并防止再中，為臨床治療提供一種新的思路。

＠方邦江；中風??；學術思想

中風病是臨床最常見的疑難危急重癥，為中醫(yī)四大難證之首，涵蓋了現(xiàn)代醫(yī)學的短暫性腦缺血發(fā)作、腦梗死、腦出血等腦血管病。中風的發(fā)病率、死亡率及致殘率均高，一直是國內(nèi)外研究的重點與熱點。

方邦江教授系上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院急診科主任，主任醫(yī)師，教授，博士生導師，博士后合作導師，兼任上海中醫(yī)藥學會急診分會主任委員、中華中醫(yī)藥學會急診分會副主任委員、中國中西醫(yī)結合學會急救醫(yī)學專業(yè)委員會副主任委員等學術職務，是國家中醫(yī)藥管理局重點專科急診協(xié)助組組長，國家重點臨床專科學科帶頭人，國家中醫(yī)藥管理局重點學科和重點?？茖W科帶頭人。先后師從于國醫(yī)大師朱良春教授、全國名老中醫(yī)著名中醫(yī)急診專家陳紹宏教授等名醫(yī)大家，從事中醫(yī)臨床工作30余年，尤擅長治療中風等腦血管病疑難重癥，主張中風病“未病先防、既病防變、防治并重”的學術理念，不拘出血性或缺血性中風，謹守病機、辨證施治，采用序貫防治法，形成了一套獨特的、行之有效的學術思想與臨床經(jīng)驗。現(xiàn)不揣寡陋，將方師學術經(jīng)驗謹介紹如下，以饗同道。

1 未病先防，“平”為期

中風病的危險因素包括高血壓、糖尿病、血脂異常、高同型半胱氨酸血癥、吸煙、酗酒、肥胖等，其中尤以控制高血壓和糖尿病為預防中風發(fā)生的重要環(huán)節(jié)。糖尿病比非糖尿病患者腦梗的發(fā)病率高出2～6倍［1］，而Kannel等［2］在美國的Framingham研究對高血壓患者隨訪18年，發(fā)現(xiàn)血壓超過160/95 mmHg的患者發(fā)生腦卒中是正常血壓者的7倍。故方師非常重視中風病的危險因素，強調(diào)未病先防的治未病學術思想，謹察危險因素，辨別陰陽，結合長期的臨床實踐，提出了“以平為期”的學術理論。

1.1 高血壓 高血壓病屬中醫(yī)“眩暈”“頭痛”等范疇，“陽亢血瘀”為其發(fā)病的重要病理環(huán)節(jié)。高血壓患者或稟性易怒、易激動者，肝失疏泄，郁而化熱，久之內(nèi)耗肝陰，陰不制陽而致肝陽上亢；或年事漸高，肝陰虛損，日久及腎，肝腎陰虛，水不涵木，則風氣內(nèi)動；肝氣郁結，氣病及血，氣滯血瘀，或肝腎陰虛則血澀生瘀，或嗜食肥甘厚味，脾失健運而內(nèi)生痰濕阻礙氣機，血行遲滯而為瘀，終至陽亢血瘀之證。另一方面，痰瘀化火又暗耗陰精，久則陰虧風動，肝陽偏亢，惡性循環(huán)，陰陽失調(diào)，氣血逆亂，極易發(fā)為中風。方師依據(jù)主要病機，運用活血潛陽法，藥用益母草、川芎、羚羊角粉（無羚羊角粉時可用羊角代替）、杜仲等，藥證相對，故獲顯效。實驗研究顯示活血潛陽顆粒可能通過降低外周阻力發(fā)揮降壓作用，能改善血液流變學、抗血小板聚集及體外血栓形成，作用溫和而持久［3－4］。臨床研究表明活血潛陽法可降低血瘀陽亢型高血壓患者的血壓，改善血栓前狀態(tài)［5］，并能有效控制中風先兆的復發(fā)，從而降低腦梗死的發(fā)病率，其作用機制可能與降低血漿血栓素B2（TXB2）水平有關［6］。方師認為益母草主要適用于肝陽偏亢之高血壓，絕非泛泛使用。朱良春教授指出：“益母草有顯著的清肝降逆作用，但用量必須增至60 g，藥效始宏”［7］。方師在臨床工作中依據(jù)患者血壓水平，常用至90～120 g，每獲良效。

1.2 糖尿病 糖尿病屬中醫(yī)“消渴”范疇，缺血性中風是消渴病的并發(fā)癥之一，而且多發(fā)生于消渴病的后期，可能與糖尿病代謝紊亂、血液高凝狀態(tài)、微血管病變等因素有關。消渴病的病機以陰虛為本，燥熱為標。而消渴后期，則以肝腎陰虛為主，陰虛內(nèi)熱，耗津灼液，津凝為痰，血澀為瘀；另一方面日久傷正，氣虛則帥血無力，血液瘀滯，加之消渴患者飲食不節(jié)，過食肥甘、醇酒厚味，損傷脾胃，脾失健運，氣不化津、聚濕生痰，痰濁積聚，致郁久化熱，痰熱互結，痰瘀阻滯腦竅之脈絡，發(fā)為糖尿病并發(fā)腦梗死。故方師在滋補肝腎之陰的同時常配伍逐瘀化痰泄熱祛濕之品，如僵蠶、鬼箭羽、膽南星、石菖蒲、生大黃、澤蘭、澤瀉、蒼術等。現(xiàn)代藥理學研究證實：僵蠶對糖尿病及高脂血癥有治療作用，能抑制體內(nèi)膽固醇合成、促進膽固醇的排泄［8］。鬼箭羽在降低血糖的同時，對2型糖尿病血瘀證大鼠的血瘀證亦具有一定的改善作用［9］。石菖蒲揮發(fā)油的主要成分β－細辛醚可改善血小板的黏附聚集性，減輕血管內(nèi)皮細胞損傷，發(fā)揮防治血栓性腦血管病的作用［10］。早期使用大黃酸可以明顯改善db/db小鼠的早期相胰島素分泌，抑制胰島細胞的炎性反應破壞及氧化應激損傷，保護胰島功能［11］，且大黃能降低血黏度，改善微循環(huán)，抗動脈粥樣硬化及穩(wěn)定血小板，降低腦梗死再發(fā)生的幾率。

2 復元醒神，拯危急

腦血管病急性期病勢暴急，方師認為中風病患者以中老年人居多，其病因主要以元氣虛損為根本，痰瘀互結、痰熱生風為病機核心?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩疲骸芭悠咂摺薄澳凶影税恕薄疤旃锝^”，腎元虧虛，形神俱傷，可為中風的發(fā)病基礎，正如元代沈金鏊提出“元氣虛為中風之根也”，痰、瘀為元氣虧虛導致的中間病理產(chǎn)物，一旦生成，又成為新的病理過程啟動之因，是貫穿中風始終的病機特點。痰瘀互阻，化風生熱，風火相煽，乃發(fā)“中風”。據(jù)此，方師提出了以扶持元氣為主，佐以逐瘀化痰、泄熱熄風、通絡為輔的復元醒神法，并自擬復元醒腦湯（人參、生天南星、石菖蒲、三七、水蛭、益母草、大黃）治療中風病取得良好臨床療效。方中人參大補元氣，補脾益肺，脾氣健運，肺氣宣暢，則痰濁自消，氣為血帥，氣盛血行，瘀血自消，可達扶正祛邪之目的，為治本之藥；三七止血不留瘀，并且可以達到化瘀目的；大黃通腑瀉下，清熱解毒，兼具活血化瘀之功，與三七合用一通一澀，止血不留瘀，且能通過通腑達到滌痰瀉濁之功，使痰、瘀、熱等濁邪得除，氣血調(diào)達，經(jīng)絡通暢；石菖蒲功擅治痰，為開竅要藥，痰濁去，氣血通，神明自復；膽南星清熱化痰，息風定驚，與石菖蒲合用可治療痰濕與風邪交阻腦竅之癥；水蛭活血化瘀、消癥破結，近人張錫純氏認為本品“破瘀血而不傷新血，專入血分而不損氣分”，為化瘀峻品；益母草尤善解郁平肝、活血祛風，諸藥合用，方小力專，起“復元醒腦、逐瘀化痰、泄熱熄風”之功，藥后諸癥緩解、癥趨平穩(wěn)。實驗研究顯示復元醒腦湯可以有效保護血－腦屏障，減少再灌注損傷對其造成的二次破壞，降低血－腦屏障通透性，減輕腦水腫進展程度，并可以減輕皮層神經(jīng)細胞腫脹程度，炎性細胞浸潤和微血管內(nèi)皮細胞的損傷，進而改善神經(jīng)缺損行為，促進局部神經(jīng)與血管的再生和側枝循環(huán)的建立［12－18］，在腦梗死中亦可顯著改善胰島素敏感指數(shù)，對胰島素抵抗具有明顯的干預作用，這可能是復元醒腦湯治療腦梗死的重要機制之一［19－20］。

3 防治并重，調(diào)后期

3.1 久病必虛 中風病的發(fā)生多以氣虛為先，方師認為氣為血之帥，氣行則血行，氣虛則血行遲滯而為瘀，水液不化聚而生痰，氣不攝血，血溢脈外亦成瘀血，由此，氣虛而痰瘀阻滯為中風恢復期及后遺癥期的主要病機。清代醫(yī)家王清任在《醫(yī)林改錯》中指出：“中風半身不遂、偏身麻木，是由于氣虛血瘀而成”。方師十分推崇王清任及其創(chuàng)立的補陽還五湯，并參補陽還五湯重用黃芪，常用至150 g，甚或更大劑量，對于氣虛者，若煎水代茶，療效亦佳。黃芪具有雙向調(diào)節(jié)血壓的作用，臨床用量小時為升血壓，重用黃芪則降血壓，故方師指出不必拘于血壓高低，辨證為氣虛者，大劑量用之，必獲良效。中風后遺癥期多見肢體痿廢不用，長此以往大肉削脫，屬中醫(yī)“痿證”范疇，脾主運化，脾主肌肉，黃芪入脾經(jīng)、補脾氣，運用大劑量黃芪配伍補脾益胃之白術，共湊益氣健脾之效，亦是“治痿獨取陽明”的體現(xiàn)。

3.2 久病入絡 方師認為中風雖然起病急驟，但發(fā)病之前，腦絡之病變卻由經(jīng)年累月，久病入絡而成，反映了中風“久病入絡、病邪深痼”的病機特點。方師非常推崇并繼承了清代著名醫(yī)家葉天士創(chuàng)立的“久病入絡”學說，對中風病后遺癥的治療每每伍以活血通絡藥，尤善用蟲類藥，如水蛭、全蝎、地龍、蜈蚣、烏梢蛇等。全蝎長于熄風平肝，解痙定痛；蜈蚣既能熄風定痙，搜風通絡，又能開瘀解毒，伴有頭痛者，方師喜用全蝎配伍蜈蚣，可使頭痛明顯減輕或消失，研末吞服效果更佳。地龍對中風偏癱療效較好，方師常用活血逐瘀之土鱉蟲與其配伍，一化痰，一活血，且皆能通利經(jīng)絡［21］，正合中風痰瘀交阻之證。在臨床實踐中方師每于平肝潛陽劑中加廣地龍，可使血壓明顯下降，頭脹頭痛、煩躁諸癥消除。僵蠶有化頑痰之功，對于長年痼疾，夾有痰瘀者甚效，方師用僵蠶配伍化痰通絡之地龍，對風痰阻絡之口眼歪斜、肢體麻木、頭痛亦效。伴有肢體痿軟、抽搐痙攣等癥者，配伍應用烏梢蛇，內(nèi)走臟腑，外徹皮膚，透骨搜風，入血散風，截驚定搐，每獲良效。方師指出蟲類藥雖可起沉疴，效果明顯，但蟲類藥均屬破氣耗血傷陰之品，不可過量久服，應以小劑量為主，并喜用地黃、當歸、雞血藤等滋陰養(yǎng)血活血之品伍之以制偏勝。同時方師倡導蟲類藥物研粉、生用為佳，不宜久煎，在使用時要注意有無過敏反應。

3.3 久病成痹 方師認為中風病后遺癥期正氣虧虛，衛(wèi)外不固，脈絡空虛，風寒濕熱之邪易侵入機體，痹阻關節(jié)肌肉筋絡，導致氣血閉阻不通，筋脈關節(jié)失于濡養(yǎng)而發(fā)為痹癥。方師從關節(jié)疼痛、腫脹、拘攣僵直三大主癥入手，辨證施治，巧用蟲藥與他藥相伍治療痹癥，亦是其匠心的體現(xiàn)。疼痛是中風病后遺癥期痹癥的主要癥狀之一，方師依據(jù)風痛、寒痛、濕痛、熱痛、瘀痛的不同，辨證施治，在益氣活血的基礎上靈活選擇應用獨活、海風藤、蘄蛇、威靈仙、鉆地楓、青風藤、川烏、草烏、附子、地龍、乳香、沒藥等，收效頗佳。拘攣僵直乃痹癥晚期之征象，方師稱之為“頑痹”，治療上強調(diào)著重整體施治，細辨其陰陽、氣血、虛實、寒熱之偏頗，而施以相應之方藥。其中尤以蘄蛇透骨搜風之力最強，乃“截風要藥”，不僅“通關透節(jié)，泄?jié)耢铒L”，而且“內(nèi)走臟腑，外徹皮膚，無處不到也”，對肢體關節(jié)疼痛、拘急、攣縮等癥均有佳效。

3.4 防止再中 中風的復發(fā)率極高，1年復發(fā)率為30%，5年內(nèi)復發(fā)率則高達41%，故方師十分重視中風病的二級預防，并提出要明辨病機，分而治之。中風病遷延時日，久病及腎，多表現(xiàn)為腎陰虧虛，水不涵木，易致風氣內(nèi)動，氣血逆亂，再發(fā)中風；痰濁為元氣虧虛導致的中間病理產(chǎn)物，一旦生成，又成為新的病理因素，痰濁郁而化熱生風，風火相煽，再發(fā)中風。因此方師認為陰虛與痰濁為再中的危險因素，在遣藥組方時謹察病機，伍以枸杞、黃精、烏梅等育陰潛陽之品或薏苡仁、淮山藥、茯苓、白術等健脾祛濕化痰之品。方師常用烏梅酸斂真陰，頗能提高療效。《本草經(jīng)疏》：“烏梅味酸，能斂浮熱，能吸氣歸元……其主肢體痛，偏枯不仁者，蓋因濕氣浸于經(jīng)絡，則筋脈弛縱，或疼痛不仁；肝主筋，酸入肝而養(yǎng)筋，肝得所養(yǎng)，則骨正筋柔，機關通利而前證除矣”。方師指出肝病宜斂不宜散，宜補不宜伐，烏梅斂肝之效用于中風病，以酸斂真陰而防其陰虛風動，屢獲良效。對于高血壓的老年患者來說，便秘是誘發(fā)中風的危險“殺手”之一，方師常重用生白術，輕則30～60 g，重則用至90 g以上，不但能通便，還能健脾化濕，實為治本之圖。

4 結語

中風是動態(tài)演變的過程，中風病的發(fā)病前、發(fā)病后的急性期、恢復期以及后遺癥期各個階段有著不同的病機特征，方師依據(jù)不同階段的主要病機特征，序貫防治中風病，在臨床工作中取得了較好的療效，其學術思想值得借鑒！中醫(yī)藥是中華民族的瑰寶，繼承創(chuàng)新才能在中風病的治療方面更好地發(fā)揮其優(yōu)勢。

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（2014－08－27收稿 責任編輯：王明）

Professor Fang Bangjiang's Academ ic Thoughts of Sequential Prevention and Treatment of Stroke

Ling Li1，2，Shen Junyi2，Geng Yun2，Lu Chanchan2，Wang Bei2，Ma Zhihui2，Chen Miao3，F(xiàn)ang Bangjiang2
（1 Shanghai Hospital of TCM，Shanghai200071，China；2 Longhua Hospital Affiliated to Shanghai University of TCM，Shanghai 200032，China；3 Xin Hua Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong University of Medicine，Shanghai200092，China）

This article is to introduce professor Fang Bangjiang's academic thoughts of sequential prevention and treatmentof stroke，according to understanding of etiology and pathogenesis and the law governing prescription of stroke，in order to provide a new way for the treatment of stroke.He puts forward prevention before onset to keep the balance of yin and yang，with focus on the control of risk factors of hypertension and diabetesmellitus；prevention from deterioration，in acute stage we can apply themethod of Fuyuanxingnao to save the crisis；and equal emphasis on prevention and treatment，in recovery stage and sequel stage attention shall be paid to treatment of“Long illness will be deficiency”，“collaterals invaded by prolonged illness”and“Long illness is to be Bi Zheng”and to prevent the recurrence of stroke at the same time.

＠Fang Bangjiang；Stroke；Academic thoughts

R255.2；R249.2/.7

B

10.3969/j.issn.1673－7202.2014.11.029

國家自然科學基金項目（編號：81273725）；上海市教委重點創(chuàng)新資助項目（編號：13ZZ097）

凌麗（1981—），女，住院醫(yī)師，博士研究生在讀，主要研究方向：中醫(yī)藥治療急性腦血管病

方邦江（1965—），上海中醫(yī)藥大學教授，主任醫(yī)師，博士生導師，博士后合作導師，主要從事內(nèi)分泌與代謝性疾病、心腦血管疾病的研究工作，E－mail：fangbji＠163.com